ECLI:NL:TGZRZWO:2014:74 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 196/2013
ECLI: | ECLI:NL:TGZRZWO:2014:74 |
---|---|
Datum uitspraak: | 06-06-2014 |
Datum publicatie: | 06-06-2014 |
Zaaknummer(s): | 196/2013 |
Onderwerp: | Geen of onvoldoende zorg |
Beslissingen: | Gegrond, waarschuwing |
Inhoudsindicatie: | Tandarts trekt vrijdagavond een kies bij klaagster. ’s Nachts meldt zij bij de huisartsenpost (HAP) en daarna bij de alarmcentrale van de tandartsen pijnklachten. Zaterdagochtend neemt de tandarts contact op met klaagster en zorgt via de HAP voor antibioticum. Vervolgens is klaagster opgenomen in het AMC en driemaal geopereerd aan een logeabces. Het college verwijt de tandarts dat hij klaagster op zaterdagochtend niet op consult heeft laten komen. Waarschuwing. |
REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE
Beslissing d.d. 6 juni 2014 naar aanleiding van de op 14 juni 2013 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam ingekomen en naar het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle doorgezonden klacht van
A, wonende te B,
k l a a g s t e r
-tegen-
C, tandarts, werkzaam te D,
bijgestaan door mw. mr. A.V. Rijneke, verbonden aan Stichting VvAA te Utrecht,
v e r w e e r d e r
1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE
Het college heeft kennisgenomen van:
- het klaagschrift met de bijlagen;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de repliek met de bijlage;
- de brief van gemachtigde van verweerder van 17 oktober 2013;
- de dupliek met de bijlagen;
- de stukken van verweerder gedateerd 13 december 2013;
- een schrijven van Tandartsenpraktijk H gedateerd 13 januari 2014;
- de nadere stukken van verweerder gedateerd 23 april 2014.
Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.
De zaak is behandeld ter openbare zitting van 25 april 2014. Klaagster en verweerder zijn in persoon verschenen, verweerder bijgestaan door zijn gemachtigde. Op initiatief van klaagster is haar echtgenoot, E, als getuige gehoord.
2. DE FEITEN
Op grond van de stukken waaronder een gedeelte van het tandheelkundig dossier en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.
Klaagster heeft op 20 mei 2011 – op afspraak via de alarmcentrale G4S – in de avonduren een behandeling ondergaan bij verweerder als waarnemend tandarts in de weekenddienst. Verweerder heeft daarbij kies 47 getrokken. Verweerder heeft, hoewel door klaagster verzocht, geen antibioticum voorgeschreven.
Na de behandeling heeft (de echtgenoot van) klaagster contact opgenomen met de huisartsenpost in de nachtelijke uren (21 mei 2011 om 03.41 uur). Klaagster had slikklachten doordat een zwelling was ontstaan. De huisartsenpost adviseerde te starten met koelen en de volgende dag contact op te nemen met de dienstdoende tandarts voor het eventueel uitschrijven van antibioticum.
Nog in de nachtelijke uren heeft (de echtgenoot van) klaagster contact opgenomen met de alarmcentrale van de tandartsen (21 mei 2011 om 05.44 uur). Het rapport (meldbon 8427) van de alarmcentrale vermeldt als onderwerp: “NA 09.00 DOORGEVEN”; en verder:
“Klacht: Mw is gisteren bij ta geweest voor problemen kies (ontsteking) kies is getrokken zwelling is niet weg mw heeft lichte verhoging pijnstillers werken afdoende. Ta heeft doorgegeven bij aanhoudende klachten de huisartsenpost te bellen voor antibiotica maar huisartsenpost die weigeren vertellen dat er maar een ijsblokje op gelegd moet worden. Wenst graag overleg met de dd TA!!!!”
Dit rapport is ’s morgens (21 mei 2011 om 09.24 uur) telefonisch doorgegeven aan verweerder.
Verweerder heeft op 21 mei 2011 (om 09.35 uur; na telefonisch contact met de huisartsenpost) de echtgenoot van klaagster telefonisch gesproken en gefaciliteerd dat antibioticum aan klaagster werd voorgeschreven (Amoxicilline capsule 500mg, driemaal daags, 20 capsules). Daarna heeft verweerder geen bemoeienis meer gehad met klaagster.
De echtgenoot van klaagster heeft na toename van de zwelling (21 mei 2011 om 18.13 uur) wederom contact opgenomen met de huisartsenpost. De huisartsenpost heeft uitleg gegeven dat de antibioticum nog niet voldoende werkte en geadviseerd om overleg te hebben met de dienstdoende tandarts.
In de avonduren (21 mei om 22.00 uur) heeft klaagster de huisartsenpost bezocht. Zij werd in verband met een kaakontsteking verwezen naar de kaakchirurg van het F van G.
Klaagster werd op 21 mei 2011 opgenomen in het G en op 22, 24 en 25 mei 2011 aldaar geopereerd aan een logeabces. De bacteriële ontsteking was levensbedreigend. Klaagster was van 22 mei tot en met 16 juni 2011 opgenomen op de afdeling intensive care en de verpleegafdeling.
Aansluitend onderging klaagster nog fysiotherapeutische behandelingen in verband met bewegingsmoeilijkheden van de kaak.
3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT
Klaagster verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- dat hij onvoldoende nazorg heeft betracht bij de behandeling van klaagster. Haar klacht behelst ten eerste dat verweerder verkeerde instructies heeft gegeven na de behandeling en geen preventieve antibiotica heeft voorgeschreven aan klaagster. Ten tweede omvat de klacht dat verweerder zich tijdens het telefoongesprek van 21 mei 2011 om 9.35 uur te passief heeft opgesteld; hij had klaagster moeten onderzoeken.
4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER
Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat hem geen tuchtrechtelijk verwijt treft. Voor zover nodig zal het college bij de overwegingen nader ingaan op het verweer.
5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE
5.1
Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.
5.2
Het college acht verweerders dossier van de behandeling van klaagster uiterst summier. Verweerder heeft slechts de print van een digitaal opgeslagen röntgenopname en twee meldbonnen van de alarmcentrale overgelegd.
Volgens de NMT-praktijkrichtlijn ‘Opvang tandheelkundige spoedgevallen buiten de praktijkuren’ (§ 3.8) brengt de dienstdoende tandarts (verweerder) schriftelijk verslag uit aan de (vaste) behandelaar van de patiënt. Bij dit verslag worden, indien van toepassing, röntgenopnamen gevoegd. Eventueel kan het verslag van de behandeling worden meegegeven aan de patiënt. De behandelaar is verantwoordelijk voor een correcte overdacht van de gegevens van de patiënt. De richtlijn adviseert voorts omtrent de inhoud van deze verslaglegging.
Verweerder heeft uiteengezet op welke wijze hij gebruikelijk verslag deed van de behandeling van patiënten tijdens de weekenddienst. Bij binnenkomst werd hen verzocht om een anamneseformulier in te vullen. Op de achterzijde van dat formulier maakte hij zijn aantekeningen. Hij schreef op een receptenbriefje een kort en zakelijk verslag van de behandeling, dat werd meegegeven aan de patiënt voor de eigen tandarts. Hij maakte verder gebruik van handgeschreven nota’s. Aan het eind van de weekenddienst had hij dan een mapje waar de gegevens van de patiënten van dat weekend in zaten. Het mapje met de gegevens van klaagster is er niet meer. De röntgenfoto staat nog wel in zijn computer.
Klaagster ontkent een formulier te hebben ingevuld en herkent slechts dat zij een nota heeft meegekregen. De getuige bevestigt deze verklaring van klaagster. De eigen tandarts van klaagster heeft schriftelijk laten weten geen verslag te hebben ontvangen van de behandeling op 20 mei 2011 door de dienstdoende tandarts.
De wijze van verslaglegging door verweerder maakt geen onderdeel uit van de klacht. Het college brengt toch in herinnering dat verweerder als tandarts verantwoordelijk is voor de continuïteit van de zorg. De beschreven wijze van verslaglegging van de behandeling tijdens weekenddiensten siert verweerder niet. Zoals is gebleken bestaat gerede kans dat gegevens verloren gaan, waardoor de continuïteit van de zorg in gevaar kan komen. In dit geval wordt het college bovendien belemmerd in de vaststelling van de feiten die ten grondslag liggen aan de klacht van klaagster.
Het college stelt het evenwel op prijs dat verweerder ter zitting blijk geeft lering te hebben getrokken uit de klacht. Hij draagt er thans zorg voor dat de verslagen van de behandeling tijdens weekenddiensten correct worden bewaard en ter kennis komen van de vaste behandelaars van patiënten.
5.3
Het college constateert dat partijen het erover eens zijn dat de behandeling, het trekken van kies 47, probleemloos verliep. Klaagsters wang was slechts licht gezwollen. Zij klaagt niet over de behandeling. Zij heeft na de extractie gevraagd om antibioticum. Partijen zijn het erover eens dat verweerder heeft uitgelegd dat antibioticum niet nodig was, omdat – aldus verweerder – de oorzaak van de ontsteking en de pijn was weggenomen door de extractie.
Partijen blijven evenwel van mening verschillen welke instructies verweerder na het trekken van kies 47 aan klaagster heeft gegeven. Verweerder stelt dat hij klaagster heeft verteld dat hij het hele weekend dienst had en bereikbaar was; na het weekend kon zij zich eventueel melden bij haar eigen tandarts of bij haar huisarts. Dat laatste heeft verweerder gezegd omdat de alarmcentrale hem had gemeld dat de huisarts een wortelontsteking had geconstateerd. Klaagster en de getuige blijven erbij dat verweerder heeft aangegeven dat, als klaagster meer koorts kreeg of meer pijn, zij de huisartsenpost konden bellen. Als vermeld in overweging 2. is dat laatste geschied en is klaagster eerst na advies van de huisartsenpost via de alarmcentrale van de tandartsen weer in contact gekomen met verweerder.
5.4
Naar het oordeel van het college heeft verweerder lege artis en dus juist gehandeld door niet direct na de behandeling antibioticum voor te schrijven. De op de röntgenopname zichtbare caviteit, de geringe zwelling van klaagsters wang tijdens de behandeling en de probleemloze extractie van kies 47 gaven verweerder geen indicatie voor het toepassen van antibioticum.
Welke instructies verweerder exact aan klaagster heeft verstrekt, is niet met zekerheid vast te stellen. De versies van het besprokene wijken te veel van elkaar af. Het is niet zo dat het woord van klaagster minder gewicht in de schaal legt dan dat van verweerder, maar het college kan verweerder alleen dan een tuchtrechtelijk verwijt maken, als de feiten voldoende helder zijn. Verweerder mag het zich aantrekken dat de volgens hem gegeven instructies – waarvan dus niet vast staat dat hij die heeft gegeven – kennelijk niet zijn geland bij klaagster en haar echtgenoot. Schriftelijke instructies waren mogelijk beter geweest, maar als vermeld in 5.1 is dat niet de maatstaf waaraan het handelen van verweerder moet worden getoetst.
Dit betekent dat het eerste klachtonderdeel geen doel treft.
5.5
Verweerder heeft uiteengezet wat de afspraken van dienstdoende tandartsen met de alarmcentrale van de tandartsen inhouden. Een weekenddienst betekent dat de tandarts het hele weekend bereikbaar moet zijn. Tijdens de nachtelijke uren wordt de tandarts door de alarmcentrale gebeld, als sprake is van bijvoorbeeld een nabloeding, een trauma of pijnklachten na een complexe extractie. Als er geen sprake is van spoedeisend tandheelkundig handelen dat geen uitstel duldt, wordt een melding niet ’s nachts maar pas na 9.00 uur doorgebeld aan de tandarts. Het college kan deze afspraken op zich billijken, maar mist de schriftelijke vastlegging daarvan door de betrokken groep van tandartsen; althans verweerder heeft die niet kunnen overleggen.
Het college acht – gegeven de verwoording van de klacht in de meldbon 8427 – het doorgeven van de melding aan verweerder na 9.00 uur in overeenstemming met de beschreven afspraken.
5.6
Het college wijst erop dat de al genoemde richtlijn (§ 3.6.2) organisatorische en procedurele voorwaarden stelt waaraan het inschakelen van een callcenter (alarmcentrale) moet voldoen. Er moet – onder meer – een protocol zijn voor de opvang van de telefonische bereikbaarheid door een triagemedewerker. Die medewerker moet voorts voldoende aantoonbaar opgeleid zijn om de triage van klachten te kunnen uitvoeren.
Tijdens het vooronderzoek heeft verweerder niet kunnen voldoen aan het verzoek van het college om enig protocol met betrekking tot de triage over te leggen.
Verweerder heeft ter zitting verklaard dat hij – naar aanleiding van de klacht – navraag heeft gedaan naar de bemensing van de alarmcentrale bij de coördinator van de weekenddiensten. Deze heeft hem meegedeeld dat de medewerkers gedurende een half jaar een interne opleiding krijgen voordat zij zelfstandig mogen werken. Deze interne opleiding behelst niet alleen de tandheelkundige triage. Verweerder heeft het voornemen uitgesproken kritisch te gaan bevragen hoe de opleiding van de medewerkers van de alarmcentrale is vormgegeven.
De beantwoording door verweerder van de vragen van het college over de protocollering van de triage doet in ieder geval vermoeden dat de kennis daarover van de betrokken beroepsgroep tekortschiet. Het college brengt in herinnering dat – zoals ook in de richtlijn is vermeld – de dienstdoende tandarts verantwoordelijk blijft voor de beoordeling van klachten ook indien iemand anders de telefoon opneemt.
5.7
Het college komt nu toe aan het telefoongesprek op 21 mei 2011 om 9.35 uur van verweerder met de echtgenoot van klaagster. Ter zitting heeft verweerder verklaard dat hij werd geïnformeerd dat klaagster slikklachten had, een pijnlijke, rode, harde wang en een zwelling. Hij heeft toen een recept voor antibioticum toegezegd. Verweerder zag geen reden om klaagster op dat moment weer te zien. Er was zijns inziens sprake van klachten binnen 12 uren na een probleemloos verlopen extractie. De klachten van klaagster heeft hij ingeschat als gebruikelijke nabezwaren bij een extractie.
Het college kan verweerder hierin niet volgen. Dat verweerder heeft doorgevraagd naar de aard en ernst van de klachten van klaagster blijkt niet uit zijn verklaring ter zitting en evenmin uit de verklaring van de getuige. Verweerder heeft klaagster antibioticum doen voorschrijven zonder haar te zien, nadat hij eerder had geweigerd aan haar verzoek om antibioticum tegemoet te komen. Dit had al aanleiding kunnen zijn om klaagster op consult te laten komen. Daarbij komt dat verweerder was geïnformeerd door de alarmcentrale dat klaagster ’s nachts eerst de huisartsenpost om advies heeft gevraagd, hoewel dat – volgens verweerder – niet overeenstemde met zijn instructies. Reden voor verweerder om zich af te vragen waarom klaagster zo dringend contact zocht met een arts. Daarenboven was – en is – verweerder niet op de hoogte van de kwaliteit van de triage door de alarmcentrale. In wezen heeft verweerder door aan te voeren dat de echtgenoot van klaagster niet om een consult heeft gevraagd zijn verantwoordelijkheid voor de beslissing of een consult noodzakelijk was niet genomen. Onder die omstandigheden is verweerder op 21 mei 2011 om 9.35 uur te passief geweest.
Naar het oordeel van het college had verweerder moeten doorvragen en had hij klaagster voor onderzoek op consult moeten laten komen. Door dit na te laten heeft verweerder de in 5.1 beschreven tuchtnorm geschonden.
Het tweede klachtonderdeel is dus gegrond.
5.8
Aangezien de klacht gedeeltelijk gegrond is, legt het college verweerder een maatregel op. Verweerder heeft een beroepsfout gemaakt, bestaande uit het nalaten voldoende nazorg te betrachten als beschreven in 5.7.
Hoewel deze fout verwijtbaar is, is geen sprake van een zodanig laakbaar nalaten dat een zwaardere maatregel dan een waarschuwing geboden is. Het college weegt mee dat verweerder niet eerder in aanraking is geweest met de tuchtrechter en lering heeft getrokken uit de klacht.
Het college wijst er met nadruk op dat geen uitspraak kan worden gedaan over de vraag of het nalaten van verweerder om klaagster die zaterdag voor consult te zien van invloed is geweest op het ongunstige verloop van de extractie van kies 47.
6. DE BESLISSING
Het college waarschuwt verweerder.
Aldus gedaan in raadkamer door mr. W.J.B. Cornelissen, voorzitter, mr. M. Willemse, lid-jurist, J. Dam, R. Rowel en J.R. Eikelenboom, leden-tandartsen, in tegenwoordigheid van mr. J.W. Sijnstra-Meijer, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 6 juni 2014 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.
voorzitter
secretaris
Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:
a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;
b. degene over wie is geklaagd;
c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.
Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.