ECLI:NL:TGZRZWO:2014:57 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 252/2012

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2014:57
Datum uitspraak:	09-05-2014
Datum publicatie:	09-05-2014
Zaaknummer(s):	252/2012
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een verpleegkundige. De klacht betreft de behandeling van de zoon van klaagster, hierna te noemen: patiënt. Patiënt was als gast met een IBS opgenomen in de instelling omdat in de instelling waar hij aanvankelijk opgenomen zou worden op dat moment geen plaats was. Patiënt is bij opname eerst gesepareerd om de dag erna te worden overgeplaatst naar een gesloten afdeling. Patiënt zou de volgende dag worden overgeplaatst naar de andere instelling. Die avond heeft patiënt brand gesticht op zijn kamer. Hij is met ernstige brandwonden overgeplaatst naar het ziekenhuis en later aan zijn verwondingen overleden. Klaagster verwijt verweerder, samengevat, dat hij persoonlijk is tekortgeschoten in de (kwaliteit van) zorg die van hem mocht worden verwacht. Het college acht de klacht gegrond, in zoverre dat verweerder als eerst verantwoordelijke voor patiënt, de dienstdoend arts of psychiater had moeten waarschuwen toen hem bekend werd dat patiënt zeer angstig was en naar klaagster uitlatingen had gedaan die wezen op suïcidegevaar. Het college waarschuwt verweerder.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing 9 mei 2014 naar aanleiding van de op 2 november 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A, wonende te B,

bijgestaan door mr. P. van der Nat, advocaat te Amsterdam,

k l a a g s t e r

-tegen-

C, verpleegkundige, werkzaam te D,

bijgestaan door mr. S. Slabbers, verbonden aan DAS rechtsbijstand te Amsterdam,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de repliek;

- de dupliek;

- het medisch dossier van de ziekenhuisopname van patiënt.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is gelijktijdig met vier andere klachtzaken behandeld ter openbare zitting van

21 maart 2012 alwaar partijen in persoon zijn verschenen, bijgestaan door hun gemachtigden. In die andere zaken heeft het college onder de nummers 097/2012, 256/2012, 099/2013, 255/2012 op dezelfde dag een beslissing gegeven.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

De klacht betreft de zoon van klaagster, E, geboren in 1970 en overleden op 8 april 2009, hierna te noemen: patiënt.

Klaagster kreeg op zaterdagavond 4 april 2009 signalen dat patiënt in toenemende mate paranoïde, dreigend en achterdochtig gedrag vertoonde. Patiënt was bang vermoord te zullen worden en dreigde vanuit die angst derden iets aan te doen. Klaagster heeft diezelfde avond contact opgenomen met de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) F te G. Besloten werd om de situatie aan te zien en tot de volgende ochtend te wachten. Op zondag 5 april 2009 was de situatie van patiënt onveranderd en heeft klaagster opnieuw contact opgenomen met GGZ F. Patiënt werd gezien door een GGZ-arts (een arts in opleiding tot psychiater) die constateerde dat gedwongen opname noodzakelijk was. Deze schreef hiertoe een geneeskundige verklaring uit. Deze houdt onder meer in:

“Betrokkene is momenteel niet bekend in de psychiatrie. In verleden wel contact GGZ na suïcidepoging. Moeder en enkele vrienden geven aan dat het de laatste maanden steeds slechter met betrokkene gaat. De laatste 10 dagen duidelijk vreemd gedrag, achterdochtig. Mogelijk sluimert dit al enkele jaren, maar komt dit nu nadrukkelijk naar voren. Gisteren en vandaag bezocht door 2 vrienden die zich zorgen maakten. Zij vertellen dat hij achterdochtig is en complottheorieen heeft waarbij hij het idee heeft in een politiek netwerk verstrikt te zitten. Denkt dat een politicus hem wil vermoorden en dat hij hier mogelijk onderuit kan komen door een auto vol benzine te laten ontploffen, waarbij half Nederland zou worden vernietigd en alle problemen zijn opgelost.”

De GGZ-arts vermeldde in deze verklaring dat patiënt een gevaar vormde voor anderen en zichzelf (in de zin van teloorgang en verwaarlozing), maar niet dat er sprake was dat betrokkene zichzelf van het leven zou beroven of ernstig letsel zou toebrengen. Op basis hiervan is een last tot inbewaringstelling (IBS) afgegeven. Bij het ophalen van patiënt uit huis heeft de politie geassisteerd en is patiënt bij een schermutseling geslagen dan wel gevallen op zijn linkerknie.

Omdat er bij GGZ F geen plaats was is contact gezocht met GGZ H, in eerste instantie met de arts niet in opleiding I, die dienst had. Hij maakte hiervan handgeschreven aantekeningen die overeenstemmen met de geneeskundige verklaring. I werkte op dat moment ruim twee jaar in de psychiatrie. Na ruggespraak met de dienstdoende psychiater J over de vraag of een gastplaatsing kon plaatsvinden (het was druk en twee van de drie separeerruimtes waren bezet) is patiënt uiteindelijk geaccepteerd. Patiënt is om ongeveer 23.00 uur in een kliniek van GGZ H opgenomen.

Daar de geneeskundige verklaring niet was uitgeschreven door een psychiater, heeft psychiater J rond 23.00 uur in aanwezigheid van I patiënt bij opname herbeoordeeld en een intakegesprek gehouden. Bij de herbeoordeling heeft J op het herbeoordelingsformulier de volgende conclusies genoteerd:

“Conclusie ten aanzien van de geestelijke gezondheid:

Paranoide wanen ikv waanstoornis dd psychotische stoornis, bij man bekend met fors cannabisgebruik.

Conclusie ten aanzien van het geconstateerde beeld en gevaar:

Patiënt is vanuit zijn paranoïde waan en de angst vermoord te zullen worden dreigend geweest jegens moeder & buurman (zie geneesk verklaring) en jegens crisisdienstmedewerkers. Tevens is er verminderde zelfzorg.

Conclusie ten aanzien van afwending van het gevaar zonder dwangopname:

Patiënt weigert behandeling (medicatie) en opname. Er is geen ziektebesef of inzicht. Gevaar dat patiënt een ander iets zou kunnen aandoen. Vanuit de angst vermoord te worden kan alleen middels een opname worden afgewend.”

I heeft het volgende genoteerd:

“Psychiatrisch onderzoek:

Onverzorgd uiterlijk, ongewassen bruin getinte spijkerbroek met groot gat bij de knie. Vriendelijk in contact, normaal oogcontact, helder bewustzijn, aandacht goed te trekken en te houden, oriëntatie in tijd, plaats en persoon ongestoord, korte en lange termijn geheugen intact, oordeels en kritiekstoornissen aanwezig, geen ziekte-inzicht, de vorm van het denken heeft een normaal tempo, is coherent, inhoudelijk een waan dat hij strikt geheime informatie heeft die hij niet kan vertellen omdat het je leven kan kosten. Hij meent dat er daarom een complot tegen hem is, aanvankelijk geeft hij aan dat de opname in de separeer erbij hoort. Geen hallucinaties. Normale stemming, modulerend affect, niet suïcidaal.”

Besloten werd om patiënt in de separeer op te nemen. Patiënt kreeg medicatie aangeboden, zyprexa en lorazepam, maar wilde deze niet innemen. Omdat er geen sprake was van acuut gevaar werd geen reden gezien om dwangmedicatie toe te dienen. Patiënt had bij opname last van zijn linkerknie en liep mank.

Klaagster was niet bij de opname aanwezig. Aansluitend op de opname heeft een verpleegkundige telefonisch contact opgenomen met klaagster.

Destijds kon ’s nachts geen EPD worden aangemaakt. I heeft zijn aantekeningen per e-mail verzonden aan psychiater L, de verpleging en het secretariaat.

De volgende ochtend, op maandag 6 april 2009, heeft mondeling overdracht plaatsgevonden van J en I naar L. Vervolgens heeft L patiënt om ongeveer 10.00 uur gezien. Zij besloot, na een gesprek met patiënt in aanwezigheid van I en een paar verpleegkundigen, dat er geen reden was om patiënt nog langer te separeren. In haar rapportage noteerde zij het volgende:

“pt gesproken in separeer. Er is duidelijk sprake van een paranoid psychotisch toestandsbeeld. Hij is echter wel rustig en bereid tot samenwerking. Afgesproken dat pt naar afdeling kan.”

I noteerde in zijn rapportage (verspreid over de dag) onder meer het volgende:

“Anamnese

Bijna identiek aan zijn verhaal gisteravond. Hij heeft informatie die hij niet kan vertellen want als je dat weet kan het je einde betekenen. Hij begrijpt niet dat ze denken dat hij zijn moeder van het dak zou gooien. Het dak bij zijn moeder moet geverfd worden en hij deed dat liever (nog) niet omdat het zo glad is. Daarop zij zijn moeder ‘dan doe ik het zelf wel’. Meer kan hij niet bedenken.

Psychiatrisch onderzoek:

Vriendelijk in contact, normaal oogcontact, helder bewustzijn, aandacht goed te trekken en te houden, orientatie in tijd, plaats en persoon ongestoord, korte en lange termijn geheugen intact, oordeels en kritiekstoornissen aanwezig, geen ziekte-inzicht, de vorm van het denken heeft een normaal tempo, is coherent, inhoudelijk een paranoïde waan. Geen hallucinaties. Normale stemming, modulerend affect.”

(…)

Medicatie:

Hij wil geen medicatie en hoeft er (dus) volgens hem geen gesprek over te hebben. Verteld dat ik wel wat op zijn lijst zet en dat ze dat aanbieden.

Beleid:

Inmiddels vernomen dat hij morgen naar F terug kan

Risperdal 2 mg tabl 1dd1

Oxazepam 10 mg tabl zonodig 3dd1.”

I heeft de recepten voor de medicatie van patiënt aangemaakt. Hij schreef op het recept van de Risperdal de toedieningstijd van 22.00 uur.

In de dagrapportage van 6 april 2009 noteerde de verpleging om 14.55 uur het volgende:

“ Dhr werd gister om 2300 gebracht. Sliep in de separeer. In de ochtend om 9.30 had dhr. een gesprek met arts en psychiater. Bagetaliseerde de situatie en liet niet het achterste van zijn tong zien. Was wel heel vriendelijk in contact. Liep moeilijk. Had een pijnlijke knie door toedoen van de politie toen hij gister uit zijn huis is gehaald. Is naar zijn kamer gegaan en is gaan douchen. Heeft brood gegeten in de huiskamer. Later naar zijn kamer gegaan en op bed gelegen vanwege zijn knie. Om 14.30 kwam zijn moeder. Met moeder gepraat. Zij maakt zich ernstige zorgen om de teloorgang van haar zoon. Dhr. gaat morgen om 9.30 naar kkp aan de M (F).”

Verweerder had, samen met N en een andere verpleegkundige, de avonddienst die om 15.00 uur begon. Verweerder had eerstverantwoordelijke dienst (EVD) en was tevens eerstverantwoordelijke voor patiënt. Zijn collega-verpleegkundige N heeft met de moeder en een zus van patiënt gesproken. Moeder en zus hadden uit voorzorg de broekriem van patiënt en een plastic tas meegenomen, hetgeen zij hebben verteld. Om ongeveer 17.45 uur zijn zij vertrokken. N heeft het besprokene aan verweerder doorgegeven. Volgens N (p-v politie 11-06-09, p 215) heeft verweerder haar gezegd dat om 18.30 uur de dienstdoende arts nog zou komen. Volgens klaagster heeft verweerder om 22.15 uur gezegd dat een psychiater langs was geweest. Verweerder noteerde om 21.49 uur het volgende in de avondrapportage: “Gehele avond op zijn kamer. Regelmatig even bezocht. Wil niet van zijn kamer afkomen, ook niets eten of drinken. Is wel rustig in het contact, lijkt zijn beter voor te doen dan hij is. Bezoek gehad. Vindt dat er weinig met hem aan de hand is. Zit wel in een scheurhemd op zijn stoel in de kamer. Heeft bezoek gehad van moeder en zus. Geeft aan zijn zus hele vreemde ideeen aan en denk dat hij morgen vermoord zal worden. Wil zichzelf daarom liever suicideren. Laat naar de vpk niets hiervan blijken. Zou zichzelf eventueel kunnen verzetten bij overplaatsing.”

De moeder van patiënt heeft, zoals eerder op de avond afgesproken, om ongeveer 22.15 uur gebeld met de afdeling en er bij verweerder op aangedrongen dat patiënt zijn medicatie zou krijgen. Verweerder heeft rond 22.45 uur teruggebeld en laten weten dat patiënt zijn medicatie had genomen. De medicatielijst is niet meer beschikbaar. Dat was het laatste moment, zo rond 22.30 uur, waarop patiënt door een verpleegkundige is gezien voordat de hieronder te noemen brand werd opgemerkt. De nachtdienst begon om 23.00 uur, de overdracht vond om 22.45 uur plaats. N heeft eerst overgedragen omdat verweerder nog bezig was, die heeft daarna overgedragen buiten tegenwoordigheid van N.

Rond 23.45 uur die avond is brand ontdekt in de kamer van patiënt. De deur was geblokkeerd door meubilair, waardoor de komst van de brandweer moest worden afgewacht. Patiënt is met ernstige brandverwondingen aangetroffen en ten gevolge daarvan overleden op 8 april 2009.

Naar aanleiding van het overlijden van patiënt heeft een intern onderzoek plaatsgevonden bij de GGZ-instelling. Daarnaast heeft de Inspectie voor de Gezondheidzorg een onderzoek verricht en een rapport uitgebracht. Klaagster heeft aangifte gedaan bij het Openbaar Ministerie tegen GGZ H wegens dood door schuld. Een psychiater heeft in opdracht van het Openbaar Ministerie een rapport uitgebracht over het voorgevallene. Vervolgens is niet tot strafvervolging overgegaan. Het gerechtshof heeft een klacht van klaagster wegens niet-vervolging afgewezen.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder in het door haar opgestelde klaagschrift -zakelijk weergegeven- dat hij, als eerstverantwoordelijke verpleegkundige:

1. niet bij de overdracht van de patiënten van de vroege naar de late dienst aanwezig is geweest en de schriftelijke notities niet heeft gelezen;

2. niet zorgvuldig heeft gehandeld door te vertellen dat in de avond een psychiater bij patiënt was langs geweest terwijl dit niet het geval was;

3. medicatie aan patiënt heeft gegeven zonder eerst contact op te nemen met de verantwoordelijke arts of de verantwoordelijke psychiater;

4. zijn toezegging aan klaagster om een goede en duidelijke overdracht aan de nachtdienst te doen niet is nagekomen, en patiënt niet iedere vijf minuten heeft gecontroleerd;

5. geen medicatie heeft afgetekend omdat er geen medicatielijst of aftekenlijst aanwezig was waarop vermeld kon worden welke medicatie en in welke dosering aan patiënt is gegeven.

In de repliek heeft de advocaat van klaagster de klacht anders geformuleerd:

- verweerder heeft zich onvoldoende van zijn taken gekweten, zich niet of onvoldoende in de gezondheidstoestand van patiënt verdiept, hij is niet of onvoldoende actief betrokken geweest bij een juiste en verantwoorde overdracht, hij heeft niet bevorderd dat patiënt medicatie kreeg toegediend en hij heeft noch zelf, noch middels anderen (voldoende) toezicht gehouden op patiënt;

- verweerder heeft er niet voor gezorgd dat de hem bekende relevante informatie tot medische behandeling van patiënt heeft geleid.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat hij wel bij de overdracht aanwezig is geweest. Hij heeft klaagster niet meegedeeld dat een psychiater bij patiënt was langs geweest. Omdat de psychiater de medicatie had voorgeschreven was geen contact met de psychiater nodig om de medicatie aan te bieden aan patiënt. Hij is niet tekortgeschoten in de zorg die hij patiënt heeft gegeven.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

Voorts wijst het college erop dat de afloop van het gebeuren buitengewoon tragisch is maar dat de toetsing van het handelen van verweerder moet plaatsvinden in het licht van wat hem op dat moment bekend was en bekend kon zijn.

5.2

Het college ziet aanleiding de klachtonderdelen gezamenlijk te bespreken.

Verweerder had, als eerst verantwoordelijke verpleegkundige, op 6 april 2009 avonddienst. De centrale vraag is of verweerder in zijn hoedanigheid van eerst-verantwoordelijke verpleegkundige persoonlijk is tekortgeschoten in de (kwaliteit van) zorg die van hem mocht worden verwacht.

Verweerder heeft ter zitting verklaard dat hij het begin van zijn dienst druk was met de opname van een patiënt. Toen collega-verpleegkundige N zag dat verweerder druk was, is zij uit zichzelf een aantal keer bij patiënt naar binnen gelopen. Klaagster en haar dochter waren bij patiënt op bezoek en maakten zich grote zorgen over patiënt, die zij met N bespraken. Verweerder verklaarde dat N naar aanleiding van het gesprek met klaagster en haar dochter een ‘niet pluis’ gevoel had en dat zij dit meteen aan hem heeft doorgegeven. Patiënt zou namelijk tegen klaagster gezegd hebben dat hij zeer angstig was voor het voor de volgende dag afgesproken ambulancevervoer en dat hij bang was om vermoord te worden. Daar kwam bij dat de dochter van klaagster had aangegeven dat zij uit voorzorg een broekriem en een plastic tas met spullen had meegenomen, omdat patiënt had aangegeven dat hij suïcide wilde plegen en zij bang was dat hij zichzelf iets aan zou doen.

Verweerder stelde dat hij geen verandering van het beeld bemerkte bij patiënt en dat hij geen aanleiding had de ‘niet-pluis’ signalen door te geven aan een dienstdoend arts of psychiater. Enkel en alleen de ‘niet pluis’ signalen zouden, zo schatte hij in, geen wijziging van beleid betekenen omdat het beeld van patiënt onveranderd was. Verweerder voerde aan dat hij patiënt veelvuldig heeft bezocht en hem heeft gecontroleerd op signalen van suïcide, maar dat hij geen aanwijzing had voor suïcidegevaar.

5.3

Uit de stukken en hetgeen verweerder ter zitting naar voren heeft gebracht is het het college niet aannemelijk geworden dat verweerder niet bij de overdracht van de dagdienst naar de avonddienst aanwezig is geweest. Verweerder was op de hoogte van de bevindingen van de dagdienst over patiënt. Toen verweerder tijdens zijn dienst vernam dat patiënt zeer angstig was, en dat hij naar klaagster uitlatingen had gedaan die wezen op suïcidegevaar, had hij als eerstverantwoordelijke voor patiënt deze informatie moeten doorgeven aan een dienstdoend arts of psychiater. Dit klemt temeer daar verweerder ‘niet-pluis’ signalen kreeg van N die erop wezen dat patiënt té rustig was en dat haar eigen waarneming niet overeen kwam met hetgeen klaagster en haar dochter hadden verteld. Verweerder heeft de angst van patiënt onvoldoende onderzocht. Patiënt had aangegeven zeer angstig te zijn voor het ambulancevervoer. Verweerder heeft het college niet duidelijk kunnen maken wat hij met deze angst heeft gedaan.

Het verweer dat er geen reden was een arts te benaderen omdat -gezien het onveranderde beeld van patiënt- het beleid van patiënt niet gewijzigd zou worden, slaagt niet. Dat kan zo zijn, maar het was niet aan verweerder om het beleid voor patiënt te bepalen nu dit is voorbehouden aan een arts. Dit klemt te meer nu later in de avond een psychiater op de afdeling is gekomen. Naar het college heeft begrepen is deze psychiater voor een andere patiënt op de afdeling langs geweest. Verweerder heeft niet duidelijk gemaakt waarom hij de (nieuwe) informatie over de zoon van klaagster niet met deze psychiater heeft besproken. Dat hij dat niet heeft gedaan is tuchtrechtelijk verwijtbaar.

5.4

Het college heeft niet kunnen vaststellen dat verweerder onzorgvuldig heeft gehandeld bij het toedienen van de medicatie. Nu de psychiater de medicatie had voorgeschreven mocht verweerder deze, volgens voorschrift, verstrekken. Verweerder heeft ter zitting verklaard dat hij de voorgeschreven risperdal en oxazepam heeft toegediend en de medicatie heeft afgetekend op de medicatielijst. Hij heeft klaagster hierover telefonisch geïnformeerd. Het college ziet geen aanleiding hieraan te twijfelen. Dat de aftekenlijst van de medicatie niet meer aanwezig is, is ongelukkig maar verweerder niet tuchtrechtelijk aan te rekenen.

5.5

Met betrekking tot de overdracht naar de nachtdienst wordt als volgt overwogen.

Verweerder heeft ter zitting duidelijk gemaakt dat hij zonder de aanwezigheid van N heeft overgedragen aan de nachtdienst. Hoewel het beter was geweest dat de overdracht gezamenlijk had plaatsgevonden, acht het college dit niet tuchtrechtelijk verwijtbaar.

Niet is komen vast te staan dat verweerder een onzorgvuldige overdracht heeft gedaan.

5.6

Op grond van de overwegingen gegeven in de rubrieken 5.2 en 5.3 van deze beslissing is de conclusie van het college dat verweerder in strijd heeft gehandeld met de zorg die hij als verpleegkundige ten opzichte van patiënt behoorde te betrachten en is de klacht in die zin gegrond.

5.7

Op grond van het voorgaande kan geenszins de conclusie worden getrokken dat er een oorzakelijk verband bestaat tussen het handelen van verweerder en het overlijden van patiënt. Verweerder heeft op basis van zijn ervaring ingeschat dat de uitingen en gedragingen van patiënt geen reden vormden voor verandering van beleid. Of die inschatting juist of onjuist was valt nu niet meer na te gaan, maar die inschatting was niet aan hem om te maken. Ten aanzien van de maatregel die aan verweerder moet worden opgelegd is het college van oordeel dat, gelet op alle omstandigheden van het geval, de maatregel van waarschuwing passend is.

6. DE BESLISSING

Het college waarschuwt verweerder.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. A.L. Smit, voorzitter, E. van Egmond en

A.H. Slagter-de Vries, leden-verpleegkundigen, in tegenwoordigheid van mr. G.E. Bart, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 9 mei 2014 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.W. Sijnstra-Meijer, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.