ECLI:NL:TGZRZWO:2014:56 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 255/2012

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2014:56
Datum uitspraak:	09-05-2014
Datum publicatie:	09-05-2014
Zaaknummer(s):	255/2012
Onderwerp:	Onheuse bejegening
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een verpleegkundige. De klacht betreft de behandeling van de zoon van klaagster, hierna te noemen: patiënt. Patiënt was als gast met een IBS opgenomen in de instelling omdat in de instelling waar hij aanvankelijk opgenomen zou worden op dat moment geen plaats was. Patiënt is bij opname eerst gesepareerd om de dag erna te worden overgeplaatst naar een gesloten afdeling. Patiënt zou de volgende dag worden overgeplaatst naar de andere instelling. Die avond heeft patiënt brand gesticht op zijn kamer. Hij is met ernstige brandwonden overgeplaatst naar het ziekenhuis en later aan zijn verwondingen overleden. Klaagster verwijt verweerster, samengevat, dat zij persoonlijk is tekortgeschoten in de (kwaliteit van) zorg die van haar mocht worden verwacht. Het college is van oordeel dat verweerster niet in strijd heeft gehandeld met de zorg die zij als verpleegkundige ten opzichte van patiënt behoorde te betrachten. Verweerster had samen met haar collega, die eerst verantwoordelijk was voor patiënt, een gedeelde verantwoordelijkheid. Toen verweerster een 'niet pluis' gevoel kreeg over patiënt, heeft zij dit als zodanig doorgegeven aan haar collega. Het college acht dit een juiste gang van zaken. Het college wijst de klacht af.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing 9 mei 2014 naar aanleiding van de op 2 november 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A, wonende te B,

bijgestaan door mr. P. van der Nat, advocaat te Amsterdam,

k l a a g s t e r

-tegen-

C, verpleegkundige, werkzaam te D,

bijgestaan door mr. S. Slabbers, verbonden aan DAS rechtsbijstand te Amsterdam,

v e r w e e r s t e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de repliek;

- de dupliek;

- het medisch dossier van de ziekenhuisopname van patiënt.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is gelijktijdig met vier andere klachtzaken behandeld ter openbare zitting van

21 maart 2012 alwaar partijen in persoon zijn verschenen, bijgestaan door hun gemachtigden. In die andere zaken heeft het college onder de nummers 097/2012, 256/2012, 099/2013, 252/2012 op dezelfde dag een beslissing gegeven.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

De klacht betreft de zoon van klaagster, E, geboren in 1970 en overleden op 8 april 2009, hierna te noemen: patiënt.

Klaagster kreeg op zaterdagavond 4 april 2009 signalen dat patiënt in toenemende mate paranoïde, dreigend en achterdochtig gedrag vertoonde. Patiënt was bang vermoord te zullen worden en dreigde vanuit die angst derden iets aan te doen. Klaagster heeft diezelfde avond contact opgenomen met de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) F te G. Besloten werd om de situatie aan te zien en tot de volgende ochtend te wachten.

Op zondag 5 april 2009 was de situatie van patiënt onveranderd en heeft klaagster opnieuw contact opgenomen met GGZ F. Patiënt werd gezien door een GGZ-arts (een arts in opleiding tot psychiater) die constateerde dat gedwongen opname noodzakelijk was. Deze schreef hiertoe een geneeskundige verklaring uit. Deze houdt onder meer in:

“Betrokkene is momenteel niet bekend in de psychiatrie. In verleden wel contact GGZ na suïcidepoging. Moeder en enkele vrienden geven aan dat het de laatste maanden steeds slechter met betrokkene gaat. De laatste 10 dagen duidelijk vreemd gedrag, achterdochtig. Mogelijk sluimert dit al enkele jaren, maar komt dit nu nadrukkelijk naar voren. Gisteren en vandaag bezocht door 2 vrienden die zich zorgen maakten. Zij vertellen dat hij achterdochtig is en complottheorieen heeft waarbij hij het idee heeft in een politiek netwerk verstrikt te zitten. Denkt dat een politicus hem wil vermoorden en dat hij hier mogelijk onderuit kan komen door een auto vol benzine te laten ontploffen, waarbij half Nederland zou worden vernietigd en alle problemen zijn opgelost.”

De GGZ-arts vermeldde in deze verklaring dat patiënt een gevaar vormde voor anderen en zichzelf (in de zin van teloorgang en verwaarlozing), maar niet dat er sprake was dat betrokkene zichzelf van het leven zou beroven of ernstig letsel zou toebrengen. Op basis hiervan is een last tot inbewaringstelling (IBS) afgegeven. Bij het ophalen van patiënt uit huis heeft de politie geassisteerd en is patiënt bij een schermutseling geslagen dan wel gevallen op zijn linkerknie.

Omdat er bij GGZ F geen plaats was is contact gezocht met GGZ H, in eerste instantie met de arts niet in opleiding I, die dienst had. Hij maakte hiervan handgeschreven aantekeningen die overeenstemmen met de geneeskundige verklaring. I werkte op dat moment ruim twee jaar in de psychiatrie. Na ruggespraak met de dienstdoende psychiater J over de vraag of een gastplaatsing kon plaatsvinden (het was druk en twee van de drie separeerruimtes waren bezet) is patiënt uiteindelijk geaccepteerd. Patiënt is om ongeveer 23.00 uur in een kliniek van GGZ H opgenomen.

Daar de geneeskundige verklaring niet was uitgeschreven door een psychiater, heeft psychiater J rond 23.00 uur in aanwezigheid van I patiënt bij opname herbeoordeeld en een intakegesprek gehouden. Bij de herbeoordeling heeft J op het herbeoordelingsformulier de volgende conclusies genoteerd:

“Conclusie ten aanzien van de geestelijke gezondheid:

Paranoide wanen ikv waanstoornis dd psychotische stoornis, bij man bekend met fors cannabisgebruik.

Conclusie ten aanzien van het geconstateerde beeld en gevaar:

Patiënt is vanuit zijn paranoïde waan en de angst vermoord te zullen worden dreigend geweest jegens moeder & buurman (zie geneesk verklaring) en jegens crisisdienstmedewerkers. Tevens is er verminderde zelfzorg.

Conclusie ten aanzien van afwending van het gevaar zonder dwangopname:

Patiënt weigert behandeling (medicatie) en opname. Er is geen ziektebesef of inzicht. Gevaar dat patiënt een ander iets zou kunnen aandoen. Vanuit de angst vermoord te worden kan alleen middels een opname worden afgewend.”

I heeft het volgende genoteerd:

“Psychiatrisch onderzoek:

Onverzorgd uiterlijk, ongewassen bruin getinte spijkerbroek met groot gat bij de knie. Vriendelijk in contact, normaal oogcontact, helder bewustzijn, aandacht goed te trekken en te houden, oriëntatie in tijd, plaats en persoon ongestoord, korte en lange termijn geheugen intact, oordeels en kritiekstoornissen aanwezig, geen ziekte-inzicht, de vorm van het denken heeft een normaal tempo, is coherent, inhoudelijk een waan dat hij strikt geheime informatie heeft die hij niet kan vertellen omdat het je leven kan kosten. Hij meent dat er daarom een complot tegen hem is, aanvankelijk geeft hij aan dat de opname in de separeer erbij hoort. Geen hallucinaties. Normale stemming, modulerend affect, niet suïcidaal.”

Besloten werd om patiënt in de separeer op te nemen. Patiënt kreeg medicatie aangeboden, zyprexa en lorazepam, maar wilde deze niet innemen. Omdat er geen sprake was van acuut gevaar werd geen reden gezien om dwangmedicatie toe te dienen. Patiënt had bij opname last van zijn linkerknie en liep mank.

Klaagster was niet bij de opname aanwezig. Aansluitend op de opname heeft een verpleegkundige telefonisch contact opgenomen met klaagster.

Destijds kon ’s nachts geen EPD worden aangemaakt. I heeft zijn aantekeningen per e-mail verzonden aan psychiater L, de verpleging en het secretariaat.

De volgende ochtend, op maandag 6 april 2009, heeft mondeling overdracht plaatsgevonden van J en I naar L. Vervolgens heeft L patiënt om ongeveer 10.00 uur gezien. Zij besloot, na een gesprek met patiënt in aanwezigheid van I en een paar verpleegkundigen, dat er geen reden was om patiënt nog langer te separeren. In haar rapportage noteerde zij het volgende:

“pt gesproken in separeer. Er is duidelijk sprake van een paranoid psychotisch toestandsbeeld. Hij is echter wel rustig en bereid tot samenwerking. Afgesproken dat pt naar afdeling kan.”

I noteerde in zijn rapportage (verspreid over de dag) onder meer het volgende:

“Anamnese

Bijna identiek aan zijn verhaal gisteravond. Hij heeft informatie die hij niet kan vertellen want als je dat weet kan het je einde betekenen. Hij begrijpt niet dat ze denken dat hij zijn moeder van het dak zou gooien. Het dak bij zijn moeder moet geverfd worden en hij deed dat liever (nog) niet omdat het zo glad is. Daarop zij zijn moeder ‘dan doe ik het zelf wel’. Meer kan hij niet bedenken.

Psychiatrisch onderzoek:

Vriendelijk in contact, normaal oogcontact, helder bewustzijn, aandacht goed te trekken en te houden, orientatie in tijd, plaats en persoon ongestoord, korte en lange termijn geheugen intact, oordeels en kritiekstoornissen aanwezig, geen ziekte-inzicht, de vorm van het denken heeft een normaal tempo, is coherent, inhoudelijk een paranoïde waan. Geen hallucinaties. Normale stemming, modulerend affect.”

(…)

Medicatie:

Hij wil geen medicatie en hoeft er (dus) volgens hem geen gesprek over te hebben. Verteld dat ik wel wat op zijn lijst zet en dat ze dat aanbieden.

Beleid:

Inmiddels vernomen dat hij morgen naar F terug kan

Risperdal 2 mg tabl 1dd1

Oxazepam 10 mg tabl zonodig 3dd1.”

I heeft de recepten voor de medicatie van patiënt aangemaakt. Hij schreef op het recept van de Risperdal de toedieningstijd van 22.00 uur.

In de dagrapportage van 6 april 2009 noteerde de verpleging om 14.55 uur het volgende:

“ Dhr werd gister om 2300 gebracht. Sliep in de separeer. In de ochtend om 9.30 had dhr. een gesprek met arts en psychiater. Bagetaliseerde de situatie en liet niet het achterste van zijn tong zien. Was wel heel vriendelijk in contact. Liep moeilijk. Had een pijnlijke knie door toedoen van de politie toen hij gister uit zijn huis is gehaald. Is naar zijn kamer gegaan en is gaan douchen. Heeft brood gegeten in de huiskamer. Later naar zijn kamer gegaan en op bed gelegen vanwege zijn knie. Om 14.30 kwam zijn moeder. Met moeder gepraat. Zij maakt zich ernstige zorgen om de teloorgang van haar zoon. Dhr. gaat morgen om 9.30 naar kkp aan de M (F).”

De verpleegkundige N had, samen met verweerster en een andere verpleegkundige, de avonddienst die om 15.00 uur begon. N was eerstverantwoordelijke dienst (EVD) en tevens eerstverantwoordelijke voor patiënt. Verweerster heeft de moeder en een zus van patiënt gesproken. Moeder en zus hadden uit voorzorg de broekriem van patiënt en een plastic tas meegenomen, hetgeen zij hebben verteld. Om ongeveer 17.45 uur zijn zij vertrokken. Verweerster heeft het besprokene aan N doorgegeven. Volgens verweerster (p-v politie 11-06-09, p 215) heeft N haar gezegd dat om 18.30 uur de dienstdoende arts nog zou komen. Volgens klaagster heeft N om 22.15 uur gezegd dat een psychiater langs was geweest. N noteerde om 21.49 uur het volgende in de avondrapportage: “Gehele avond op zijn kamer. Regelmatig even bezocht. Wil niet van zijn kamer afkomen, ook niets eten of drinken. Is wel rustig in het contact, lijkt zijn beter voor te doen dan hij is. Bezoek gehad. Vindt dat er weinig met hem aan de hand is. Zit wel in een scheurhemd op zijn stoel in de kamer. Heeft bezoek gehad van moeder en zus. Geeft aan zijn zus hele vreemde ideeen aan en denk dat hij morgen vermoord zal worden. Wil zichzelf daarom liever suicideren. Laat naar de vpk niets hiervan blijken. Zou zichzelf eventueel kunnen verzetten bij overplaatsing.”

De moeder van patiënt heeft, zoals eerder op de avond afgesproken, om ongeveer 22.15 uur gebeld met de afdeling en er bij N op aangedrongen dat patiënt zijn medicatie zou krijgen. Deze heeft rond 22.45 uur teruggebeld en laten weten dat patiënt zijn medicatie had genomen. De medicatielijst is niet meer beschikbaar. Dat was het laatste moment, zo rond 22.30 uur, waarop patiënt door een verpleegkundige is gezien voordat de hieronder te noemen brand werd opgemerkt. De nachtdienst begon om 23.00 uur, de overdracht vond om 22.45 uur plaats. Verweerster heeft eerst overgedragen omdat N nog bezig was, die heeft daarna overgedragen buiten tegenwoordigheid van verweerster.

Rond 23.45 uur die avond is brand ontdekt in de kamer van patiënt. De deur was geblokkeerd door meubilair, waardoor de komst van de brandweer moest worden afgewacht. Patiënt is met ernstige brandverwondingen aangetroffen en ten gevolge daarvan overleden op 8 april 2009.

Naar aanleiding van het overlijden van patiënt heeft een intern onderzoek plaatsgevonden bij de GGZ-instelling. Daarnaast heeft de Inspectie voor de Gezondheidzorg een onderzoek verricht en een rapport uitgebracht. Klaagster heeft aangifte gedaan bij het Openbaar Ministerie tegen GGZ H wegens dood door schuld. Een psychiater heeft in opdracht van het Openbaar Ministerie een rapport uitgebracht over het voorgevallene. Vervolgens is niet tot strafvervolging overgegaan. Het gerechtshof heeft een klacht van klaagster wegens niet-vervolging afgewezen.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerster -zakelijk weergegeven- dat:

1. zij de afspraken die zij met klaagster en haar dochter heeft gemaakt niet is nagekomen. In het bijzonder wordt gedoeld op de gesprekken die klaagster met verweerster heeft gehad in de avonddienst van 6 april 2009 en de afspraak die verweerster maakte dat klaagster om 22.30 uur telefonisch contact met haar kon opnemen;

2. zij onzorgvuldig heeft gehandeld door de informatie, zorgen en waarschuwingen die zij van klaagster kreeg, naast zich neer te leggen en deze niet door te geven aan de nog wel aanwezige verpleegkundige. Verweerster heeft naar eigen goeddunken gehandeld zonder eerst contact op te nemen met de verantwoordelijke arts of psychiater;

3. zij eerder naar huis is gegaan zonder een volledige overdracht te doen of te overleggen met de nog verantwoordelijk aanwezige verpleegkundige;

4. zij haar smeekbeden en waarschuwingen dat het slecht ging met patiënt heeft genegeerd en dat zij mede verantwoordelijk is voor de dood van patiënt.

In de repliek heeft de advocaat van klaagster de klacht anders geformuleerd:

- verweerster heeft zich onvoldoende van haar taken gekweten, zich niet of onvoldoende in de gezondheidstoestand van patiënt verdiept, zij is niet of onvoldoende actief betrokken geweest bij een juiste en verantwoorde overdracht, zij heeft niet bevorderd dat patiënt medicatie kreeg toegediend en zij heeft noch zelf, noch middels anderen (voldoende) toezicht gehouden op patiënt;

- verweerster heeft er niet voor gezorgd dat de haar bekende relevante informatie tot medische behandeling van patiënt heeft geleid.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERSTER

Verweerster voert -zakelijk weergegeven- aan dat zij is gebleven binnen de grenzen van een redelijke beroepsuitoefening. Voor zover nodig wordt hierna meer specifiek op het verweer ingegaan.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

Voorts wijst het college erop dat de afloop van het gebeuren buitengewoon tragisch is maar dat de toetsing van het handelen van verweerster moet plaatsvinden in het licht van wat haar op dat moment bekend was en bekend kon zijn.

5.2

Het college ziet aanleiding de klachtonderdelen gezamenlijk te bespreken.

Verweerster had, samen met haar collega-verpleegkundige N, op 6 april 2009 avonddienst. N was die avond eerstverantwoordelijke voor patiënt.

De centrale vraag is of verweerster in haar hoedanigheid van verpleegkundige persoonlijk is tekortgeschoten in de (kwaliteit van) zorg die van haar mocht worden verwacht.

Verweerster heeft ter zitting verklaard dat N het begin van zijn dienst druk was met de opname van een patiënt en dat zij daarom uit zichzelf een aantal keer bij patiënt naar binnen is gelopen. Klaagster en haar dochter waren bij patiënt op bezoek. Zij maakten zich grote zorgen over patiënt die zij met verweerster bespraken. Patiënt zou namelijk tegen klaagster gezegd hebben dat hij zeer angstig was voor het voor de volgende dag afgesproken ambulancevervoer en dat hij bang was om vermoord te worden. Daar kwam bij dat de dochter van klaagster aangaf dat zij uit voorzorg een broekriem en een plastic tas met spullen had meegenomen, omdat patiënt had aangegeven dat hij suïcide wilde plegen en zij bang was dat hij zichzelf iets aan zou doen.

Verweerster verklaarde ter zitting dat zij naar aanleiding van het gesprek met klaagster en haar dochter een ‘niet pluis’ gevoel had en dat zij dit meteen als zodanig aan N heeft doorgegeven. Haar ‘niet pluis’ gevoel baseerde zij op het gegeven dat de informatie die zij kreeg van klaagster niet overeenkwam met haar eigen waarneming. Verweerster gaf daarbij aan dat zij patiënt een té rustige indruk vond maken.

5.3

Het college is van oordeel dat verweerster en N een gedeelde verantwoordelijkheid hadden voor patiënt. Toen verweerster een ‘niet pluis’ gevoel kreeg naar aanleiding van de informatie die zij had ontvangen, heeft zij dit meteen doorgegeven aan N.

Het college acht dit een juiste gang van zaken nu N immers eerstverantwoordelijke verpleegkundige was voor patiënt. Het was aan N om al dan niet iets te doen met de informatie die hij van verweerster verkreeg.

Het college merkt hierbij in het kader van de gedeelde verantwoordelijkheid op dat het voorstelbaar was geweest dat verweerster zich ervan had vergewist dat N iets met haar informatie had gedaan. N had verweerster, zoals ter zitting is gebleken, echter meegedeeld dat een psychiater op de afdeling zou langs komen. Die is ook gekomen, echter voor een andere patiënt en N heeft niet met haar over de zoon van klaagster gesproken. Naar het oordeel van het college mocht verweerster erop vertrouwen dat N de (nieuwe) informatie over patiënt zou bespreken met de dienstdoende psychiater. Nu de overdracht van de avonddienst naar de nachtdienst niet gezamenlijk heeft plaatsgevonden -verweerster heeft eerst overgedragen omdat N nog bezig was en N heeft later buiten aanwezigheid van verweerster overgedragen- heeft verweerster niet kunnen vernemen dat N haar informatie niet heeft doorgegeven aan een arts. Het college acht dit een ongelukkige gang van zaken, maar dit is verweerster niet tuchtrechtelijk aan te rekenen. Verweerster was immers niet eerstverantwoordelijke voor patiënt. Het college ziet geen aanleiding aan te nemen dat verweerster geen zorgvuldige overdracht heeft gedaan.

5.4

Ten aanzien van de afspraak die verweerster met klaagster heeft gemaakt over het telefonisch opnemen van contact overweegt het college als volgt.

Verweerster heeft ter zitting verklaard dat zij met klaagster de afspraak had gemaakt dat klaagster rond 22.30 uur telefonisch contact mocht opnemen met de afdeling. Naar het oordeel van het college is het verweerster niet aan te rekenen dat N het bewuste telefoontje heeft afgehandeld aangezien hij eerstverantwoordelijke was voor patiënt en hij volledig op de hoogte was van de bevindingen van verweerster.

5.5

Op grond van hetgeen hiervoor is overwogen concludeert het college dat verweerster niet in strijd heeft gehandeld met de zorg die zij als verpleegkundige te opzichte van patiënt behoorde te betrachten. De klacht dient dan ook te worden afgewezen.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. A.L. Smit, voorzitter, E. van Egmond en A.H. Slagter-de Vries, leden-verpleegkundigen, in tegenwoordigheid van mr. G.E. Bart, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 9 mei 2014 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.W. Sijnstra-Meijer, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.