ECLI:NL:TGZRZWO:2014:53 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 053/2013

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2014:53
Datum uitspraak:	09-05-2014
Datum publicatie:	09-05-2014
Zaaknummer(s):	053/2013
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, (voorwaardelijke) schorsing inschrijving register
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen psychiater. Dossiervoering van verweerder volstrekt beneden de maat. Voorts is het behandelingsplan van klaagster niet regelmatig geëvalueerd en op basis daarvan bijgesteld. Ten slotte is gebleken dat aan klaagster noodzakelijke psychiatrische zorg is onthouden. Voorwaardelijke schorsing van drie maanden en publicatie.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 9 mei 2014 naar aanleiding van de op 27 maart 2013 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A, wonende te B,

k l a a g s t e r

-tegen-

C, psychiater, werkzaam te B,

bijgestaan door mr. drs. M.C. Hoogendam, verbonden aan ARAG Rechtsbijstand te Leusden,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- een brief van 7 juni 2013 van verweerder betreffende de leesbaarheid van het medisch

dossier;

- een aanvullend verweerschrift;

- de repliek;

- de dupliek;

- het medisch dossier;

- een inspectierapport van oktober 2013;

- het proces-verbaal van het op 17 december 2013 gehouden gehoor in het kader van

het vooronderzoek;

- nagekomen stukken van de zijde van verweerder met betrekking tot stappen, gezet

naar aanleiding van genoemd inspectierapport.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 1 april 2014, alwaar zijn verschenen

klaagster in persoon en verweerder vergezeld door zijn raadsman.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken, waaronder het medisch dossier, en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster, geboren in 1974, is afkomstig uit D en sinds 1995 in Nederland woonachtig. Zij is slachtoffer geweest van vrouwenhandel en heeft enige tijd gedwongen in de prostitutie doorgebracht. Zij heeft getuigd in de strafzaak tegen de vrouwenhandelaren en kan daardoor niet terug naar haar geboorteland. Ze heeft ruim anderhalf jaar groepstherapie gehad, maar voelde zich daarin niet veilig. Zij is in 2004 door de huisarts naar verweerder, werkzaam als psychiater in het ziekenhuis te B, verwezen. In de verwijsbrief van 12 februari 2004 schrijft de huisarts dat klaagster depressieve klachten had en dat er af en toe sprake was van een dissociatieve toestand.

Verweerder heeft klaagster voor het eerst gezien op 20 februari 2004 en heeft na een intake een brief opgesteld ten behoeve van de huisarts. Hierin heeft verweerder onder meer geschreven dat er sprake was van ernstige psychopathologie in de vorm van een posttraumatisch stresssyndroom (verder PTSS). Klaagster dissocieerde duidelijk van zichzelf. Zij had moeite met intimiteit en seksualiteit. Er was een indicatie om klaagster langdurig te begeleiden in de zin van psychotherapie in engere zin op individuele basis, klaagster zou er goed aan doen zich te laten begeleiden door een therapeut die ervaring had met traumaverwerking terwijl haptonomie een belangrijke aanvulling zou zijn. Aldus verweerder in zijn brief.

De behandelsessies vanaf 2004 waren kort en eerst vanaf 2009 langer. Klaagster was zeer angstig. Klaagster kwam elke 2 à 3 weken op het spreekuur. Op de behandelkaarten van het ziekenhuis staan aantekeningen in een heel klein handschrift. Verder bevat het dossier naast foldermateriaal van een therapeute vele receptenbriefjes met (aan)tekeningen en opmerkingen. Klaagster is door verweerder eenmalig verwezen naar een haptotherapeut. Verweerder heeft temazepam en af en toe Seroquel in lage doses voorgeschreven. Na de eerdergenoemde brief aan de huisarts heeft verweerder in oktober 2006 een brief gestuurd aan de verzekeringsarts van het UWV naar aanleiding van diens verzoek om informatie in het kader van de beoordeling van klaagsters aanspraak op een WAO-uitkering. Eerst in 2008 kwamen er korte brieven aan de huisarts in het kader van de jaarlijkse evaluatie van de DBC. Nadat verweerder in dat kader in november 2011 aan de huisarts had gemeld dat het met klaagster “zo zijn gangetje ging” en er een indicatie bleef voor de contacten, heeft hij in december 2011 aan de huisarts geschreven dat het klaagster goed ging en dat hij haar terugverwees.

Verweerder is op 1 februari 2012 vertrokken uit het ziekenhuis en heeft daarna een eigen praktijk geopend.

Op 22 juni 2012 ontving verweerder een verwijzing van de huisarts van klaagster om haar weer in behandeling te nemen. Klaagster heeft toen een machtiging ondertekend om haar dossier op te vragen bij het ziekenhuis. Verweerder heeft daarna het dossier ontvangen en de huisarts op 2 augustus 2012 een brief geschreven met zijn bevindingen tijdens deze intake. Op 10 december 2012 heeft verweerder de huisarts bericht dat klaagster geen verder contact meer wenste. Nadat verweerder zijn secretaresse had gevraagd om klaagster te vragen wat haar bedoeling over de voortgang was, heeft klaagster verweerder gemaild dat zij dit als een storende poging tot contactlegging had ervaren.

Patiënte heeft eind januari 2013 een bezoek aan het privéadres van verweerder gebracht. Verweerder heeft hierover een brief geschreven aan de huisarts van patiënte op 26 februari 2013.

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (de Inspectie) heeft een onderzoek ingesteld nadat zij op 29 januari 2013 een melding heeft ontvangen van klaagster over onzorgvuldig handelen en seksueel of anderszins grensoverschrijdend gedrag door verweerder tijdens de behandelsessies. Kort samengevat heeft de Inspectie geconcludeerd dat onzorgvuldig handelen en of seksueel of anderszins grensoverschrijdend gedrag niet aangetoond kon worden. Het is niet gebleken dat verweerder klaagster naar de door haar genoemde F verwezen zou hebben. F heeft aan de Inspectie verklaard dat hij klaagster persoonlijk kende van een borrelinitiatief in B. Hij kende verweerder niet en was geen vriend van hem. Voorjaar 2013 kreeg F onverwacht een e-mail van klaagster met het verzoek om haar niet meer lastig te vallen hetgeen hij niet begreep omdat hij haar sinds oktober 2012 niet meer gezien had. De Inspectie heeft overigens geconcludeerd dat het dossier van patiënte niet professioneel en volgens de norm was opgesteld, dat een jaarlijks bijgesteld behandelplan ontbrak en dat de praktijk van verweerder niet was aangesloten bij een onafhankelijke klachtencommissie. De Inspectie heeft verweerder opgedragen om zich aan te sluiten bij een dergelijke commissie en dit zichtbaar op zijn website te vermelden. Hierop zal de Inspectie controle uitoefenen. Zij zal tevens de dossiervorming van verweerder controleren.

Naar aanleiding van deze rapportage heeft verweerder de Inspectie laten weten een aantal maatregelen te hebben getroffen.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder, zakelijk weergegeven:

- dat hij geen verantwoorde zorg heeft geboden;

- dat hij geen behandelplan heeft opgesteld, uitgelegd en besproken met haar;

- dat zijn dossiervoering onzorgvuldig is;

- dat zijn handschrift onleesbaar is en zij geen afschrift heeft gekregen van het dossier;

- dat er sprake was van een niet-professionele rolinvulling door verweerder;

- dat er sprake was van grensoverschrijdend gedrag, er is meer gebeurd dan er had

mogen gebeuren.

Klaagster heeft onder meer de volgende toelichting gegeven. Het verslag van de intake bevatte al onjuistheden maar klaagster heeft hierover geen ophef gemaakt. Klaagster was angstig en voelde zich niet veilig omdat verweerder boos was en vond dat zij niet meewerkte waardoor hij naar zijn zeggen geen verbinding met haar kon krijgen. Hij zei dat zij haar seksuele gevoelens zou onderdrukken. Klaagster kwam telkens maar voor

10 minuten bij verweerder en kreeg dan een recept mee. Zij kon de eerste vijf minuten niet praten van angst. Vanaf 2009 werden er langere gesprekken gevoerd over mannen, vrouwen en de maatschappij in het algemeen. In 2011 verwees verweerder haar naar het Asperger forum en gaf een telefoonnummer van een zekere F. Via het forum heeft verweerder met patiënte gechat onder de naam E. In 2011 heeft verweerder patiënte een keer geknuffeld en daarbij liet hij de handen zakken tot op haar billen, wat patiënte vreemd vond. Zij is ook eens op de billen getikt door verweerder hetgeen ze als vernederend ervoer. In datzelfde jaar heeft verweerder de behandeling afgesloten. In de zomer van 2012 is verweerder tweemaal bij haar thuis op bezoek geweest, hierbij heeft hij over een nieuwe therapie gesproken waarbij hij kon visualiseren wat patiënte kon voelen. Hij zat daar dan naast haar op de bank en vroeg haar: “wat voel je bij je borsten en bij je vagina?” Zij moest ook op zijn schoot zitten en hij wreef haar over de borst. Zij heeft in 2012 veelvuldig contact met verweerder gehad via Skype. In september 2012 heeft zij de behandeling beëindigd. Later heeft zij het idee gekregen dat haar computer door verweerder werd gehackt.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat hij binnen de behandelrelatie professioneel heeft gehandeld en buiten de behandelrelatie nooit enig contact heeft gezocht met patiënte. Klaagster kan haar grievende beschuldigingen niet onderbouwen. Klaagster heeft nooit klachten geuit en in 2012 zelf verzocht om een nieuwe verwijzing naar verweerder. Klaagster heeft de grenzen overschreden door hem te bezoeken op zijn privéadres. Verweerder kan overigens niet skypen of hacken. Het behandelplan stond in de brief van 2004. Verweerder maakt bezwaar tegen het feit dat de klachten zijn aangepast na de melding bij de Inspectie. Naar aanleiding van de conclusie van het onderzoek van de Inspectie zijn overigens maatregelen getroffen.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Wat de in aanmerking te nemen klachtonderdelen betreft, merkt het college het volgende op. Verweerder heeft procedureel bezwaar gemaakt tegen een aantal van de hierboven vermelde klachtonderdelen omdat deze eerst bij het mondeling vooronderzoek naar voren zijn gebracht (naar hij stelt naar aanleiding van de onderzoeksrapportage van de Inspectie). Verweerder heeft echter bij gelegenheid van het mondeling vooronderzoek op de aanvulling op de klachtonderdelen kunnen reageren, alsmede bij gelegenheid van de een aantal maanden later gehouden zitting. Verweerder is derhalve door de uitbreiding van de klacht niet in zijn verdediging geschaad. De klachtonderdelen zoals hierboven weergegeven vormen thans dus uitgangspunt bij de beoordeling.

5.3

Inhoudelijk stelt het college als eerste vast dat de aantekeningen van verweerder vrijwel onleesbaar zijn. Doel van een behoorlijke dossiervorming is onder meer het waarborgen van de continuïteit van de behandeling. Het dossier moet compleet zijn, helder, overzichtelijk en leesbaar (bij voorkeur niet handgeschreven), zo ingericht dat een (waarnemend of opvolgend) behandelaar zich op korte termijn in het dossier kan inlezen. Daarvan is hier geen sprake en verweerder erkent dat ook. Dat is tuchtrechtelijk verwijtbaar. Verweerder heeft op verzoek ter zitting, voor zover hem dat mogelijk was, een gedeelte van zijn dossier voorgelezen. Daaruit blijkt dat verweerder de gesprekken met klaagster min of meer associërend, in steekwoorden, heeft weergegeven. Naar het oordeel van het college is aan de voorgelezen aantekeningen geen touw vast te knopen. Gesteld noch gebleken is verder dat verweerder in het dossier systematisch aantekening heeft gehouden van het beloop van de behandeling, van zijn bevindingen en van een (enigszins regelmatige) evaluatie van zijn beleid en de bespreking daarvan met klaagster. Ook dat is tuchtrechtelijk verwijtbaar. Bovendien vloeit hieruit voort dat datgene wat verweerder ten onrechte heeft nagelaten op te schrijven, in beginsel geacht moet worden niet te zijn gebeurd. Daar waar klaagster erover klaagt dat geen behandelplan is opgesteld, uitgelegd en besproken met haar, slaagt dit klachtonderdeel derhalve. Behoudens het feit dat verweerder begin 2004 in een uitgebreide brief aan de huisarts in enigerlei mate een behandelplan heeft weergegeven, zij het niet voor de PTSS waarover later, is verder niets over een behandelplan vermeld. Het verweer dat verweerder (eind 2006) een brief aan het UWV heeft geschreven die klaagster moet hebben gelezen, treft geen doel. Het gaat slechts om één inhoudelijke brief in zeven jaar tijd, die een ander doel diende dan evaluatie van de behandeling en niet door verweerder met klaagster is besproken.

5.4

Ook het klachtonderdeel dat verweerder geen verantwoorde zorg heeft geboden, is gegrond. Verweerder stelt een PTSS te hebben gediagnosticeerd. Hoewel niet is gebleken dat verweerder via daartoe geëigend onderzoek tot die conclusie is gekomen, is niet onaannemelijk dat daarvan inderdaad sprake was bij klaagster. In het algemeen geldt dat hoe langer gewacht wordt met de behandeling van een dergelijke stoornis, hoe geringer de kans is op herstel. Verweerder heeft in de brief aan het UWV aangegeven dat hij toen (in 2006) er - nog steeds - aan werkte dat klaagster vertrouwen in hem kreeg. Ter zitting heeft hij aangegeven dat hij daar aan het eind van de behandeling, in 2011, nog immer aan werkte. Eerst als klaagster voldoende progressie daarin had gemaakt, kon verweerder gaan werken aan de PTSS, aldus verweerder. Het college acht dit beneden de maat. Het is begrijpelijk dat verweerder bij aanvang van de behandeling een vertrouwensrelatie met klaagster wilde opbouwen. Maar na een aantal sessies was de noodzaak van behandeling van de ernstige pathologie bij klaagster in de vorm van PTSS, zoals door verweerder zelf vastgesteld, zodanig urgent dat verweerder - ook als het creëren van de mogelijkheidsvoorwaarden voor een op PTSS gerichte therapie maar moeizaam lukte - een start met die behandeling had moeten maken. In feite was zeven jaar na de diagnosticering van klaagsters psychopathologie nog steeds geen begin gemaakt met de behandeling daarvan, hetgeen niet anders kan worden gezien dan als het onthouden van noodzakelijke zorg aan klaagster. Voor zover verweerder nog heeft aangevoerd dat hij in de periode waarin klaagster bij hem in behandeling was tevens de PTSS heeft behandeld, heeft hij geen antwoord kunnen geven op de vraag met welke psychologische interventie en/of farmacotherapeutische aanpak uit de destijds geldende richtlijn “Multidisciplinaire richtlijn posttraumatische stressstoornis (2003)” hij dit heeft gedaan, noch hoe en op grond van welke overweging(en) hij van de richtlijn is afgeweken. Overigens geldt, buiten de klacht, dat verweerder zich de mogelijkheid van bijsturing van zijn foutieve aanpak heeft ontnomen door niet systematisch deel te nemen aan intervisie, althans deze behandeling daar niet in te brengen. Voorts is het aan het college niet duidelijk geworden waarom de behandeling werd afgesloten, zeker in het licht van een onbehandelde PTSS, maar ook gezien het feit dat verweerder nog steeds werkte aan opbouw van vertrouwen. Bovendien acht het college het laakbaar dat de ontijdige afsluiting van de behandeling, naar verweerder ter zitting aangaf, veeleer werd ingegeven door de problemen die verweerder ondervond in het ziekenhuis en zijn vertrek.

5.5

De overige klachtonderdelen zijn ongegrond. Het college heeft op basis van het voorgelezen gedeelte van de aantekeningen uit 2011 kunnen constateren dat (ook toen nog) seksualiteit veelvuldig in de gesprekken aan de orde kwam. Het college neemt de verwijten inzake een niet-professionele rolinvulling en (seksueel) grensoverschrijdend gedrag zeer serieus. Nu verweerder de gestelde feiten echter ontkent, kan het college niet vaststellen dat het door klaagster genoemde handelen zich heeft voorgedaan en kan het college hier dus geen oordeel aan verbinden. Uitdrukkelijk wordt aan klaagster voorgehouden dat dit er niet op is gebaseerd dat aan haar woord minder geloof wordt gehecht dan aan dat van verweerder, maar op het feit dat als de ene partij een gedraging stelt en de ander dat ontkent en er verder geen objectief houvast is, die verweten gedraging niet met voldoende mate van zekerheid kan worden vastgesteld.

Ten slotte is niet gebleken dat verweerder heeft geweigerd aan klaagster toegang tot haar dossier te verschaffen. Verweerder stelt dat hij akkoord was met klaagsters verzoek om haar dossier te komen inzien. Niet is uit te sluiten dat er sprake is geweest van enige miscommunicatie waardoor hieraan geen vervolg is gegeven. Verwijtbaar gedrag op dit punt is echter niet aannemelijk geworden.

5.6

Hierboven is gebleken dat de dossiervoering van verweerder volstrekt beneden de maat was. Voorts is het behandelplan van klaagster niet regelmatig geëvalueerd en op basis daarvan bijgesteld. Ten slotte is gebleken dat aan klaagster noodzakelijke psychiatrische zorg is onthouden. Dit zijn dermate ernstige tekortkomingen dat een schorsing op zijn plaats is. Verweerder heeft echter met de Inspectie een verbetertraject afgesproken. Door middel van een onaangekondigd bezoek zal de Inspectie dit verbetertraject controleren. Het college vertrouwt erop dat door de onderhavige uitspraak ook de intervisie en de vakinhoudelijke kennis en aanpak van verweerder onderwerp van gesprek zullen zijn tussen Inspectie en verweerder, alsmede dat verweerder in zijn bijscholing aandacht zal schenken aan zijn vakinhoudelijke kennis en vaardigheden. Derhalve kan thans nog worden volstaan met een voorwaardelijke schorsing van na te noemen duur. Tevens acht het college het geraden om op de hierna te noemen wijze in het algemeen belang bredere bekendheid te geven aan deze uitspraak.

6. DE BESLISSING

Het college:

- schorst de inschrijving van verweerder in het BIG-register voor de duur van drie

maanden, echter geheel voorwaardelijk onder de voorwaarde dat niet binnen de

proeftijd van twee jaar nogmaals een gelijksoortige, gegrond bevonden klacht tegen

verweerder wordt ingediend;

- bepaalt dat deze beslissing nadat deze onherroepelijk is geworden in geanonimiseerde

vorm in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal

worden aangeboden aan de tijdschriften ‘Medisch Contact’, ‘Tijdschrift voor

Gezondheidsrecht’ en ‘Gezondheidszorg Jurisprudentie’.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. A.L. Smit, voorzitter, prof. mr. J.C.J. Dute, lid-jurist, dr. R.J. Verkes, dr. M.H. Braakman en M.D. Klein Leugemors, leden- geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. B.E.H. Zijlstra-Bauer, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 9 mei 2014 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.W. Sijnstra-Meijer, plv secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.