ECLI:NL:TGZRZWO:2014:37 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 161/2013

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2014:37
Datum uitspraak:	28-03-2014
Datum publicatie:	28-03-2014
Zaaknummer(s):	161/2013
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen gynaecoloog. Klaagster had begrepen dat zij zou worden ingeleid op de á terme datum. Verweerster, waarnemend voor de eigen gynaecoloog van klaagster, heeft volgens het in Nederland gangbare beleid niet willen inleiden voor 42 weken zolang er nog geen ontsluiting was. Na een spoedsectio moet de baby zo langdurig worden gereanimeerd, dat binnen 24 uur is besloten haar niet verder kunstmatig in leven te houden. Klacht ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 28 maart 2014 naar aanleiding van de op 18 maart 2013 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven ingekomen en aan het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle doorgezonden klacht van

A en B, wonende te C,

bijgestaan door mr. J.M. Beer, advocaat te Amsterdam,

k l a g e r s

-tegen-

D, gynaecoloog, destijds werkzaam te C,

bijgestaan door mr. O.L. Nunes, advocaat te Utrecht,

v e r w e e r s t e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de repliek met de bijlagen;

- de dupliek met de bijlagen;

- de brief namens klagers van 3 februari 2014;

- de brief namens verweerster van 3 februari 2014 met de bijlage;

- de brief namens verweerster van 14 februari 2014 met bijlagen.

Partijen hebben afgezien van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 18 februari 2014, alwaar zijn verschenen klaagster en verweerster in persoon, bijgestaan door hun gemachtigden.

Ter zitting zijn op initiatief van klagers als getuigen gehoord:

- E, gynaecoloog;

- F, polikliniek-assistente;

- G, de moeder van klaagster;

- H, maatschappelijk werkster.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken, waaronder het als bijlage bij de stukken overgelegde medisch dossier, en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Verweerster is als gynaecoloog verbonden aan het ziekenhuis I (verder: het ziekenhuis) dat destijds locaties had in J en C. De verloskamers waren gecentraliseerd op de locatie J maar er werden nog wel zwangerschapscontroles gedaan in C. Daar was ook een volledig operationeel operatiecomplex dat geschikt was voor spoed-sectio’s.

Klaagster is geboren op 20 september 1980. Nadat twee eerdere zwangerschappen waren geëindigd in een spontane abortus, was klaagster in 2008 weer zwanger geworden. Bij een zwangerschapsduur van 41^4/7 weken werd vanwege een suboptimaal CTG bij dreigende serotiniteit in de namiddag begonnen de baarmoedermond te primen, die bij inwendig onderzoek nog gesloten bleek, met het doel klaagster de volgende morgen te kunnen inleiden.In de nacht kwamen de weeën echter al op gang. Direct nadat volledige ontsluiting was bereikt en klaagster meeperste, ontstonden tekenen van foetale nood (foetale bradycardie met slecht herstel). Terwijl al voorbereidingen werden getroffen voor een sectio, werd het kind op 27 maart 2009 alsnog onder begeleiding van de gynaecoloog E per vacuümextractie geboren. De Apgarscore van het meisje, K, was 4, 7, 10 met een arteriële navelstreng-pH van 7.18. In verband met de matige start is het kind enkele dagen opgenomen geweest. Klaagster had de bevalling van K als traumatisch ervaren. Ter zitting heeft zij aangegeven dat dit niet was vanwege de bevalling zelf, maar vanwege het feit dat zij, naar zij had begrepen, haar kindje bijna had verloren. Zij was destijds erg geschrokken van de hectiek rond de naderende sectio en de vacuümextractie.

Klaagster raakte na een intra-uteriene inseminatie op 5 december 2011 wederom zwanger. De à terme datum was 28 augustus 2012. Klaagster wilde liever niet begeleid worden in het ziekenhuis en zou voor controle van deze zwangerschap naar de eerstelijns verloskundige gaan. Vanwege het vermoeden op het bestaan van een tweelingzwangerschap is zij op 20 januari 2012 voor nader onderzoek naar het ziekenhuis verwezen. Bij dat onderzoek bleek dat er sprake was van twee vruchten, één met hartactie en één zonder, een zogenaamde ‘vanishing twin’. Klaagster bleef verder in de zwangerschap onder controle in het ziekenhuis, op haar uitdrukkelijke verzoek bij E. Deze noteerde op 2 maart 2012 op de zwangerschapskaart : “Bang voor de bevalling. Zie vorige partus! Afgesproken: geboorteplan maken en bespreken.” Op de 20-weken-echo zijn geen afwijkingen gesignaleerd. Op 5 augustus 2012 is klaagster weer op controle geweest bij E. Het gewicht van klaagster was toen 87 kilo, de bloeddruk was 125/75. Verder noteerde E: “Is zat; Ziet op tegen partus. C 2 wk inleiding bespreken.”

Op 22 augustus 2012 had klaagster weer een afspraak bij E voor de volgende zwangerschapscontrole bij 39^1/7 weken zwangerschap. E was echter dat dagdeel niet aanwezig en haar waarnemer bleek werkzaam op de andere locatie. Klaagster werd op 22 augustus 2012 ‘s ochtends door het ziekenhuis gebeld met de mededeling dat E er niet was en dat er voor de week daarna een afspraak gemaakt zou worden. Klaagster accepteerde dit niet en er is toen alsnog voor dezelfde dag een afspraak gemaakt op het spreekuur bij verweerster, die naast haar eigen polikliniek de consulten van de patiënten van E die geen uitstel duldden en de overgenomen acute dienst erbij deed.

Verweerster kende klaagster van het fertiliteittraject dat aan de eerste zwangerschap vooraf was gegaan maar zag klaagster voor het eerst in deze zwangerschap. Verweerster heeft bij klaagster een compleet onderzoek inclusief echo verricht. Er was sprake van een normaal ontwikkeld kind en echoscopisch van normaal vruchtwater en een normale groei. Het kind was goed ingedaald. Het gewicht van klaagster was 88,1 kilo en de bloeddruk was 115/70. Klaagsterstelde haar verwachting aan de orde dat zij rond de á terme datum ingeleid zou worden. Vanwege het ontbreken van ontsluiting achtte verweerster het inleiden van de bevalling op dat moment ongunstig vanwege de verhoogde kans op een langdurig barensverloop, en zij adviseerde klaagster af te wachten. Zij besprak dit met klaagster en gaf haar de informatiefolder ‘Inleiden van de bevalling’ mee. Deze folder geeft onder meer aan dat een bevalling slechts wordt ingeleid om medische redenen, dat dit slechts kan als de baarmoedermond al een beetje open en verweekt is, alsmede dat (als er een dwingende reden is om de bevalling op gang te brengen) een onrijpe baarmoedermond ‘rijp’ is te maken door middel van prostaglandinen in gelvorm. Klaagster heeft ter zitting aangegeven dat zij deze folder niet heeft gelezen “omdat zij de vorige keer al was ingeleid”. Een volgende controleafspraak werd gemaakt voor 28 augustus 2012, de à terme datum.

Klaagster werd op 28 augustus 2012, wederom wegens afwezigheid van E, gezien door de gynaecoloog L. Hij constateerde bij echo-onderzoek normaal vruchtwater en noteerde in het dossier een gewicht van 87,4 kilo, een bloeddruk van 124/59, cortonen +, leven ± (klaagster voelde minder leven) en bij bijzonderheden: “CTG gemaakt Status Quo 22/8. Sinds gisteren minder leven → CTG om de dag C/ ma 3/9”. Hij sprak dus af dat, naast de wekelijks geplande controles bij de gynaecoloog, voortaan om de dag een CTG zou worden gemaakt.

De CTG-registratie van 30 augustus 2012 werd beoordeeld door een gynaecoloog. Dit CTG was goed.

Op zaterdag 1 september 2012 is klaagster niet in de locatie C, waar zij anders kwam, maar in J geweest voor het maken van een CTG. Die is beoordeeld door een verloskundige. Het CTG ontbreekt in het dossier. Wel is genoteerd: “CTG: BHF 130 alle + dec – aanvankelijk matig variabel, laatste stuk goed variabel KB +”.

Op maandag 3 september 2012, bij een zwangerschapsduur van 40^6/7 weken, vond er weer een controle plaats bij verweerster en werd een CTG-registratie uitgevoerd. Het gewicht van klaagster was toen 89 kilo, de bloeddruk was 130/70. Het CTG was goed en er was nog steeds geen ontsluiting, wel waren er veel contracties. Een volledige echo liet een normaal ontwikkeld kind, een normale groei en normaal vruchtwater zien. De CTG-registratie om de dag werd gecontinueerd.

Op woensdag 5 september 2012 had klaagster een afspraak voor (uitsluitend) een CTG-controle. Klaagster werd gezien door de polikliniek-assistente F. Deze had, na klaagster te hebben aangehoord, overleg met verweerster. Die noteerde in het dossier: “tekent + contractiel CTG fraai”. De assistente bracht het beleid van verweerster om verder af te wachten over aan klaagster.

Op vrijdag 7 september 2012 had verweerster een regulier operatieprogramma in C. Klaagster werd die dag in C gezien voor een CTG-controle. Klaagster had een afspraak om 09.30 uur en was tegen 10.00 uur aan de beurt. Om 09.57 uur werd gestart met het CTG. De cortonen waren niet te vinden dan wel bradycard. Een gynaecoloog maakte om 10.03 uur een echo en concludeerde dat er sprake was van een persisterende bradycardie van ongeveer 60 slagen per minuut. Hij heeft daarop besloten dat er onmiddellijk een spoedsectio plaats moest vinden. Verweerster voerde deze operatie uit en om 10.14 uur is dochter M geboren. Zij vertoonde geen teken van leven. Reanimatie werd gestart en gaf pas na 25 minuten resultaat. M is vervolgens overgebracht naar het N in O. M is daar de volgende dag om 02.15 uur overleden, nadat in overleg met klagers de behandeling was gestaakt. Die dag werd ook nog eens K opgenomen in hetzelfde ziekenhuis vanwege verdenking op een meningitis.

Klagers hebben toestemming gegeven voor obductie. De conclusie was dat de doodsoorzaak, op basis van klinische gegevens, ernstige perinatale asfyxie was, met secundair een zich ontwikkelend meconiumaspiratiesyndroom. Bij microbiologisch onderzoek werden organen positief bevonden op Staphylococcus aureus, doch dit was waarschijnlijk een contaminatie.

Het overlijden van M is besproken in een regionale perinatale audit. Hier is geen schriftelijk verslag van gemaakt, maar er zijn volgens verweerster en E in deze audit geen substandard care-factoren gevonden.

Op 23 november 2012 heeft een gesprek plaatsgevonden tussen klagers, vergezeld door hun maatschappelijk werkende H, en verweerster, L en E, alsmede de voorzitter van de Raad van Bestuur van het ziekenhuis en de klachtenfunctionaris.

3. HET STANDPUNT VAN KLAGERS EN DE KLACHT

Klagers verwijten verweerster, zakelijk weergegeven:

a. dat zij ten onrechte is afgeweken van het behandelplan (inleiden van de bevalling) dat door E met klaagster was besproken;

b. dat zij heeft verzuimd, toen zij afweek van het door E ingezette beleid, een nieuw beleid te bepalen, vast te leggen en te bespreken met klaagster;

c. dat zij heeft verzuimd om op woensdag 5 september 2012 zelf onmiddellijk klaagster te beoordelen of een collega te vragen dat te doen;

d. dat zij ten onrechte heeft gemist dat klaagster tekenen van het HELPP-syndroom vertoonde dan wel deze klachten heeft genegeerd, en dientengevolge heeft verzuimd tijdig in te grijpen, waarmee het overlijden van M mogelijk voorkomen had kunnen worden.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERSTER

Verweerster voert -zakelijk weergegeven- aan dat zij klaagster tijdens haar zwangerschap heeft beoordeeld en behandeld met inachtneming van de zorg die van haar als gynaecoloog onder gelijke omstandigheden mocht worden verwacht. Wel is, voor zover hier van belang, besloten in de toekomst de coördinatie te verbeteren en aan elk dossier een door de zwangere opgesteld en met de gynaecoloog besproken geboorteplan toe te voegen. Voor zover nodig wordt hierna meer specifiek op het verweer ingegaan.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Het college zal in navolging van partijen de klachtonderdelen a en b gezamenlijk bespreken, evenals daarna de klachtonderdelen c en d.

de klachtonderdelen a en b

De gynaecoloog E, die hoofdbehandelaar was, heeft niet genoteerd dat met klaagster was afgesproken dat zij met 40 weken zou worden ingeleid. Ter zitting heeft zij aangegeven dat zij het inleiden nog met klaagster zou bespreken, dat in de hele maatschap heel conservatief werd omgegaan met inleiden rond de á terme datum en dat

klaagster pas zou kunnen worden ingeleid als zij inleidbaar was, dat wil zeggen als de vliezen konden worden gebroken. Zij heeft ook niet genoteerd in het vakje op de status bij “medische indicatie” of “maatregelen t.a.v. de partus” dat er een afspraak was gemaakt om klaagster bij 40 weken in te leiden. Het college wil wel aannemen dat klaagster dat had begrepen, maar noch de getuigenverklaring van E noch het dossier biedt er steun voor dat die afspraak met klaagster was gemaakt. Verweerster diende zich bij het (eerste) contact met klaagster op 22 augustus 2012 te baseren op het dossier en heeft toen terecht tot uitgangspunt genomen dat geen afspraak was gemaakt om klaagster op een bepaalde datum in te leiden - hetgeen ook in strijd zou zijn met het binnen de maatschap en landelijk geldende beleid. Uit het dossier bleek evenmin dat de angst van klaagster naar aanleiding van de vorige bevalling niet de bevalling zelf betrof maar het kind. Verweerster heeft ter zitting verklaard dat zij aan klaagster heeft uitgelegd dat ze niet zou worden ingeleid zolang ze nog niet inleidbaar was en heeft de folder meegegeven. Klaagster heeft dit bevestigd. Verder heeft zij voor klaagster een afspraak gemaakt bij, naar zij meende, de eigen gynaecoloog E, zodat die op de á terme datum “de verwarring” verder kon bespreken met klaagster. Naar het college ter zitting heeft begrepen, werkte E in die periode door persoonlijke omstandigheden een dagdeel minder en was de vervanging kennelijk niet optimaal geregeld. Niet is gebleken dat dit verweerster persoonlijk is aan te rekenen. Klaagster trof op 18 augustus 2012 in elk geval niet haar eigen gynaecoloog maar de gynaecoloog L. Die is evenmin ingegaan op de wens van klaagster om toen reeds ingeleid te worden, heeft eveneens uitgelegd (aldus klaagster ter zitting) dat zij daar eerst inleidbaar voor moest zijn en vervolgens een CTG-registratie om de twee dagen en gynaecologische controle om de week afgesproken. Bij dit alles speelt nog het misverstand dat klaagster meende bij de vorige bevalling te zijn ingeleid, hetgeen in feite niet het geval is omdat toen door het voorafgaande primen de bevalling reeds op gang was gekomen. Die verwarring is verweerster niet aan te rekenen nu zij de voorlichtingsfolder heeft uitgereikt waarin het verschil wordt uitgelegd.

Al met al is het verwijt dat verweerster is afgeweken van het behandelplan niet terecht nu dat er (nog) niet was, althans niet in de zin die klaagster veronderstelt. Datzelfde geldt het verwijt dat verweerster geen nieuw beleid heeft bepaald. Dat beleid was er wel, namelijk het meest gangbare beleid in het ziekenhuis en in Nederland, te weten vóór een zwangerschapsduur van 42 weken en zonder andere medische noodzaak niet inleiden zolang de zwangere nog niet inleidbaar is.

de klachtonderdelen c en d

Op 5 september 2012 kwam klaagster in het ziekenhuis voor een CTG-controle, niet voor de wekelijks door L afgesproken controle bij de gynaecoloog. Het CTG was fraai. De polikliniek-assistente heeft als getuige verklaard dat zij twee á drie klachten van klaagster op een papiertje heeft geschreven en met verweerster heeft besproken. Hiervan heeft verweerster genoteerd: “tekent + contractiel’. Bij deze stand van zaken moet worden aangenomen dat dit de essentie was van hetgeen de assistente ten aanzien van de lichamelijke klachten van klaagster aan verweerster heeft overgebracht. Het college begrijpt wel dat het voor klaagster erg prettig zou zijn geweest als verweerster even bij haar langs zou zijn gekomen, maar het is niet verwijtbaar dat zij dat niet heeft gedaan. Daartoe bestond geen medische noodzaak, het ging goed met het kind en ook de toestand van klaagster, hoe vervelend zij zich ook voelde, bracht mee dat zolang de 42-weken grens nog niet was bereikt verder kon worden afgewacht. Het tekenen was zeer wel te verklaren door het inwendig onderzoek twee dagen tevoren en de aangegeven contractiliteit. Het college heeft tevens kennis genomen van de getuigenverklaring van de moeder van klaagster en ook daarin geen medische indicatie gevonden voor verweerster om het afwachtende beleid mogelijk te veranderen en klaagster daartoe te zien. Het feit dat klaagster contractiel was kon inderdaad allerlei reëel lichamelijk ongemak in die laatste fase van de zwangerschap met zich brengen. Terzijde wordt opgemerkt dat, ook als verweerster klaagster wel had gezien, dat naar alle waarschijnlijkheid niet had meegebracht dat het beleid zou zijn gewijzigd. Het college wenst in dit verband te benadrukken dat er voorafgaand, tijdens en aansluitend op de bevalling klinisch noch in de laboratoriumuitslagen tekenen zijn geweest dat zich een HELPP-syndroom bij klaagster ontwikkelde.

Kortom, ook de beide laatste klachtonderdelen treffen geen doel.

5.3

Duidelijk is wel geworden dat de begeleiding van klaagster in het ziekenhuis, onder meer vanwege de organisatorische problemen wegens de afwezigheid van haar eigen gynaecoloog, niet optimaal is verlopen. Betere begeleiding had mogelijk kunnen resulteren in een beter begrip bij klaagster met betrekking tot de mogelijkheden en met name de onmogelijkheden van een inleiding. Nog daargelaten dat de klacht hier niet in hoofdzaak om draait, is verweerster hiervan geen verwijt te maken. Overigens zou ook zonder die organisatorische problemen vermoedelijk niet zijn afgeweken van het thans gevoerde afwachtende beleid, dat nu eenmaal heeft bewezen in het algemeen voor moeder en kind het beste resultaat op te leveren. Dat dit bij deze zwangerschap anders is gelopen betreurt ook het college zeer, maar de slotconclusie moet zijn dat de klacht ongegrond is.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. A.L. Smit, voorzitter, prof. mr. J.C.J. Dute, lid-jurist, dr. A. Huisman, C.I.M. Aalders en dr. P.J.M. van Gurp, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 28 maart 2014 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van

mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.