ECLI:NL:TGZRZWO:2014:26 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 132/2013

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2014:26
Datum uitspraak:	07-03-2014
Datum publicatie:	07-03-2014
Zaaknummer(s):	132/2013
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen chirurg. Echtgenote van wijlen patiënt klaagt over de behandeling van patiënt. Bij patiënt was een melanoom gediagnosticeerd met daarna verschillende recidieven. De klacht ziet op twee consulten bij verweerder. Het college oordeelt als volgt. Ondanks de recidieven in september en november 2010 was er tijdens de consulten van januari en februari 2011, op grond van de toen geldende richtlijn melanoom, geen aanleiding tot nader onderzoek. Verweerder heeft patiënt in januari 2011 gezien, een anamnese afgenomen en lichamelijk onderzoek gedaan, waarbij hij een frozen shoulder diagnosticeerde, maar geen afwijkingen vond die op een mogelijk recidief of metastase van de melanoom wezen. De toen geldende richtlijn gaf als uitgangspunt dat nader (beeldvormend) onderzoek, indien er bij lichamelijk onderzoek of de anamnese geen aanwijzingen voor afwijkingen verband houdend met de melanoom worden gevonden, niet is geïndiceerd. De richtlijn schreef niet voor standaard met een bepaalde frequentie beeldvormend onderzoek te doen. Op grond van de richtlijn heeft verweerder derhalve geen nader onderzoek hoeven laten verrichten. Evenmin is gebleken van feiten of omstandigheden die verweerder in redelijkheid noopten om, in afwijking van de richtlijn, toch nader (beeldvormend) onderzoek te laten verrichten. Evenmin waren er in februari 2011 aanwijzingen voor nader (beeldvormend) onderzoek. De door de huisarts gevoelde zwelling/verdikking in de flank, voor hem in samenhang met geuite mictieklachten reden om patiënt voor een echo en X-thorax in te sturen, werd noch door de arts-assistent, noch daarna door verweerder bij lichamelijk onderzoek gevoeld. Verweerder heeft voorts genoteerd dat patiënt op dat moment geen klachten meer had. Derhalve was er voor verweerder ook op dat moment, ondanks het verzoek van patiënt en/of klaagster om een scan te maken, geen grond een scan aan te vragen. Klacht afgewezen.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 7 maart 2014 naar aanleiding van de op 10 april 2013 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

bijgestaan door mr. H.J. van Dooren, jurist bij de SUR te Assen,

k l a a g s t e r

-tegen-

C , chirurg, werkzaam te D,

bijgestaan door: mr. V.C.A.A.V. Daniels, advocaat bij V.v.A.A. Rechtsbijstand te Utrecht,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het aanvullende klaagschrift;

- het verweerschrift met bijlage;

- de repliek;

- de dupliek;

- het proces-verbaal van het op 17 december 2013 gehouden gehoor in het kader van het

mondeling vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 17 januari 2014, alwaar zijn verschenen klaagster en verweerder, bijgestaan door hun gemachtigden.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken, waaronder het medisch dossier, en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

De klacht heeft betrekking op de behandeling van E, de wijlen de echtgenoot van klaagster, geboren op 7 september 1948 en overleden op 27 april 2011, verder aan te duiden als 'patiënt'.

Na verwijzing door de huisarts werd in december 2009 bij patiënt een melanoom verwijderd. Er bleek sprake te zijn van een nodulair melanoom Clark level 1V, Breslow dikte 3,0 mm, zonder ulceratie . Op 14 januari 2010 werd een re-excisie met sentinel node biopsie uit de rechter oksel uitgevoerd . In de twee (schildwacht-) klieren werden macrometastasen aangetoond, waarna een okselkliertoilet werd uitgevoerd. Er werden behoudens de afwijkingen in de sentinel node geen verdere uitzaaiingen gevonden in 20 verwijderde klieren, zo bleek bij de uitslag van de PA na deze oksel- ingreep. Patiënt werd voor controle gezien door meerdere artsen. Verweerder was op dat moment nog niet bij de behandeling/controles van patiënt betrokken.

Op 8 april 2010 zag verweerder patiënt voor het eerst. Er was toen sprake van een verdikking van de (wond in de) rechter oksel na overmatige inspanning. Verweerder heeft een punctie verricht en 190 ml seroom verwijderd. Daarna was de zwelling verdwenen.

Op 1 september 2010 was sprake van verdenking van een (eerste) lokaal recidief in de rechteroksel, hetgeen werd bevestigd door een punctie. Er werd een PET–CT scan vervaardigd die behoudens de index laesie, negatief was. Het recidief werd vervolgens in zijn geheel verwijderd. Verweerder was hierbij niet betrokken.

Op 18 november 2010 zag verweerder patiënt voor de tweede maal. Patiënt was in de tussenliggende periode door meerdere arts-assistenten, al dan niet in opleiding, gezien en had een brief bij zich waarin hij een en ander had beschreven. Patiënt gaf aan de vele wisselingen vervelend te vinden. Verweerder nam daarop de rol van hoofdbehandelaar op zich. In het dossier noteerde hij onder meer “verder alle controles bij mij!!!”.

Er bleek sprake van een nieuw (tweede) lokaal recidief, waarvoor verweerder op korte termijn een operatie plande. Op 23 november 2010 werd de ingreep, onder supervisie van verweerder, uitgevoerd. Bij een controle op 9 december 2010 was de wondgenezing goed. Verweerder noteerde in de decursus: “is al begonnen met RTher. Wond goed, rest HV. Geen sprake van LR ofzo.”

Op 13 januari 2011 kwam patiënt voor controle bij verweerder. Verweerder noteerde het volgende:

“nog veel vage klachten, die zouden kunnen passen met zijn burn out. >huisarts. Wondgebied oksel goed. NED. Wel frozen shoulder,> fysio.

Op 10 februari 2011 heeft de huisarts, omdat patiënt moeite had met plassen en de huisarts tevens een zwelling in de rechterflank had bemerkt, een echo en X-thorax laten maken.

Patiënt werd die dag gezien door een arts-assistent. Deze schreef in de decurus:

“A/ moeite met mictie, tevens zwelling in rechterflank bemerkt door HA verwezen naar de radiologie voor echo en X-thorax, echter om onduidelijke redenen nu hier beland”

Huid: iets hypertrofie litteken, oksel rustig, rechter flank, geen palpabele afwijkingen.

DD Urolithiasis

B/echo en X-th laten maken, pk co liefst C, deze wordt afgebeld als de HA dit niet noodzakelijk vind (aanvrager onderzoeken)

Verweerder zag patiënt vervolgens op 14 februari 2011. De echo en de foto lieten geen bijzonderheden zien. Verweerder noteerde: “Geen last meer. Echo en X-thorax beide gb. O/ ik voel niets. Gerustgesteld.”

Op 22 maart 2011 werd patiënt ingestuurd in verband met verdenking op een longembolie. Bij onderzoek bleek er geen sprake te zijn van een longembolie maar waren er wel aanwijzingen voor afwijkingen op de lever en mogelijk een recidief tumor in de oksel. Er werd afgesproken een PET-CT scan te maken. Verweerder was hierbij niet betrokken.

Verweerder zag patiënt daarna weer op 7 april 2011. Het ging toen helemaal niet goed met patiënt. Er was sprake van algehele malaise maar ook pijn op diverse plaatsen in de rug.

De PET-CT scan die op 22 maart 2011 was gemaakt had metastasen laten zien in de rechterlong, lever, botten etc. Verweerder heeft patiënt aangemeld voor een MDO en heeft meegewerkt aan een door patiënt geregelde second opinion in het het F.

Daar werd hij op 8 april 2011 gezien door G. Patiënt is op 27 april 2011 overleden.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder -zakelijk weergegeven-

• dat hij op 13 januari 2011 de klachten van patiënt heeft geduid als passend bij een burn-out zonder dat hij nader onderzoek heeft gedaan om een lichamelijke oorzaak uit te sluiten;
• dat hij op 14 februari 2011 geen scan heeft laten maken op verzoek van patiënt en klaagster;
• dat hij patiënt te laat heeft doorverwezen naar het F voor verder onderzoek en/of behandeling.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat hem geen verwijten gemaakt kunnen worden omtrent de behandeling van patiënt.

Op 13 januari 2011 heeft verweerder lichamelijk onderzoek verricht waarbij geen afwijkingen werden vastgesteld in het wondgebied van de oksel. Wel was er bewegingsbeperking in het schoudergewricht waarvoor verweerder verwees naar een fysiotherapeut. Verder waren er vage klachten die konden passen bij een burn-out. Hiervoor verwees verweerder patiënt naar de huisarts die beter toegerust is om deze diagnose te stellen. De klachten en het gerichte lichamelijk onderzoek boden geen aanknopingpunten om nader oncologisch onderzoek in te stellen. Volgens de toen geldende richtlijn melanoom was dat in deze situatie ook niet geïndiceerd.

Op 14 februari 2011 is door patiënt verzocht een scan te laten maken. Op 10 februari 2011 waren een echo en X-thorax gemaakt die geen bijzonderheden lieten zien. Bij het consult op 14 februari 2011 gaf patiënt aan geen last meer te ervaren. Verweerder heeft patiënt lichamelijk onderzocht en geen afwijkingen gevoeld. Ook de arts-assistent, H, waar patiënt op 10 februari 2011 was geweest, had geen afwijkingen gevoeld. Gelet op deze omstandigheden was er geen indicatie voor het maken van een scan. Gelet hierop was er ook geen indicatie voor een verwijzing naar het F.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Ondanks de recidieven in september en november 2010 was er tijdens de consulten van 13 januari en 14 februari 2011, op grond van de toen geldende richtlijn melanoom, geen aanleiding tot nader onderzoek. Verweerder heeft patiënt op 13 januari 2011 gezien, een anamnese afgenomen en lichamelijk onderzoek gedaan, waarbij hij een frozen shoulder diagnosticeerde, maar geen afwijkingen vond die op een mogelijk recidief of metastase van het melanoom wezen. De toen geldende richtlijn gaf als uitgangspunt dat nader (beeldvormend) onderzoek, indien er bij lichamelijk onderzoek of de anamnese geen aanwijzingen voor afwijkingen verband houdend met het melanoom worden gevonden, niet is geïndiceerd. De richtlijn schreef niet voor standaard met een bepaalde frequentie beeldvormend onderzoek te doen. Op grond van de richtlijn heeft verweerder derhalve geen nader onderzoek hoeven laten verrichten.

Evenmin is gebleken van feiten of omstandigheden die verweerder in redelijkheid noopten om, in afwijking van de richtlijn, toch nader (beeldvormend) onderzoek te laten verrichten.

5.3

Evenmin waren er op 14 februari 2011 aanwijzingen voor nader (beeldvormend) onderzoek. De door de huisarts gevoelde zwelling/verdikking in de flank, voor hem in samenhang met geuite mictieklachten reden om patiënt voor een echo en X-thorax in te sturen, werd noch op 10 februari 2011 door de arts-assistent, noch op 14 februari 2011 door verweerder bij lichamelijk onderzoek gevoeld. Verweerder heeft voorts genoteerd dat patiënt op dat moment geen klachten meer had. Derhalve was er voor verweerder ook op dat moment, ondanks het verzoek van patiënt en/of klaagster om een scan te maken, geen grond een scan aan te vragen. Dat, zoals klaagster tijdens de zitting heeft beschreven, patiënt op 14 februari 2011 veel pijnklachten had, in het bijzonder ter plaatse van zijn ruggenwervel kan mogelijk zo zijn. Verweerder heeft dergelijke klachten evenwel niet in zijn verslag genoteerd. Het college kan derhalve niet vaststellen of de pijn ter plaatste van de wervel wel aan verweerder is gemeld en dient er in het kader van de onderhavige beoordeling vanuit te gaan dat zulks niet is gemeld.

5.4

Nu verweerder noch op 13 januari, noch op 14 februari 2011 op grond van hetgeen hiervoor is overwogen, tot het laten verrichten van nader (beeldvormend) onderzoek hoefde over te gaan, was er evenmin aanleiding patiënt op die dagen door te verwijzen naar het F.

5.5

Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen, dient de klacht als zijnde ongegrond te worden afgewezen.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. E.W. de Groot, voorzitter, mr. dr. Ph.S. Kahn, lid-jurist, en M. Scheuer, G.W.A. Diehl en J.M. Komen, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. K.M. Dijkman, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 7 maart 2014 door

mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.