ECLI:NL:TGZRZWO:2014:15 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 123/2012

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2014:15
Datum uitspraak:	07-02-2014
Datum publicatie:	07-02-2014
Zaaknummer(s):	123/2012
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klagers verwijten huisarts dat zij de klachten van patiënte niet serieus heeft genomen en een verkeerde diagnose heeft gesteld, dat zij patiënte en haar zus onheus heeft bejegend en dat zij niet alle klachten in het huisartsenjournaal heeft bijgehouden. Patiënte is na indiening van de klacht overleden, de klacht is voortgezet door de erven. Klacht ongegrond, diagnose darmkanker bij jonge patiënten buiten de differentiaal diagnose.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 7 februari 2014 naar aanleiding van de op 23 mei 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A, B en C , wonende te D,

bijgestaan door mr. J.G. Keizer, advocaat te Amersfoort,

k l a g e r s

-tegen-

E , huisarts, werkzaam te D,

bijgestaan door mr. V.C.A.A.V. Daniels, verbonden aan de stichting VvAA rechtsbijstand te Utrecht,

v e r w e e r s t e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van:

– het klaagschrift;

– het verweerschrift met de bijlagen;

– de repliek met de bijlagen;

– de dupliek;

– het medisch dossier.

Partijen hebben afgezien van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is ter openbare zitting van 20 december 2013 behandeld. In het klaagschrift staat mevrouw F als klaagster vermeld. Na het indienen van de klacht is zij overleden, daarom staat zij in deze uitspraak niet meer als klaagster vermeld. De klacht is voortgezet door de erven, te weten de ouders en een zus.

Voor klagers is verschenen C, bijgestaan door haar gemachtigde. Verweerster is verschenen, bijgestaan door haar gemachtigde.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken waaronder het medisch dossier en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Mevrouw F, geboren op 29 november 1983, (verder ‘patiënte’) heeft in de periode vanaf 2008 tot en met april 2012 meerdere malen het spreekuur van verweerster bezocht. Verweerster is sinds 1998 de huisarts van patiënte. Patiënte heeft in dezelfde periode ook diverse contacten gehad met de collega van verweerster verbonden aan dezelfde praktijk, een aan de praktijk verbonden huisarts in opleiding (HAIO), alsmede met een seksuoloog en een psycholoog.

Sinds 2008 werd in verband met (mogelijk) aan de buik gerelateerde klachten in het huisartsenjournaal opgenomen:

Op 15 september 2008:

“S sinds een week pijn voorzijde vd buik, li en re.

op en af, mictie/def/cyclus gb.

O abd: peristaltiek +, soepele buik, buikwand gb,

geen drukpijn. Geen blauwe plek te zien.

E buikpijn voorzijde li/re.

O Urinesediment: gb, sitck: gb”

Op 16 april 2009:

“S Klachten nemen toe, ook erg misselijk en steken in

het hoofd. Erg angstig. Slaapt nu juist heel veel.

Op werk ‘vies spelletje’, laten haar niet met

rust. Vlgd week gehoor in hotel van alle mensen

die ziek zijn geworden van deze manager. Zorgen

over hoofd en buik.

O drukpijn schedel + abd: normale peristaltiek,

Soepele buik, iets drukpijn epigastrio.

P mi stress reactie. Indien MW onvoldoende baat naar

Psych of hapto!!!!!”

In juni 2010 is patiënte bevallen van een zoon. In de maanden daarna vond een aantal spreekuurcontacten plaats met de HAIO, waarbij patiënte vanaf eind augustus 2010 buikklachten aangaf.

Op 1 november 2010:

“S Uitgebreid verhaal. Steeds buikpijn. Wordt hier

geweten aan alg omstandigheden/stress. Dokter op

de hap zei dat het geen obstipatie was. Had ook

op clysma bloed en slijmverlies rectaal gekregen/.

Kan met deze pijn niet verder gaan. Er is iets

niet goed. Pijn boven in de buik en achterin de

rug. Valt af. Def gaat goed.

Eten/driken

O T 36,6 Abd: peristaltiek =, drukpijn re boven,

gehele buik ( subj) drukpijnlijk.

P echo bovenbuik”

Op 5 november 2010:

“S echo: mogelijk hernia umbilicalis of

Para-umbilicale hernia. Patiente houdt erge pijn,

Mn ’s nachts.

O abd: erge drukpijn direct boven navel.

P naar : Heelkunde”

Op 8 november 2010:

“S mw belt kan 19/11 terecht bij chirurg vindt dit na

de langen tijd dat ze klachten heeft wel lang

duren graag spoed achter zetten. Mw rekent erop

dat je contact met haar opneemt bang dat er wat

gebeurd.

P dienstdoende chirurg gebeld, uitleg, zullen haar

Spoedplekje geven en haar bellen.”

Op 6 december 2010 zag chirurg G patiënte. Aanvullend onderzoek vond plaats onder meer op 13 december 2010 waarbij bij patiënte een colonscopie werd verricht. In het specialistenbericht werd opgenomen dat het beeld passend was bij een stenoserend coloncarcinoom.

Patiënte werd op 28 december 2010 opgenomen op de afdeling heelkunde met als diagnose: transversumcarcinoom met mogelijk ingroei in het jejunum. Op dezelfde dag werd zij geopereerd waarbij een laparoscopische hemicolectomie plaatsvond. De postoperatieve conclusie was tumordoorgroei tot in het serosa/oment, peritonitis carcinomatosa met name in het kleine bekken, deels mesenterium ileum. Patiënte onderging verscheidene behandelingen, onder meer in het buitenland. In april 2012 is zij naar een andere huisarts overgegaan. In mei 2012 heeft zij bij het tuchtcollege haar klacht ingediend.

Patiënte is op 16 september 2012 overleden.

3. HET STANDPUNT VAN KLAGERS EN DE KLACHT

Klagers verwijten verweerster -zakelijk weergegeven- dat verweerster:

A. de klachten van patiënte sinds 2008 niet serieus heeft genomen en een verkeerde diagnose heeft gesteld;

B. patiënte, in aanwezigheid van haar zus, “schreeuwend de deur heeft gewezen”;

C. niet alle door patiënte benoemde klachten heeft bijgehouden in het huisartsenjournaal, waaronder de angst voor kanker.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERSTER

Verweerster voert -zakelijk weergegeven- aan dat zij zich niet herkent in het verwijt dat zij de klachten van patiënte niet serieus heeft genomen. In het huisartsenjournaal is volgens verweerster een juiste weergave gegeven van de klachten die patiënte heeft geuit, welke differentiaaldiagnosen gesteld zijn en welk beleid er is gevolgd. Verweerster voert aan dat de feitenlezing van klaagster uitdrukkelijk verschilt van de feitenlezing van verweerster, die ondersteund wordt en overeenkomt met het medisch dossier. Waar nodig wordt hierna op het verweer nader ingegaan.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Het college wijst er voorts op dat de klacht betrekking heeft op de periode dat verweerster als huisarts patiënte begeleidde. Hoewel de afloop van het gebeuren buitengewoon tragisch is, betekent dit toch dat de tuchtrechtelijke toetsing van het handelen van verweerster moet plaatsvinden in het licht van wat haar op dat moment bekend was en bekend kon zijn.

5.3.1

Met betrekking tot klachtonderdeel A overweegt het college als volgt.

Patiënte heeft het spreekuur van verweerster in de onderhavige periode diverse keren bezocht zoals hiervoor weergegeven onder de feiten.

Op grond van de door patiënte tijdens deze consulten naast haar buikklachten naar voren gebrachte andere klachten en het door verweerster tijdens deze consulten verrichte onderzoek heeft verweerster telkens een werkdiagnose gesteld en een behandelbeleid bepaald.

Zoals verweerster ter zitting heeft verklaard, heeft zij ten aanzien van de buikklachten zowel in 2008 als in 2009 in de differentiaaldiagnose opgenomen: een blaasontsteking, het prikkelbare darmsyndroom, gastritis, buikwandpijn, ovulatiepijn en het Irritable Bowel Syndrome (IBS). Verweerster heeft op die momenten de diagnose kanker niet overwogen, zij maakte in 2008 de inschatting dat de klachten self limiting zouden zijn. In 2009 bestonden naast de buikklachten ook andere klachten in combinatie met problemen op het werk. Toen maakte verweerster de inschatting dat de klachten wellicht opnieuw zouden kunnen optreden, zij overwoog ook toen de diagnose kanker niet. Overigens heeft verweerster overige klachten van patiënte als een blauwe tong en blauwe plekken niet kunnen vaststellen. Ook bloeduitslagen konden deze klachten niet ondersteunen of verklaren. Vanaf eind augustus 2010 bezocht patiënte in verband met buikklachten een aantal malen de HAIO, die onder begeleiding van verweerster en haar collega werkte. Deze HAIO was op dat moment een half jaar in dienst en werkte voornamelijk zelfstandig. Verweerster heeft zoals gebruikelijk bij de begeleiding de aantekeningen van de HAIO in het journaal zien verschijnen. Zij heeft daarnaar zorgvuldig gekeken, gelezen dat er goede afspraken waren gemaakt met patiënte en geen reden gezien om het beleid bij te stellen.

5.3.2

Het college heeft zich expliciet gebogen over de vraag of verweerster op grond van de klachten de uiteindelijk gestelde diagnose darmkanker heeft moeten of kunnen voorzien dan wel dat darmkanker een plaats had behoren te hebben binnen de differentiaaldiagnose.

Het college overweegt dat hoewel darmkanker in de Westerse wereld frequent voorkomt, dat vóór de leeftijd van 40 jaar uitermate zeldzaam is.

Boven deze leeftijd is in voorkomende gevallen primair rectaal bloedverlies het alarmsignaal om de huisarts te bezoeken. Daarnaast kunnen er lichamelijke klachten zijn zoals een zeurend gevoel in de onderbuik, veranderd ontlastingspatroon en gewichtsverlies. Bij de differentiaal- diagnose in geval van niet nader te duiden buikklachten dient dan ook vóór de leeftijd van 40 jaar eerder te worden gedacht aan maag-darm ontstekingen op basis van goedaardige slijmvliesirritaties, bacteriële infecties, obstipatie of urineweginfecties dan aan darmkanker. Bij een transversumcarcinoom is op te merken dat de ontlasting in het verloop van de dikke darm steeds meer wordt ingedikt. Er zullen zich dan ook in het eerste deel van de dikke darm, waar het colon transversum ook onder valt, bij aanwezige gezwellen zoals bij patiënte het geval was, pas in een laat stadium van de zich ontwikkelende tumor klachten voordoen van moeilijke stoelgang of bloedverlies bij de ontlasting. Bij tumoren in het laatste deel van de dikke darm is de kans op eerdere ontdekking ervan duidelijk toegenomen. De diagnose darmkanker staat daarmee op de leeftijd van 26-28 jaar dan ook niet op de lijst van de differentiaaldiagnose. (zie Nationaal Kompas Volksgezondheid van het RIVM, dikke darmkanker, incidentie, prevalentie en sterfte naar leeftijd, 2013).

Rectaal bloedverlies, gepaard gaande met persisterende buikklachten, zoals patiënte voor het eerst in november 2010 aan de huisarts presenteerde, verdient altijd nader onderzoek. Dit is dan ook in deze casus gebeurd. De uiteindelijke, voor ieder verrassende, diagnose darmkanker van het colon transversum valt gezien de hierboven genoemde epidemiologische gegevens van deze ziekte, om goede redenen geheel buiten de door de huisarts gestelde differentiaal-diagnose.

5.3.3

Het college is van oordeel dat verweerster in de begeleiding van patiënte zorgvuldig heeft gehandeld. Zij heeft de klachten van patiënte in hun onderlinge samenhang bekeken, voldoende onderzocht en een juiste differentiaaldiagnose gesteld waarin de diagnose darmkanker, gelet op de daarvoor niet evidente aanwijzingen en de zeldzaamheid daarvan gezien de jonge leeftijd van patiënte, terecht niet is opgenomen. Toen de klachten van patiënte in november 2010 plotseling toenamen heeft verweerster adequaat gehandeld door een echo te laten maken en op basis daarvan patiënte te verwijzen naar een chirurg. Het college volgt verweerster in haar standpunt dat de bij familieleden voorkomende carcinomen, namelijk bij vader een blaascarcinoom, bij een zus een parotiscarcinoom en bij een broer de ziekte van Hodgkin, elk hun eigen voorspellende waarde hebben en niet familiair voorkomen en dus geen invloed hadden op het door verweerster gevoerde beleid. Het verwijt dat verweerster de klachten van patiënte niet serieus heeft genomen en dat zij een verkeerde diagnose heeft gesteld treft hierdoor geen doel.

5.3.4

Het voorgaande brengt mee dat klachtonderdeel A faalt.

5.4

Klachtonderdeel B is eveneens ongegrond.

Verweerster heeft zowel in de stukken als ter zitting vermeld dat patiënte één of twee keer met haar zus op het spreekuur is verschenen waarbij patiënte een radeloze indruk maakte en ook de zus aangaf dat het niet goed met patiënte ging. Verweerster verklaart hierover dat de consulten zijn afgerond, zoals zij dit altijd doet. Zij vond patiënte en haar familie in het algemeen geen personen die onredelijk veel van haar vroegen. Verweerster verklaarde tevens dat zij altijd een prettige relatie met patiënte heeft gehad.

Nu alleen patiënte, klaagster en verweerster bij dit spreekuurbezoek aanwezig zijn geweest, is niet vast te stellen hoe dit gesprek precies is verlopen. Dat brengt met zich mee dat niet kan worden vastgesteld of verweerster klachtwaardig heeft gehandeld. Dit berust er niet op dat aan het woord van patiënte en haar zus minder waarde wordt gehecht dan aan dat van verweerster, maar op het uitgangspunt dat het handelen dat door een klager ter toetsing aan het college wordt voorgelegd eerst met voldoende mate van zekerheid moet kunnen worden vastgesteld, alvorens kan worden beoordeeld of dit al dan niet tuchtrechtelijk door de beugel kan.

5.5

Ten aanzien van klachtonderdeel C overweegt het college als volgt. Patiënte heeft diverse keren het spreekuur van verweerster bezocht met meerdere uiteenlopende klachten. Het dossier geeft blijk van deze klachten, zo zijn problemen in de relatie als ook problemen op het werk in het journaal terug te vinden. Het is voor het college achteraf niet vast te stellen of patiënte bij de spreekuurconsulent haar angst voor kanker naar voren heeft gebracht. Verweerster heeft verklaard dat zij als een patiënt tijdens een spreekuurconsult angst voor kanker aangeeft, dat zij dit dan altijd noteert zodat dit gegeven bij collega’s kenbaar is, omdat de patiëntenzorg in haar praktijk door meerdere huisartsen gezamenlijk wordt verleend. Deze verklaring acht het college aannemelijk. Dit klachtonderdeel is dan ook ongegrond.

5.6

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in alle onderdelen ongegrond is en dus moet worden afgewezen.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. W.J.B. Cornelissen, voorzitter, mr. E.W. de Groot, lid-jurist, J.M. Komen, dr. A.P.E. Sachs en G.W.A. Diehl, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. C. Grijsen, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op

7 februari 2014 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.