ECLI:NL:TGZRSGR:2014:93 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2013-215b

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2014:93
Datum uitspraak:	26-08-2014
Datum publicatie:	26-08-2014
Zaaknummer(s):	2013-215b
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een verpleegkundige dat zij ondanks de door zowel klager als patiënte geuite zorgen geen arts heeft geroepen om naar patiënte te kijken. De verpleegkundige heeft patiënte op de dag dat zij dienst had verzorgd en drie keer controles uitgevoerd en daarbij aandacht gehad voor de wond op de linker heup en ook voor de blauwe vingers van patiënte. Zij heeft telefonisch overleg gepleegd met de dienstdoende arts in verband met de vraag van klager of de blauwheid in verband kon worden gebracht met de dosering Fragmin en daarbij ook de zorgen van klager en de medische situatie van patiënte besproken. Het College acht dit telefonisch overleg zorgvuldig. Er waren geen aanwijzingen voor een acute noodzaak tot een beoordeling door de arts. Het ware beter geweest wanneer de verpleegkundige het gesprek met de arts en de inhoud daarvan in haar rapportage had genoteerd. Het achterwege blijven hiervan is niet van dusdanige aard dat alleen hierom een tuchtmaatregel zou moeten volgen. Klacht afgewezen.

Datum uitspraak: 26 augustus 2014

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klager,

tegen:

C,

verpleegkundige,

wonende te D,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen de verpleegkundige.

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift is ontvangen op 17 september 2013. De verpleegkundige heeft tegen de klacht verweer gevoerd, waarna partijen hebben gerepliceerd, respectievelijk gedupliceerd. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De mondelinge behandeling van de klacht door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 1 juli 2014. Partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De verpleegkundige werd bijgestaan door mr. L. Beij, verbonden aan VvAA Rechtsbijstand te Utrecht.

2. De feiten

2.1 Klager was de echtgenoot van mevrouw E, geboren in 1947 en overleden op 14 mei 2012, hierna patiënte te noemen. De verpleegkundige is werkzaam in het F te B, hierna F te noemen.

2.2 Patiënte werd op 14 maart 2012 opgenomen in het F wegens progressieve buikklachten, nadat zij al enige tijd poliklinisch onder controle stond wegens verdenking op een carcinoïd tumor in de buik. Op 16 maart 2012 volgde in verband met een klinische achteruitgang een spoedlaparotomie en werd de aanwezigheid van een tumor bevestigd. Hierbij werd een uitgebreide dunne darmresectie verricht met het aanleggen van een eindstandig ileostoma. Voorts was in de buik sprake van een uitgebreide peritonitis carcinomatosa. Postoperatief werd patiënte opgenomen op de Intensive Care. Deze opname werd gecompliceerd door een abdominale sepsis met multiorgaanfalen. Voorts was sprake van atriumfibrilleren, waarvoor patiënte Fragmin in verschillende doseringen voorgeschreven kreeg. Na een opname op de verpleegafdeling Chirurgie werd patiënte op 20 april 2012 ontslagen met Sintrommitis. Het Hb schommelde in die periode en de weken erna rond de 4,5 mmol/l.

2.3 Wegens nierfunctiestoornissen bij ernstige dehydratie/hypovolemische shock (onder andere ten gevolge van een high-output ileostoma) werd patiënte op 11 mei 2012 opnieuw opgenomen op de afdeling Intensive Care van het F. Er werd een Hb van 8,4 mmol/l gemeten. Bij opname werd daarom gestart met het toedienen van een ruime hoeveelheid vocht. Ter hemodynamische bewaking werd een arterielijn in de linker lies van patiënte aangebracht, na een mislukte poging in de rechter lies. De Sintrommitis die patiënte kreeg in verband met het atriumfibrilleren werd bij een gemeten INR van 1,8 omgezet in Fragmin, 2 maal daags 7500 EH sc.

2.4 Op 12 mei 2012 heeft de dienstdoende internist/intensivist G patiënte onderzocht. Zij constateerde dat de tensie genormaliseerd was, dat de urineproductie goed op gang was en dat de nierfunctie verbeterde. Het Hb was van 8,4 mmol/l gezakt naar 6,5 mmol/l. Omdat er verder geen indicatie meer bestond op de Intensive Care te verblijven, werd patiënte omstreeks 14.00 uur overgeplaatst naar de verpleegafdeling Nefrologie […]. Kort daaraan voorafgaand is de arterielijn uit de linker lies verwijderd. In de rechter lies was in verband met de eerdere poging de arterielijn daar te plaatsen, een klein haematoom zichtbaar. Patiënte is de rest van de dag op de afdeling Nefrologie verzorgd en gecontroleerd.

2.5 Op 13 mei 2012 is patiënte verzorgd door de verpleegkundige. De verpleegkundige had die dag dagdienst. Zij heeft patiënte om 8.00 Fragmin toegediend (7500 EH sc), haar gewassen, aangekleed en haar stoma verschoond. De verpleegkundige heeft een wondje opgemerkt aan de linkerkant van de heup(streek) van patiënte. Bij het verwijderen van de pleister constateerde de verpleegkundige dat het wondje iets nagelekt had in de pleister. Zij heeft vervolgens een nieuwe pleister aangebracht en afgetekend, om eventueel later bloedverlies te kunnen controleren. De verpleegkundige constateerde voorts dat patiënte blauwe vingers had. Ook was patiëntes buik strak en pijnlijk bij de heupen. De bloeddruk, pols en temperatuurcontroles leverde geen bijzonderheden op.

2.6 De verpleegkundige heeft patiënte aan het begin van de middag opnieuw gecontroleerd. Ook heeft zij opnieuw het wondje beoordeeld; van nabloeden was geen sprake meer en de blauwe vingers waren minder blauw. De verpleegkundige heeft voorts de buikwond verzorgd en de urineproductie, de stomaproductie en de werking van het infuus beoordeeld. Klager was daarbij aanwezig. In verband met de vragen van klager over de (werking van de) Fragmin heeft de verpleegkundige telefonisch contact opgenomen met de dienstdoende arts. Er werd een gesprek gepland voor maandag 14 mei 2012.

2.7 Om 15.00 uur die dag volgde een nieuwe controle. De verpleegkundige constateerde geen veranderingen. Rond 15.30 uur heeft zij de zorg voor patiënte overgedragen aan de late dienst. In haar rapportage van de dag staat onder meer het volgende: “(…) Mw heeft een buikwond deze verzorgd door te spoelen, seasorb en cutisorb. Mw haar buik is bij de heupen strak en pijnlijk ook gevoelig bij het aanraken. Bij mw haar linkerheup heeft zij een (oud draingaatje??) die nog wat bloed lekt.

Mw haar vingers waren wat blauw in de morgen, mw maakt zich hier zorgen over en vroeg zich af of zij niet teveel fragmin kreeg. (…) Echtgenoot van mw wil graag morgen met de arts een gesprek, dhr maakt zich ongerust over zijn vrouw en wil graag overal bij betrokken zijn.”

2.8 In de nacht van 13 op 14 mei 2012, kort voor middernacht, is de dienstdoende arts-assistent Interne Geneeskunde H door de dienstdoende verpleegkundige gebeld vanwege het feit dat de intraveneuze canule niet meer bruikbaar was. Voorts was gebleken dat patiënte kortdurend niet reageerde toen zij werd aangesproken. H arriveerde rond 0.00 uur. Patiënte gaf toen te kennen misselijk te zijn en hevige buikklachten te hebben. H heeft patiënte onderzocht. Omdat hij het aangewezen achtte om laboratoriumonderzoek te verrichten en er geen veneuze toegang was - bij herhaling was dit mislukt -, heeft H vervolgens contact opgenomen met de superviserend internist. In overleg is besloten de dienstdoende arts-assistent van de Intensive Care te vragen een centrale lijn te prikken. Daarenboven is - mede in verband met de voorgeschiedenis van patiënte - de arts-assistent Chirurgie I gevraagd de buik van patiënte te beoordelen. Kort nadien is, ondanks medisch ingrijpen, de toestand van patiënte snel verslechterd. Patiënte overleed op 14 mei 2012 omstreeks 3.50 uur.

2.9 Aan het lichaam van patiënte is obductie verricht. Bij obductie werd in beide liezen een haematoom aangetroffen met een geschatte gezamenlijke inhoud van twee liter.

2.10 Op 31 mei 2012 is de uitslag van de obductie met klager besproken. Een tweede nagesprek vond plaats op 21 juni 2012.

2.11 Klager heeft op 17 september 2012 een klacht ingediend bij de klachtencommissie van het F. Op 24 juni 2013 heeft de klachtencommissie uitspraak gedaan.

3. De klacht

Klager verwijt de verpleegkundige dat zij op 13 mei 2012, ondanks de lichamelijke signalen en de zorgen van zowel klager als patiënte, geen arts heeft ingeroepen om naar patiënte te kijken.

4. Het standpunt van de verpleegkundige

De verpleegkundige heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Bij tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen moet beoordeeld worden of de verpleegkundige bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Daartoe wordt het volgende overwogen.

5.2 Vast staat dat de verpleegkundige op 13 mei 2012 bij de behandeling van patiënte is betrokken. Zij had die dag dagdienst en heeft patiënte verzorgd en drie keer bloeddruk, pols en wonden gecontroleerd. Vast staat voorts dat de verpleegkundige daarbij aandacht heeft gehad voor de wond op de linker heup van patiënte. Zij heeft de pleister vervangen en heeft de nieuwe pleister afgetekend om eventueel later bloedverlies te kunnen controleren. Omdat de wond bij tweede controle in de middag niet meer bloedde, meende de verpleegkundige dat er geen reden was om uit te gaan van een meer dan normale nabloeding. Het College kan de verpleegkundige hierin volgen. Hierbij is mede van belang dat nabloedingen vaker voorkomen, dat de - bij eerste controle geconstateerde - strakke heupen niet verkleurd waren en dat de - eveneens bij de eerste controle opgemerkte - zwelling in de liezen niet was toegenomen.

5.3 Vast staat eveneens dat de verpleegkundige aandacht heeft gehad voor de blauwe vingers van patiënte. Klager heeft de verpleegkundige gevraagd of de blauwheid in verband kon worden gebracht met de dosering Fragmin. Omdat de verpleegkundige het antwoord niet wist heeft zij daartoe overleg gehad met de dienstdoende arts. Bij dit telefonisch consult zijn tevens de zorgen van klager besproken en de medische situatie van patiënte. Het College acht dit telefonisch overleg zorgvuldig. Dat de arts heeft besloten een gesprek met klager te plannen op de dag erná (maandag 14 mei 2012) kan in ieder geval de verpleegkundige niet worden aangerekend, maar is ook los daarvan verdedigbaar gezien de toen nog stabiele situatie van patiënte. Er waren geen aanwijzingen voor een acute noodzaak tot een beoordeling door de arts.

5.4 Terzijde merkt het College wel op dat het beter ware geweest wanneer de verpleegkundige het gesprek met de arts en de inhoud daarvan in haar rapportage had genoteerd. Het achterwege blijven hiervan is echter niet van dusdanige aard dat alleen hierom een tuchtmaatregel zou moeten volgen, temeer nu zij ter zitting heeft verklaard haar gedrag op dit punt te hebben aangepast.

5.5 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht ongegrond is. De verpleegkundige kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 Wet BIG worden gemaakt.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

wijst de klacht af.

Deze beslissing is gegeven door: mr. M.A.F Tan-de Sonnaville, voorzitter, mr.dr. R.P. Wijne, lid-jurist, I.M. Bonte, W.J. van der Meer en K.C. Timm-van Ruitenburg, leden-verpleegkundigen, bijgestaan door mr. C.G. Versteeg, secretaris, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 26 augustus 2014.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voorzover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.