ECLI:NL:TGZRSGR:2014:7 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2012-206c

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2014:7
Datum uitspraak:	14-01-2014
Datum publicatie:	14-01-2014
Zaaknummer(s):	2012-206c
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht vader pasgeboren baby tegen kinderarts wegens verdedigen onjuiste vermelding in dossier van tijdstip geboorte baby om fouten van collega’s bij starten beademing en starten koeling te verbergen. Klacht afgewezen.

Datum uitspraak: 14 januari 2014

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klager,

tegen:

C, kinderarts,

werkzaam te D,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen de arts.

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift is ontvangen op 7 november 2012. Daarbij was het door klager van verweerder ontvangen medisch dossier gevoegd. Namens de arts heeft mr. W.R. Kastelein, destijds advocaat te Utrecht, thans te Zwolle, schriftelijk verweer gevoerd tegen de klacht, met meezending van het medisch dossier als bijlage. Daarna is gerepliceerd en gedupliceerd. Verweerder heeft geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. Daarom heeft klager per fax van 18 april 2013, door het College per post ontvangen op 21 mei 2013, zijn standpunt verder schriftelijk toegelicht. Op 27 augustus 2013 ontving het College van klager een brief met als bijlage onder meer het rapport van augustus 2013 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, alsmede de reactie van klager op dit rapport. Op 11 juli 2013 heeft het College van mr. Kastelein een nieuwe versie van het medisch dossier ontvangen. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 19 november 2013. Partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Ook is ter zitting een getuige gehoord. De arts werd bijgestaan door mr. Kastelein voornoemd.

2. De feiten

2.1 Klager en zijn echtgenote zijn de ouders van E, die op x-x-2011 om 15.38 uur in het F te D is geboren en daar op 5 december 2011 om 19.05 uur is overleden.

2.2 Bij een gewone zwangerschapscontrole in het ziekenhuis op x-x-2011, enkele dagen voor de uitgerekende datum, bleek er bij echo onderzoek sprake te zijn van cardiomegalie en toonde het CTG een tachycardie hetgeen wegens verdenking op foetale nood aanleiding gaf tot het verrichten van een keizersnee en werd E geboren. Er bleek sprake te zijn van dik meconiumhoudend vruchtwater. In het operatieverslag is 15.38 uur als geboortetijdstip genoemd.

2.3 De gynaecoloog heeft E direct na haar geboorte overgedragen aan een kinderarts, niet zijnde de arts. Deze kinderarts heeft E om 16.00 uur samen met klager en met een collega-kinderarts naar de afdeling Intensive Care Neonatologie (IC) gebracht. Daar heeft hij haar overgedragen aan de dienstdoende kinderarts. De kinderarts die daar vanaf 16.30 uur dienst had, heeft op enig moment in de avond van x-x-2011 besloten E te koelen ter beperking van hersenschade. In het dossier van de afdeling IC staat als geboortetijdstip 16.00 uur vermeld.

2.4 Bij onderzoek is ernstige hersenschade bij E vastgesteld.

2.5 De arts had op y-x-2011 en op z-z-2011 de supervisie op de afdeling IC. Klager had op z-z-2011 verzocht om de aanwezigheid van een onafhankelijke persoon bij het later op die dag geplande gesprek over de gezondheidstoestand van E. Daartoe is G, als hoogleraar normatieve aspecten van de geneeskunde aan het F verbonden, bereid gevonden. In dat gesprek zijn de medische bevindingen en het gevoerde beleid besproken en is afgesproken dat een second opinion over de prognoses zou worden gevraagd aan een hoogleraar te H, die expert is op het gebied van neonatale neurologie.

2.6 Na de ontvangst van de second opinion heeft de arts deze op zz-z-2011 in een tweede gesprek in aanwezigheid van G met klager besproken, onder overhandiging van een uitdraai van het lopende dossier, inclusief de brief door middel waarvan de hoogleraar te H was geïnformeerd over de medische situatie. Daarna is besloten de behandeling te staken en is E overleden.

2.7 Na een melding van klager heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) onderzoek gedaan, onder meer naar de vraag of handelingen of het nalaten van handelingen voor, tijdens en direct na de bevalling mogelijk hebben bijgedragen aan de slechte conditie van de baby.

3. De klacht

3.1 Klager verwijt de arts dat deze niet integer handelt wegens het verdedigen van het in het dossier aangepaste geboortetijdstip - 16.00 uur in plaats van het juiste tijdstip 15.38 uur - omdat hij niet wil erkennen hoe laakbaar de twee collega-kinderartsen hebben gehandeld. Ten aanzien van de eerste kinderarts verbergt hij zo dat deze E in het eerste halve uur na haar geboorte niet binnen tien minuten geïntubeerd heeft beademd. De intubatie vond volgens het dossier om 16.10 uur plaats, toen E al aanzienlijk langer dan tien minuten oud was en al op de IC-afdeling lag. Door de onjuiste vermelding van het geboortetijdstip wekt de arts de onjuiste indruk dat de kinderarts die op de avond van x-x-2011 dienst had op de IC, binnen zes uur na de geboorte is begonnen met het koelen, namelijk om 22.00 uur, terwijl hij daarmee in feite pas zes uur en 22 minuten na de geboorte is begonnen en dat terwijl koelen zinloos is als het niet binnen zes uur gebeurt. Bovendien hield de arts in het gesprek op zz-z-2011 in aanwezigheid van G aanvankelijk vol dat het koelen om 21.00 uur was begonnen en zei hij, toen dat onhoudbaar bleek, dat de timing van de koelingtherapie niet zo nauw luistert.

3.2 Klager verwijst naar de door hem overgelegde brochures van drie andere ziekenhuizen, waarin staat dat het belangrijk is de koeling van een pasgeborene met zuurstofgebrek rond de bevalling (perinatale asfyxie) binnen zes uur na de geboorte te starten.

3.3 Daarnaast verwijt klager de arts dat er saturatiewaarden in het dossier zijn aangepast en dat de arts heeft verzwegen dat er op de avond van x-x-2011 twee hersenecho’s zijn gemaakt.

4. Het standpunt van de arts

4.1 De arts betwist het geboortetijdstip, de saturatiewaarden of het aantal gemaakte echo’s en het tijdstip waarop deze gemaakt zijn bewust of onbewust te hebben verzwegen, aangepast of gecreëerd. Op de IC worden de tijdstippen van onderzoeken en de meetwaarden van de saturatie elektronisch opgeslagen in een elektronisch dossier. Metingen na de geboorte op de opvangkamer op de OK en tijdens het transport naar de IC worden niet elektronisch opgeslagen. In gemeten en elektronisch opgeslagen waarden en onderzoeken kan hij geen veranderingen aanbrengen.

4.2 De arts betwist voorts het starten van de koeling een uur eerder te hebben geplaatst of willen plaatsen. Hij stelt dat hij in het desbetreffende gesprek heeft gezegd:

- dat het klinische beeld imponeerde als een pulmonaal beeld (pulmonale hypertensie bij meconium aspiratie of sepsis) en de beademing en surfactant-toediening waren gestoeld op dit beeld,

- dat om ca. 21.00 uur de cerebrale functie monitoring (CFM) was gestart vanwege een hoge Thompson score,

- dat de CFM in combinatie met het neurologische beeld en de lage Apgar score de doorslag heeft gegeven om rond 21.45 uur over te gaan tot koeling, en

- dat de koeling om ca. 22.00 uur is gestart, namelijk kort na het aansluiten van de CFM.

4.3 De discrepanties tussen uitdraaien van het medisch dossier zijn volgens de arts het gevolg van de elektronische statusvoering, waarbij de voorgeschiedenis iedere dag opnieuw wordt geschreven en vaak de gegevens van de vorige dag worden gebruikt en verkort of aangevuld op basis van de actualiteit van die dag. Daarnaast zijn er twee verschillende ontslagbrieven aanwezig, omdat er een concept-ontslagbrief was gemaakt als basis voor het verzoek om een second opinion en deze logischerwijze afwijkt van de definitieve ontslagbrief.

5. De beoordeling

5.1 Dat de arts de hand heeft gehad in de onjuiste vermelding van het geboortetijdstip in het dossier van de afdeling IC of het onjuiste tijdstip heeft verdedigd, heeft de arts gemotiveerd betwist en is niet komen vast te staan. Als het onjuiste tijdstip door hem is genoemd, is dat wel verklaarbaar, nu dat het tijdstip in het IC-dossier stond. Anders dan klager meent, had de arts met het vermelden van het onjuiste tijdstip niet het door klager genoemde doel kunnenbereiken, te weten het vaststellen van een andere dan de werkelijke tijdsperiode die is verstreken tussen de geboorte van E en de start van haar beademing door middel van intubatie en die tussen haar geboorte en de start van de koeling. Het geboortetijdstip zou immers zonder meer - en naar de arts ongetwijfeld bekend is - blijken uit het dossier van de gynaecoloog, met name uit het verslag van de geboorte. Van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen is dan ook geen sprake. Dat neemt niet weg dat het verwarringwekkend is dat in het dossier van de IC als geboortetijdstip ten onrechte 16.00 uur is genoemd.

5.2 De arts heeft gemotiveerd betwist dat hij het tijdstip van 21.00 uur heeft genoemd als tijdstip waarop de koeling is gestart. Hij stelt te hebben gezegd dat met de koeling is begonnen kort nadat de CFM bekend was, die om 21.00 uur was gestart. Tussen partijen staat dit dus niet vast. De ter zitting gehoorde getuige G heeft verklaard dat hij zich wel herinnerde dat er in zijn aanwezigheid sprake was van verschil van mening was over tijdstippen, maar niet meer welke tijdstippen zijn genoemd. Wat hiervan ook zij, voor de beoordeling van het handelen of nalaten van de arts die op de avond van x-x-2011 dienst had, is niet doorslaggevend of hij om ca. 21.00 uur, ca. 21.45 dan wel om ca. 22.00 uur is begonnen met koelen, om de hierna te vermelden redenen. Het gaat om een start tot maximaal zeven uur na de geboorte. Anders dan klager stelt en is geschreven in de door hem overgelegde brochures is de grens van zes uur niet een strikte grens. De wetenschappelijke publicaties over deze behandeling hebben weliswaar betrekking op onderzoeken waarbij binnen zes uur werd begonnen met koeling, maar daarmee is niet gezegd en uit andere bronnen blijkt ook niet dat een start kort daarna - zoals in dit geval - schadelijk of niet zinvol is. Op basis van de beschikbare wetenschappelijke literatuur over de behandeling door middel van koeling is niet aannemelijk dat, indien daarmee een uur eerder zou zijn begonnen, de ernstige hersenschade of het overlijden bij E zouden zijn voorkomen. Daarnaast had de desbetreffende kinderarts op goede gronden twijfel over de vraag of er wel sprake was van een indicatie voor koeling gezien het ontbreken van harde criteria bij de geboorte. De conclusie is dat, ook als niet om ca. 21.00 of 21.45 uur maar om ca. 22.00 uur met koelen is begonnen, zoals klager stelt, niet is gehandeld in strijd met de jegens E te betrachten zorg. Er is ook geen grond om de inhoud van mededelingen hierover van de arts voorzover deze zijn komen vast te staan tuchtrechtelijk verwijtbaar te achten.

5.3 Dat de arts in zijn gesprekken met klager twee hersenecho’s heeft verzwegen op een moment dat hij daarover had moeten spreken heeft het College niet kunnen vaststellen. Hetzelfde geldt voor de stelling dat de arts saturatiewaarden in het dossier heeft aangepast.

5.4 Het College zal de klacht dan ook als ongegrond afwijzen.

5.5 Het College baseert dit oordeel niet op het IGZ-rapport. Daarom zal het de bezwaren van klager tegen dat rapport niet behandelen.

5.6 Het College constateert ambtshalve dat de arts en de twee collega-artsen die ook zijn aangeklaagd, kennelijk niet in staat zijn geweest om eerder dan op 11 juli 2013 een volledig medisch dossier te produceren. Volgens de toelichting bij de laatste versie bevatte de vorige versie verkeerd gekopieerde pagina’s en waren de laboratoriumuitslagen en een deel van het dossier onvolledig uitgeprint, onder andere als gevolg van het elektronisch patiëntendossier, waarin niet alle registratiesystemen zijn geïntegreerd. Uit de opsomming van de aanvullingen blijkt dat de eerdere versies incompleet en niet inzichtelijk geordend waren. Wat er van deze constateringen op zich zelf genomen al zij, in dit geval is aannemelijk dat de bezwaren van klager tegen de handelwijzen van de artsen minstgenomen zijn gevoed door het ontbreken van een compleet en inzichtelijk geordend dossier.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

wijst de klacht af.

Deze beslissing is gegeven door: mr. L.J. Sarlemijn, voorzitter, mr. E.B. Schaafsma-van Campen, lid-jurist, dr. N.G. Hartwig, prof. dr. R.G. Pöll en H.C. Baak, leden-artsen, bijgestaan door mr. C.G. Versteeg, secretaris, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 14 januari 2014.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.