ECLI:NL:TGZRSGR:2014:57 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2013-152a

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2014:57
Datum uitspraak:	27-05-2014
Datum publicatie:	27-05-2014
Zaaknummer(s):	2013-152a
Onderwerp:	Onjuiste verklaring of rapport
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen arts Bureau Medische Advisering (BMA) inzake advies aan IND op grond van artikel 64 Vreemdelingenwet. Arts had voldoende gegevens voor beoordeling beschikbaarheid behandeling in land van herkomst. In casu geen grond voor signaleren gerede twijfel aan effectiviteit behandeling. Arts kon advies opstellen op basis van beschikbare gegevens, zonder klager zelf op te roepen. Arts wel gebonden aan Multidisciplinaire Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Suïcidaal Gedrag. Rapport van de arts voldoet aan de eisen en arts kon in redelijkheid tot de conclusie komen dat gezondheidstoestand klager niet in de weg stond aan uitzetting naar land van herkomst. Klacht afgewezen.

Datum uitspraak: 27 mei 2014

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klager,

tegen:

C , arts,

woonplaats bekend bij het College,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen: de arts.

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift is ontvangen op 12 juli 2013. De arts heeft op de klacht gereageerd, waarna repliek en dupliek hebben plaatsgevonden. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 1 april 2014. Klager is bij zijn gemachtigde, mr. J.J. Wedemeijer, advocaat te Amsterdam, verschenen. De arts is in persoon verschenen, bijgestaan door mr. M.F. van der Mersch, advocaat te

‘s-Gravenhage. Partijen hebben hun standpunten ter zitting nader toegelicht. Mr. Van der Mersch voornoemd heeft pleitnotities overgelegd.

2. De feiten

2.1 Op grond van de stukken en het verhandelde ter terechtzitting is het volgende voor het College komen vast te staan.

2.2 Klager, geboren op in 1980 in D, E, heeft op 2 oktober 2002 asiel aangevraagd in Nederland. Deze aanvraag is, evenals een herhaalde aanvraag, afgewezen. Klager verblijft thans in Nederland zonder recht of titel.

2.3 Op 31 augustus 2011 is klager door het ASKV/Steunpunt vluchtelingen verwezen naar F (hierna: F). Blijkens een brief van F aan ASKV/Steunpunt vluchtelingen van 22 maart 2012 werd bij klager als diagnose een posttraumatische stressstoornis (hierna: PTSS) en een depressieve stoornis (eenmalige episode, ernstig zonder psychotische kenmerken) gesteld. De conclusie van deze brief luidde als volgt:

“Patiënt is ernstig getraumatiseerd in zijn land van herkomst. Gedachten aan gedwongen terugkeer naar zijn land verhevigt zijn klachten in ernstige mate, omdat zijn posttraumatische ziektebeeld dan weer in volle hevigheid opgeroepen wordt en hij veel gevoelens van onveiligheid ervaart. Deze herinneringen en herbelevingen zijn moeilijk te stoppen omdat patiënt zijn land als zeer onveilig en levensbedreigend ervaart en last krijgt van paniekaanvallen en suïcidale gedachten en –neigingen. Patiënt zegt liever zelfmoord in Nederland te plegen dan dat hij in eigen land vermoord wordt. Gezien de toename van de klachten in een dergelijke situatie moet met een dergelijke wanhoopsreactie rekening gehouden worden. Behandeling van zijn ernstige ziektebeeld in E is gedoemd te mislukken, omdat patiënt geen enkele veiligheid ervaart, terwijl dat wezenlijk is voor het slagen van de behandeling. Patiënt heeft aangegeven als hij in E terechtkomt alsnog zelfmoord te plegen.”

2.4 Klager heeft zich er vervolgens op beroepen vanwege zijn gezondheidstoestand niet in staat te zijn te reizen en op die grond de Immigratie- en Naturalisatiedienst van het Ministerie van Veiligheid en Justitie (hierna: de IND) verzocht met toepassing van artikel 64 van de Vreemdelingenwet zijn uitzetting uit Nederland op te schorten. In het kader van de beoordeling van dit verzoek heeft de IND het Bureau Medische Advisering (hierna: het BMA) om een medisch advies over klager gevraagd. De arts is werkzaam bij het BMA.

2.5 Bij brief van 3 september 2012 heeft de arts bij (de behandelaars van klager bij) F medische informatie opgevraagd over klager. Bij brief van 11 oktober 2012 heeft F de gevraagde informatie aan de arts verstrekt. Daarbij heeft het onder meer het volgende gesteld:

“Aangezien ernstige symptomen inclusief suïcidaliteit aanwezig zijn is behandeling noodzakelijk. Staken van de behandeling zal naar onze verwachting leiden tot een toename van symptomen, een verslechtering van het functioneren en het ontstaan van een medische noodsituatie, in deze een achteruitgang in geestelijk functioneren en een hoog risico op suïcide.”

2.6 Bij brief van 6 november 2012 heeft de arts de IND onder meer het volgende geadviseerd:

- Op de vraag van de IND of het uitblijven van de door F gegeven behandeling leidt tot een medische noodsituatie op korte termijn:

“Betrokkene heeft suïcidale uitspraken gedaan in relatie met een eventuele gedwongen terugkeer, maar er zijn geen aanwijzingen voor een medische noodsituatie te verwachten op grond van suïcidegevaar, aangezien er in het verleden geen sprake is geweest van ernstige psychotische klachten, van BOPZ-maatregelen of van een gedocumenteerde suïcidepoging met een duidelijk levensbedreigend karakter.”

- Op de vraag of klager kan reizen, per vliegtuig, trein, auto of boot:

“Ja, gezien de huidige medische inzichten acht ik betrokkene in staat te reizen met gangbare vervoersmiddelen als boot, trein, bus, auto en vliegtuig.

Ik heb wel aanwijzingen dat enige medische voorziening noodzakelijk is, namelijk een psychiatrisch geschoolde verpleegkundige tijdens de reis en direct na de reis een fysieke overdracht vanwege een mogelijke wanhoopsdaad.”

- Op de vraag voor welke behandeling de fysieke overdracht noodzakelijk is:

“Of een geïndiceerde behandeling bij een psychiatrisch patiënt effectief zal zijn hangt niet alleen af van de beschikbaarheid van psychiaters en psychiatrische medicatie. De effectiviteit van een behandeling is afhankelijk van diverse factoren, zoals de aanwezigheid van een steunsysteem bestaande uit familieleden, vrienden en kennissen, voldoende financiële middelen om de behandeling te bekostigen, passende huisvestiging, een zinvolle dagbesteding en natuurlijk ook de medewerking van de patiënt zelf. Het totaal van deze omstandigheden is bepalend voor het welslagen van een psychiatrische (traumaverwerkende) behandeling. Een BMA-arts kan de medisch technische beschikbaarheid van de geïndiceerde behandeling van de individuele klachten van betrokkene in het land van terugkeer uitzoeken. De (BMA-)arts kan echter omtrent diverse overige factoren geen deugdelijk onderbouwde uitspraak doen, omdat hij zich dient te houden aan de grenzen van zijn deskundigheidsgebied en zijn advies moet steunen op medisch objectiveerbare feiten en omstandigheden. Dat geldt ook voor eventuele bestaande gevoelens van (on)veiligheid. Een gevoel van (on)veiligheid met betrekking tot de behandelomgeving dient gezien te worden als onderdeel van het totale complex aan omstandigheden die een bijdrage kan leveren aan de verbetering van de mentale toestand van de patiënt. Gevoelens van (on)veiligheid zijn echter subjectief en medisch gezien niet objectiveerbaar. Het is daarom voor een (BMA-)arts niet mogelijk om een medisch gefundeerde uitspraak te doen ten aanzien van de vraag of betrokkene de behandelomgeving in E als veilig zal ervaren (waar al dan niet eventuele trauma’s hebben plaatsgevonden). Evenmin is voor de (BMA-)arts te beoordelen welke invloeden dat heeft op het welslagen van de behandeling (effectiviteit van de behandeling), omdat hierbij ook vele andere factoren van betekenis zijn. In het algemeen kan niet als juist worden aanvaard de stelling dat de behandeling van psychische klachten in het land van de oorzaak van die klachten ligt of wordt vermoed te liggen, niet of niet succesvol kan plaatsvinden.”

- Op de vraag of behandeling voor de klachten van klager op enige plaats in E aanwezig is:

“Uit de in het dossier aanwezige informatie blijkt dat de behandeling in het land van herkomst in voldoende mate aanwezig is.”

- Op de vraag waaruit deze behandeling bestaat en waar die wordt gegeven, heeft de arts geantwoord dat uit in het dossier aanwezige informatie blijkt dat een behandeling in het land van herkomst in voldoende mate aanwezig is en door een psychiater in het G aan de H in D wordt gegeven.

2.7 Bij brief aan klagers advocaat van 27 november 2012 heeft F gereageerd op het advies van de arts. Naar aanleiding van deze reactie heeft de IND het BMA gevraagd of het in de brief van F aanleiding zag tot wijziging van zijn advies.

2.8 Bij brief van 21 februari 2013 heeft de arts de IND gemotiveerd bericht in de bevindingen van F geen aanleiding te zien haar eerdere advies te herzien.

2.9 Bij brief van 12 maart 2013 heeft klagers advocaat de IND bericht dat hij de in het advies vermelde kliniek niet heeft kunnen traceren. Naar aanleiding daarvan heeft de IND het BMA bij brief van 28 maart 2013 verzocht om opheldering met betrekking tot het bestaan van deze kliniek.

Bij brief van 27 mei 2013 heeft (een andere arts van) het BMA de IND bericht dat de juiste naam en het adres van de kliniek het I (J), K in D is.

3. De klacht

3.1 De klacht behelst, zakelijk weergegeven, dat de arts:

1. haar conclusie dat geen sprake is van een suïciderisico op grond van onjuiste criteria heeft getrokken;

2. klager ten onrechte niet heeft gezien, alvorens tot haar conclusie omtrent dit risico te komen;

3. haar oordeel heeft gebaseerd op een onderzoek dat in strijd is met de vereisten van de Multidisciplinaire Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Suïcidaal Gedrag (hierna: de Richtlijn);

4. zich tegenstrijdig heeft uitgelaten over de beoordeling van de effectiviteit van de behandeling in het land van herkomst; en

5. ten onrechte onderscheid heeft gemaakt in de oorzaken van een eventuele suïcidepoging.

3.2 Klager heeft zijn klacht als volgt toegelicht.

3.2.1 Dat zich in het verleden geen crisis heeft voorgedaan, is weliswaar van belang maar niet van doorslaggevende betekenis voor het bestaan van een suïciderisico. De arts heeft de overige omstandigheden die daarvoor door F worden aangemerkt ten onrechte genegeerd.

Het is in strijd met de Richtlijn louter op basis van een dossier een inschatting te maken van het risico op decompensatie en/of suïcide.

3.2.2 Er is geen structuurdiagnose in de zin van de Richtlijn gemaakt. Voorts ontbreekt een CASE-behandeling in de zin van de Richtlijn. De arts is bovendien geen deskundige als bedoeld in de Richtlijn.

3.2.3 De arts stelt dat zij geen uitspraak kan doen over de effectiviteit van de behandeling omdat die ook afhangt van een aantal niet-medische factoren waarover zij geen uitspraak kan doen, terwijl die factoren van essentieel belang zijn voor de beoordeling van het suïciderisico. Daarom kan de arts niet met zekerheid stellen dat geen medische noodsituatie ontstaat indien de behandeling in E wordt voortgezet.

3.2.4 De arts schrijft een eventuele suïcidepoging niet aan het stopzetten van de behandeling in het land van herkomst maar aan de uitzetting toe. Dit onderscheid is kunstmatig, terwijl onduidelijk is waarop de keuze van de arts is gebaseerd. Bovendien is het niet verantwoord om klager te laten reizen zolang een reëel suïcidegevaar als reactie op de uitzetting dreigt.

4. Het standpunt van de arts

4.1 De arts dient als BMA-arts het risico te beoordelen op het ontstaan van een medische noodsituatie op korte termijn als gevolg van het staken van de behandeling, niet als gevolg van een negatieve beslissing van de IND op een asielverzoek of een uitzetting. Uit de gegevens die de arts ter beschikking stonden, volgde niet dat een medische noodsituatie op korte termijn zou ontstaan bij het staken van de behandeling van klager.

4.2 De IND heeft het BMA niet gevraagd wat de gevolgen van een gedwongen terugkeer zouden zijn. Zorgvuldigheidshalve heeft de arts in haar advies van 6 november 2012 wel opgenomen dat klager suïcidale uitspraken heeft gedaan in relatie met een eventueel gedwongen terugkeer. Het is aan de IND om hiermee rekening te houden bij de door haar te nemen beslissingen.

4.3 De IND heeft het BMA niet uitdrukkelijk gevraagd naar het risico op suïcide. Het bestaan van eerdere crisissituaties is geen doorslaggevende factor bij de beoordeling of sprake is van een medische noodsituatie op korte termijn. Het is een aanknopingspunt voor de algehele beoordeling. Deze crisissituaties bieden een indicatie en eventueel inzicht in de psychiatrische problematiek van een vreemdeling.

4.4 Uit de diagnose PTSS of het bestaan van suïcidale gestes volgt niet zonder meer dat het uitblijven van de behandeling zou leiden tot een medische noodsituatie op korte termijn. Een volgens de behandelaars bestaand suïciderisico zou een reden kunnen zijn om te concluderen dat het uitblijven van de behandeling leidt tot een medische noodsituatie op korte termijn. Op grond van het huidige medisch-wetenschappelijk inzicht is het slechts in beperkte mate mogelijk te voorspellen of PTSS of depressie bij een suïcidale patiënt tot een geslaagde suïcidepoging zal leiden. Daarvoor moeten meer concrete aanknopingspunten bestaan, gelegen bijvoorbeeld in de ernst van de klachten of de medische voorgeschiedenis. Uit het algehele medisch dossier van klager kwam niet een zo ernstig beeld naar voren dat klager zonder medische behandeling binnen drie maanden in een medische noodsituatie zou verkeren.

4.5 De arts was niet zonder meer verplicht om klager op te roepen op het spreekuur. De arts heeft daarvan afgezien omdat zij op basis van de door behandelaars verstrekte informatie een helder en consistent beeld van zijn actuele medische situatie had.

De Richtlijn is opgesteld voor behandelaars en bindt de arts als opsteller van medische adviezen over vreemdelingen niet.

4.6 De arts heeft zich in haar adviezen niet uitgelaten over het wel of niet ontstaan van een medische noodsituatie als de medische behandeling wordt voortgezet in E.

4.7 De arts heeft in het dossier geen aanknopingspunten gevonden die haar hebben moeten doen twijfelen aan de effectiviteit van de behandeling in het land van herkomst.

5. De beoordeling

5.1 Het College behandelt de verschillende onderdelen van de klacht tezamen.

5.2 De arts heeft op verzoek van de IND in het kader van een vreemdelingrechtelijke procedure medisch advies uitgebracht over klager en een aanvulling daarop. Het is de taak van een BMA-arts om medisch advies uit te brengen indien de IND dat in het kader van een vreemdelingrechtelijke procedure verzoekt. De BMA-arts die een zodanig advies uitbrengt, begeeft zich daarmee op het gebied van de individuele gezondheidszorg. Naar de (destijds geldende) vaste jurisprudentie van het Centraal Tuchtcollege (inmiddels aangescherpt in de uitspraak van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg nr. C2012.100

d.d. 30 januari 2014, ECLI:NL:TGZCTG:2014:17) moet een rapportage als door de arts uitgebracht voldoen aan de volgende criteria:

1. in het rapport wordt op inzichtelijke en consistente wijze uiteengezet op welke gronden de conclusies van het rapport steunen;

2. de gronden vinden aantoonbaar steun in de feiten, omstandigheden en bevindingen vermeld in het rapport;

3. die gronden kunnen de daaruit getrokken conclusies rechtvaardigen;

4. de rapporteur blijft binnen de grenzen van zijn deskundigheidsgebied;

5. de methode van onderzoek teneinde tot de beantwoording van de voorgelegde vraagstelling te komen kan tot het beoogde doel leiden, dan wel de rapporteur heeft daarbij de grenzen van redelijkheid en billijkheid niet overschreden.

5.3. Het College toetst ten volle of het onderzoek door de arts uit het oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid de tuchtrechtelijke toets der kritiek kan doorstaan. Ten aanzien van de conclusie van de rapportage wordt beoordeeld of de arts in redelijkheid tot zijn conclusie heeft kunnen komen.

5.4 Het betreft in de onderhavige vreemdelingrechtelijke procedure kort gezegd de volgende vragen:

a. Staat artikel 64 van de Vreemdelingenwet aan uitzetting van klager in de weg?

b. Zijn er voor klager behandelmogelijkheden in E beschikbaar?

5.5 Op grond van het bepaalde in de vreemdelingenwetgeving dient onder medische noodsituatie te worden verstaan: “De situatie waarbij betrokkene lijdt aan een stoornis, waarvan op basis van de huidige medische wetenschappelijke inzichten vaststaat dat het achterwege blijven van behandeling op de korte termijn zal leiden tot overlijden, invaliditeit of een andere vorm van ernstige geestelijke of lichamelijke schade”. Onder “op korte termijn” wordt verstaan: binnen een termijn van drie maanden. Deze definitie wordt door het BMA in het protocol als volgt geoperationaliseerd:

“Die situatie waarbij het achterwege blijven van de medische behandeling naar alle waarschijnlijkheid binnen drie maanden zal leiden tot het overlijden van betrokkene, dan wel een (vrijwel) volledig verlies van ADL (Activiteiten Dagelijks Leven) of gedwongen opname in een psychiatrische kliniek in het kader van de BOPZ”.

5.6 Naar het oordeel van het College had de arts voldoende gegevens tot haar beschikking om tot een verantwoorde beoordeling van een medische noodsituatie, in de hiervoor bedoelde zin, te komen en behoefde zij op grond van die gegevens geen nadere informatie in te winnen. Naar aanleiding van de vraag van de IND of de behandeling zoals klager die ondergaat beschikbaar is in E, heeft de arts onderzocht waaruit de behandeling van klager bestond. Vervolgens heeft zij via de gebruikelijke weg (International SOS) geverifieerd of deze behandeling in E beschikbaar is. Blijkens het antwoord van International SOS is behandeling van PTSS door een psychiater in E mogelijk. Het College is van oordeel dat de arts het juiste onderzoek heeft gedaan en ook kon adviseren zoals zij heeft gedaan. Daarbij merkt het College op dat de arts, anders dan zij heeft gesteld, zich ook rekenschap heeft te geven van de inhoud van de Richtlijn. Dat maakt het oordeel van het College omtrent de werkwijze van de arts niet anders.

5.7 Zoals hiervoor is overwogen, gaat het erom dat de BMA-arts dient te onderzoeken of de desbetreffende behandeling in het land van terugkeer beschikbaar is. Het behoort in beginsel niet tot de taak van de BMA-arts om in zijn advies rekening te houden met de sociale gevolgen van terugkeer in het land van herkomst of met de toegankelijkheid van de medische voorzieningen. Van omstandigheden die tot een ander oordeel moeten leiden, is niet gebleken.

5.8 In zijn algemeenheid kan niet worden aanvaard de stelling dat behandeling van psychische klachten in het land waar de oorzaak van die klachten ligt of wordt vermoed te liggen, niet (succesvol) kan plaatsvinden. Daarnaast heeft te gelden dat, indien het niet gaat om een objectiveerbaar onveilige behandelomgeving, maar om een algemene subjectief gevoel van onveiligheid bij de betrokkene met betrekking tot die behandelomgeving, dat gezien dient te worden als onderdeel van het totale complex van omstandigheden waarin betrokkene leeft en dat naast de noodzakelijke behandeling een bijdrage kan leveren aan de verbetering van de mentale toestand van betrokkene. De vraag of de op trauma gerichte behandeling of enige andere psychiatrische behandeling effectief zal zijn, zal dan (in welke land dan ook) afhangen van een diversiteit van factoren.

5.9 Het behoort wel tot de professionele verantwoordelijkheid van de BMA-arts in de rapportage onder ogen te zien of gerede twijfel kan bestaan over de effectiviteit van de behandeling in het land van herkomst, met name gelet op de aard van het trauma en de omstandigheden waaronder dat is veroorzaakt, althans gelet op die omstandigheden waaromtrent de arts wel geacht kan worden zich uit te laten. In deze zaak is niet gebleken van zodanige feiten en omstandigheden dat de arts gerede twijfel omtrent de effectiviteit van de behandeling in E zou moeten hebben, welke zij dan had moeten signaleren.

5.10 Gelet op het vorenstaande voldoet het advies aan de hiervoor vermelde criteria. Het advies is op inzichtelijke en consistente wijze opgebouwd. De feiten zijn verifieerbaar en de antwoorden en conclusies volgen logischerwijs op de medische gegevens en de andere feiten. De arts kon op basis van de haar ter beschikking staande gegevens haar advies opstellen en behoefde klager daarvoor niet te spreken. De arts heeft voorts in redelijkheid tot haar conclusie kunnen komen. De klacht dient derhalve in al haar onderdelen als ongegrond te worden afgewezen.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

wijst de klacht af.

Deze beslissing is gegeven door: mr. L.J. Sarlemijn, voorzitter, mr. H. Uhlenbroek, lid-jurist, M. Bakker, dr. N.G. Hartwig en dr. G.J. Dogterom, leden-artsen, met bijstand van mr. Y.M.C. Bouman, secretaris, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 27 mei 2014.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.