ECLI:NL:TGZRSGR:2014:51 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2013-071

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2014:51
Datum uitspraak:	06-05-2014
Datum publicatie:	06-05-2014
Zaaknummer(s):	2013-071
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Het college oordeelt het handelen van de verpleegkundige beneden de tuchtrechtelijke maat. Van de verpleegkundige, als avondhoofd met een coördinerende functie, mag en moet verwacht worden dat hij, ook in een crisissituatie, met een geëmotioneerde familie, adequaat handelend en communicerend optreedt. Hierin is hij tekort geschoten. De reflectie op het eigen handelen is voorts minimaal. Berisping.

Datum uitspraak: 6 mei 2014

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klager,

tegen:

C, verpleegkundige,

wonende te D,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen de verpleegkundige.

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift is ontvangen op 2 april 2013. De verpleegkundige heeft op de klacht gereageerd, waarna repliek en dupliek hebben plaatsgevonden. Partijen hebben gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. Dit verhoor heeft plaatsgevonden op 5 november 2013. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 11 maart 2014. Partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klager werd vergezeld van zijn zuster E. De verpleegkundige werd bijgestaan door mr. M.H.M. Mook, verbonden aan Arag Rechtsbijstand te Leusden, die ter zitting nog een pleitnotitie heeft overgelegd.

2. De feiten

2.1 Klager is de zoon van F (geboren in 1941 en overleden in 2012); verder te noemen “patiënte”. Zij was opgenomen vanaf [..] november 2012 in het G te B (G) om te revalideren in verband met een CVA.

2.2 De verpleegkundige is als ambulant verpleegkundige en avondhoofd vanaf het jaar 2000 werkzaam in het G. Een avondhoofd heeft een algemeen coördinerende functie. Ten behoeve van de aldaar werkzame verpleegkundigen, verzorgenden en artsen heeft het G verschillende protocollen ter waarborging van de patiëntveiligheid. Het avondhoofd heeft de beschikking over een lijst met belangrijke telefoonnummers, waarop onder andere de dienstdoende arts en de achterwacht vermeld staan. Bij problemen van welke aard dan ook dient de dienstdoende verpleegkundige of verzorgende het avondhoofd te bellen. Het avondhoofd maakt vervolgens een inschatting van de situatie en belt als eerste de dienstdoende arts. De arts stelt vast of er sprake is van een spoedsituatie aan de hand van de informatie die hij van het avondhoofd krijgt en geeft zo nodig opdracht 112 te bellen of belt deze zelf.

2.3 Op [..] december 2012 omstreeks 18.30 uur was klager met familie op bezoek bij

patiënte die op de tweede verdieping verbleef. Omstreeks 19.30 - 20.00 uur ging patiënte onder begeleiding van twee verpleegkundigen naar het toilet (op de tweede verdieping). Een paar minuten nadien hoorden klager en zijn zuster patiënte gillen, waarna zij naar het toilet renden. Patiënte was onwel geworden; de verpleegkundigen probeerden patiënte overeind te houden (terwijl zij nog op het toilet zat). Patiënte werd door de verpleegkundige(n) onderzocht: de bloeddruk bedroeg 77/44 mm/hg, de glucosewaarde bedroeg 7,4 mmol. De verpleegkundigen hebben vervolgens verweerder gebeld.

2.4 Verweerder is ter plaatse verschenen rondom 20.15 uur. Na een paar minuten waarin discussie plaatsvond tussen klager en zijn zuster enerzijds en verweerder anderzijds, is verweerder terug gegaan naar zijn kantoor (op de begane grond) en heeft hij contact gezocht met de dienstdoende arts. Het telefoonnummer van de dienstdoende arts stond niet correct op de (telefoon)lijst; verweerder heeft toen de achterwacht gebeld. Op enig moment is eerst klager in het kantoor verschenen en daarna ook zijn zuster. Er is enige discussie geweest over het bellen naar 112.

2.5 Klager heeft zelf 112 gebeld. Als eerste arriveerde de brandweer, na ongeveer zeven minuten verscheen de (eerste) ambulance (en nog een politiebusje). Patiënte werd door de ambulancemedewerkers verplaatst vanaf het toilet naar een bed waarop een ademhalingsstilstand en vrijwel meteen daarna een hartstilstand ontstond. Hierop zijn de ambulancemedewerkers begonnen met de reanimatie. Klager en zijn zus, die ook verpleegkundige is, hebben hulp geboden door het geven van hartmassages (op instructie van de ambulanceverpleegkundige).

2.6 Patiënte is vervoerd naar het ziekenhuis en (aldaar) overleden om 21.55 uur. Er is geen autopsie verricht.

3. De klacht

De klacht bevat meerdere klachtonderdelen die het college als volgt in vijf onderdelen samenvat en –voegt.

1) De verpleegkundige herkende de noodsituatie niet (niet inzetten van vereiste noodhulp door o.a. arts bellen, AED halen, 112 bellen).

2) De verpleegkundige trad niet coördinerend op in afwachting van ambulance.

3) De verpleegkundige gaf geen aansturing aan de aanwezige (onervaren) verpleegkundigen.

4) De verpleegkundige had een nalatige en passieve houding waardoor (cruciale) minuten verstreken.

5) De verpleegkundige is onbekwaam als avondhoofd.

4. Het standpunt van de verpleegkundige

De verpleegkundige heeft eerstens aangevoerd dat hij opgeleid is als verpleegkundige A (1984) en B (1988) en dat hij vanaf het jaar 2000 bij het G te B werkt. Hij is bekwaam. In de kern genomen voert hij aan dat hij eerst gewacht heeft totdat de uitkomsten van alle controles bekend waren alvorens de arts te gaan bellen en dat er op het moment van melding geen sprake was van een reanimatiesituatie. Er was geen sprake van een situatie die noopte om direct de AED op te gaan halen. Hij is in zijn (coördinerend) werk gehinderd door de erg geëmotioneerde familieleden, die eisten dat hij direct de arts belde hetgeen de verpleegkundige ook gedaan heeft op een rustiger plek (op de begane grond). Hij werd aldaar ook gehinderd door de familieleden, die eisten dat hij 112 zou bellen. Hij was zich steeds volledig bewust van de ernst van de situatie, maar ook tevens gebonden aan de geldende werkafspraken binnen het G. Door het handelen van de familie werd zijn werk bemoeilijkt; de familie trok ook zelf alle initiatief naar zich toe door 112 te bellen (en bij de reanimatie te helpen). Het is aan de arts om te beslissen over het oproepen van de ambulance. Een en ander is ook zo opgenomen in het protocol.Ten tijde van het contact met de arts was er nog geen sprake van reanimatie. De hulpdiensten waren snel ter plaatse (binnen 15 minuten). Eerst op het moment van verplaatsen van patiënte door het ambulanceteam ontstond er een ademstilstand met reanimatie als gevolg. De familie nam op dat moment weer de regie en de verpleegkundige kon niets doen, aldus nog steeds verpleegkundige.

5. De beoordeling

5.1 Klager en de verpleegkundige hebben beiden een verschillende interpretatie en beleving van de gebeurtenissen op [..] 2012: klager heeft ervaren dat de verpleegkundige afwachtend was en niet adequaat reageerde op het verzoek van de familie om handelend (en doortastend) op te treden in de noodsituatie betreffende de toestand van patiënte; hij wordt daarin ondersteund door de verklaring van zijn zuster. De verpleegkundige meent dat hem geen kans is geboden handelend op te treden en dat klager zich agressief opstelde. Hij voelde zich, zo verklaarde hij ter zitting, geïntimideerd door klager en enigszins overvallen door de situatie.

Niet betwist is dat toen de verpleegkundige ter plaatse kwam, een aantal (medische) gegevens bekend waren: de bloeddruk en de glucosewaarde en dat er (nog) hartslag was. De verpleegkundige zag dat de mondhoek van patiënte aan een kant naar beneden hing, zo verklaarde hij ter zitting, en hij dacht dat er mogelijk sprake was van een recidief CVA. Die verdenking heeft hij ter plaatse niet uitgesproken. Hij heeft voorts die verdenking zelf niet gecheckt door bijvoorbeeld de pupilreactie, de reflexen en de kracht te meten, kortom door de gebruikelijke neurologische controles te verrichten. De verpleegkundige moet immers, volgens zijn verklaring ter zitting en blijkens zijn verweerschrift, de arts verwittigen en zijn bevindingen en observaties meedelen. Op basis daarvan beslist de arts immers of zijn komst nodig is, dan wel dat er andere actie ondernomen moet worden. Anders gezegd: de verpleegkundige had, ondanks de geëmotioneerde familie, het (noodzakelijke) onderzoek moeten (laten) verrichten teneinde de arts van adequate informatie te voorzien. Het moge zo zijn dat de verpleegkundige zich (enigszins) geïntimideerd voelde door klager en zijn zuster, doch gelet op zijn functie behoort hij een zekere stevigheid en overwicht te bezitten, die hem in staat stellen ook in dit soort situaties handelend en doortastend op te treden en adequaat te communiceren met de geëmotioneerde familie van patiënte.

5.2 De verpleegkundige heeft vervolgens de plaats waar patiënte lag (op het toilet) verlaten en is naar beneden gegaan om een arts te bellen. Op een vraag van het College heeft de verpleegkundige geantwoord dat hij de familie niet heeft verteld wat hij ging doen en waar hij naar toe zou gaan (naar beneden). Dat had wel op zijn weg gelegen, te meer omdat er sprake was van een geëmotioneerde familie die snel hulp wenste (van een arts). Dat hij patiënte heeft achtergelaten in de handen van H, een verpleegkundige niveau 4, ontmoet geen bedenkingen bij het college: H mag geacht worden in deze situatie adequaat als verpleegkundige op te treden. Zij heeft al die tijd ademhaling en de pols van patiënte in de gaten gehouden.

5.3 Dat de verpleegkundige de arts niet kon bereiken door een fout telefoonnummer oordeelt het College slordig. Bij aanvang van zijn dienst behoort de verpleegkundige, als avondhoofd met een zekere verantwoordelijke taak én als direct contactpersoon met de dienstdoende arts, te zorgen dat de gegevens correct zijn. Dat de dienstdoende arts van die avond voor het eerst dienst had, zoals de verpleegkundige ter zitting heeft verklaard, doet daar niet aan af. Ter zitting heeft de verpleegkundige verteld dat hij zeer regelmatig geconfronteerd wordt met een noodsituatie (bij iedere dienst). Dat betekent dat een avondhoofd, de verpleegkundige, hierop voorbereid behoort te zijn en over de juiste gegevens dient te beschikken. Het verbaast het College daarnaast dat de verpleegkundige niet ter plaatse met een mobiele telefoon de dienstdoende arts heeft gewaarschuwd en dat hij ervoor koos om, zonder dit te melden aan de familie, beneden de arts te gaan bellen. Een en ander heeft bij de klager en zijn familie de indruk versterkt, zo begrijpt het College, dat de verpleegkundige zijn coördinerende taak niet naar behoren uitoefende.

5.4 Ter zitting is nog met de verpleegkundige gesproken over bijscholing(en) en over evaluatie/zelfreflectie. De verpleegkundige meldde dat er jaarlijks wel bijscholingen zijn en dat hij deze situatie, die naar hij zelf ook stelt niet prettig was, wel geëvalueerd heeft met de dienstdoende verpleegkundigen van die avond, maar dat er verder geen vervolg aan is gegeven. Over zijn eigen rol (in het kader van de evaluatie) heeft verweerder ter zitting verklaard dat er sprake was van verbaal intimiderend gedrag, een bijzondere situatie en “wat is ons overkomen?” Het College constateert dat de reflectie op het eigen handelen minimaal is; de verpleegkundige benoemt wel dat het in de communicatie mis is gegaan, maar het College ziet niet dat er op professionele wijze op de gebeurtenissen en het eigen handelen is gereflecteerd. Of dit enkel aan de verpleegkundige is te wijten kan het College niet helemaal beoordelen, omdat ook binnen een instelling een cultuur zal moeten zijn om het eigen handelen kritisch te onderzoeken en te bezien wat in de toekomst beter of anders had gekund. Het zou wenselijk zijn indien binnen de instelling, G, een borging is voor professionele evaluatie.

5.5 Al met al oordeelt het College het handelen van de verpleegkundige beneden de tuchtrechtelijke maat. Van hem mag en moet, als avondhoofd met een coördinerende functie, verwacht worden dat hij, ook in crisissituaties als de onderhavige, met een geëmotioneerde familie, adequaat handelend en communicerend optreedt. De verpleegkundige is hierin tekort geschoten. Het College heeft, tot slot, uit hetgeen ter zitting naar voren kwam, niet het vertrouwen dat de verpleegkundige uit de gebeurtenissen écht lering heeft getrokken door het ontbreken van professionele evaluatie en zelfreflectie.

De klachtonderdelen 1 tot en met 4 zijn gegrond; over klachtonderdeel 5 kan het College zich niet uitspreken nu dit meer op arbeidsrechtelijke terrein ligt.

Gezien de verwijtbaarheid die het handelen van de verpleegkundige treft, zal het College niet volstaan met een waarschuwing maar met de maatregel van berisping.

5.6 Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal deze uitspraak, zodra zij onherroepelijk is worden aangeboden ter publicatie.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

berispt de verpleegkundige;

bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. R.A. Dozy, voorzitter, mr. M.W. Koek, lid-jurist, I.M. Bonte, dr. M. Houtlosser en K.C. Timm-Van Ruitenberg, leden-verpleegkundigen, bijgestaan door mr. E.C. Zandman, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 6 mei 2014.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voorzover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.