ECLI:NL:TGZRSGR:2014:43 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2013-294

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2014:43
Datum uitspraak:	08-04-2014
Datum publicatie:	08-04-2014
Zaaknummer(s):	2013-294
Onderwerp:	Onjuiste verklaring of rapport
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Het rapport van de verzekeringsarts (BMA-arts) bevat onjuistheden, c.q. slordigheden, die niet passen bij de te betrachten zorgvuldigheid, maar niet leiden tot de conclusie van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen door de arts. De arts had de psychotische klachten van klaagster afzonderlijk dienen te beoordelen naast PTSS. Daarnaast heeft de arts in het aanvullend advies ten onrechte geconcludeerd dat de nieuwe medische informatie dezelfde was als die ten grondslag lag aan het eerste advies. Een en ander had aanleiding moeten zijn om nader onderzoek te doen. De arts had voorts de psychiater moeten benaderen voor overleg of informatie over de mogelijkheden van alternatieve medicatie. De arts is tot slot niet gevraagd om meer recentere informatie bij de huisarts op te vragen, terwijl de arts geen aanleiding had om daartoe over te gaan of aan te nemen dat deze informatie aanwezig was. Klacht deels gerond. Waarschuwing.

Datum uitspraak: 8 april 2014

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

verblijvende te B,

klaagster,

tegen:

C, verzekeringsarts,

wonende te D,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen de arts.

1. Het verloop van het geding

Namens klaagster heeft mr. A. Spel , advocaat te Alkmaar, een klaagschrift (met bijlagen) ingediend, dat is ontvangen op 12 juli 2013. Namens de arts heeft mr. M.F. van der Mersch, advocaat te Den Haag, een verweerschrift (met producties) ingediend. Vervolgens is deze zaak vanuit Amsterdam naar dit college verwezen. Mr. Snel namens klaagster en de arts, bijgestaan door mr. B.E. Sturm, kantoorgenoot van mr. Van der Mersch, zijn op 23 januari 2014 in het vooronderzoek mondeling gehoord. Van dit verhoor is proces-verbaal opgemaakt. Bij dit verhoor was tevens mr. J.A.E. van der Jagt-Jobsen aanwezig, kantoorgenoot van mr. Van der Mersch en mr. Sturm. De mondelinge behandeling door het college heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 11 februari 2014. Klaagster was niet aanwezig en werd vertegenwoordigd door mr. Spel. De arts werd bijgestaan mr. Van der Jagt-Jobsen. Door en namens partijen zijn de wederzijdse standpunten toegelicht.

2. De feiten

2.1 Klaagster heeft de E nationaliteit. Klaagster heeft op 13 april 2013 bij de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND) een verzoek gedaan tot het verlenen van een verblijfsvergunning regulier onder de beperking medische behandeling, en na definitieve afwijzing daarvan een verzoek ex artikel 64 Vreemdelingenwet 2000 om uitzetting op grond van medische redenen achterwege te laten. In het kader daarvan heeft de IND medisch advies

gevraagd over klaagster aan het Bureau Medische Advisering (BMA).

2.2 De arts is als medisch adviseur werkzaam bij het BMA en heeft op 15 mei 2012 naar aanleiding van de aanvraag van de IND een advies over klaagster uitgebracht. Na een verzoek daartoe van de IND heeft de arts op 10 januari 2013 op basis van ontvangen nieuwe medische informatie van behandelaars van klaagster een aanvullend advies uitgebracht, waarin zij persisteert in het daarvoor gegeven advies.

2.3 In het medisch advies van de arts van 15 mei 2012 staat dat klaagster klachten heeft (vraag 1a) en dat klaagster onder behandeling is (vraag 2a).

Vraag 1b luidt: “Zo ja, wat is de aard van de klachten?” Deze vraag heeft de arts als volgt beantwoord:

“Er is sprake van PTSS (posttraumatisch stressyndroom). De klachten hiervan zijn: idee achtervolgd te worden, nergens veilig te zijn, slecht slapen vanwege nachtmerries, toenemende depressieve gevoelens en er bestaat een doodswens. De behandelaar geeft aan dat het moeilijk is om onderscheid te maken tussen wat angstklachten zijn en wat psychotische problematiek. De GAF score is 55. Op 1-11-11 is, vanwege koliekpijnen, de galblaas d.m.v. een kijkoperatie verwijderd. Zij kon zonder verdere problemen worden ontslagen.”

Vraag 2b luidt: “ Zo ja, wat is de aard van deze behandeling, door wie wordt deze behandeling gegeven en is de behandeling van tijdelijke of blijvende aard?” Het antwoord van de arts hierop luidt:

“Therapie:

Ondersteunende gesprekken, naast de hieronder genoemde medicatie.

Medicatie: A. Mirtazapine 30mg 1dd1 B. Haldol (=haloperidol) 1mg 1dd1”

2.4 De door de IND aan de arts gestelde vragen 4a en 4b en de antwoorden daarop van de arts, luiden als volgt:

“4a. Kunt u aangeven wat de te verwachten medische gevolgen van staken danwel uitblijven van de behandeling zullen zijn? (indien na terugkeer de medische behandeling ontbreekt, uitblijft danwel onvoldoende is)

Zonder de medicatie met name zal zij weer meer last krijgen van nachtmerries en de sombere gevoelens.

4b. Lijdt betrokkene hierbij aan een ziekte, waarvoor in Nederland behandeling is geïndiceerd, maar die, indien de behandeling na terugkeer ontbreekt, uitblijft danwel onvoldoende is, binnen afzienbare termijn (tot 3 maanden) een onomkeerbaar proces naar de dood tot gevolg zal hebben?

Nee, daarvoor zijn niet voldoende aanwijzingen. Betrokkene is niet gedwongen opgenomen geweest vanwege een ontstane crisissituatie, en er zijn geen gevaaropleverende situaties beschreven die ontstaan zijn door psychotische symptomen”.

2.5 Op de volgende vragen 6a en 6b heeft de arts als volgt geantwoord:

“6a. Is behandeling, in algemeen medisch-technische zin, voor de (….) beschreven klachten, op enige plaats in E aanwezig?

Uitgaande van de juistheid van de beschikbare informatie m.b.t. de therapiemogelijkheden in het land van herkomst/land van eventuele verwijdering, concludeer ik dat de behandeling aanwezig is.

5b. Zo ja, waaruit bestaat deze behandeling en waar wordt bedoelde behandeling gegeven? (Bijv. in welk soort instellingen, met welk type hulpverleners, met welke medicijnen)

Met betrekking tot de therapie zoals genoemd onder 2b :

Uit bron a blijkt dat de behandeling door een psycholoog en/of psychiater aanwezig is.

Met betrekking tot de medicatie zoals genoemd onder vraag 2b:

Uit bron a blijkt dat medicijn a niet aanwezig is, maar dat er wel alternatieven zoals citalopram, escitalopram, fluoxetine, paroxetine en sertraline aanwezig zijn. Uit deze bron blijkt dat medicijn b aanwezig is.”

3. De klacht

Klaagster verwijt de arts dat de medisch adviezen van 15 mei 2012 en 10 januari 2013 op onzorgvuldige wijze tot stand zijn gekomen en ondeugdelijk zijn gemotiveerd:

- De arts heeft onvoldoende meegewogen dat klaagster niet alleen PTSS heeft, maar ook psychotische symptomen en een depressie. Volgens de na het eerste advies ontvangen nieuwe medische informatie van de psychiater van klaagster was er sprake van een toenemende doodswens en een depressie. Hiermee heeft de arts bij de beoordeling van de medische noodsituatie onvoldoende rekening gehouden.

- Ten onrechte heeft de arts niet aan de psychiater gevraagd of mirtazapine zonder problemen zou kunnen worden vervangen door een alternatief ander middel en niet gespecificeerd welk ander middel de arts bedoelde.

- De arts heeft voor het advies geen recente informatie opgevraagd bij de huisarts, maar zich ten onrechte beperkt tot informatie van de huisarts van 24 november 2011.

4. Het standpunt van de arts

De arts heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 De klachtonderdelen worden vanwege hun samenhang gezamenlijk behandeld, tenzij hieronder ook aparte bespreking nodig wordt geacht.

5.2 Vooropgesteld dient te worden dat de Staatssecretaris van Veiligheid en Justitie beslist over het verblijf van de vreemdeling in Nederland. Het is de taak van de (door het BMA) ingeschakelde arts om een medisch advies uit te brengen indien de IND dat in het kader van de vreemdelingenrechtelijke procedure verzoekt. De arts die een zodanig advies uitbrengt begeeft zich daarmee op het gebied van de individuele gezondheidszorg. Volgens vaste tuchtrechtelijke jurisprudentie dient een zodanig advies vanuit het oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid te voldoen aan de navolgende eisen:

a) in het advies moet op heldere en consistente wijze zijn uiteengezet op welke gronden de conclusie en het advies zijn gebaseerd.

b) de in het advies uiteengezette gronden vinden aantoonbaar voldoende steun in de feiten, omstandigheden en bevindingen, vermeld in het advies;

c) de bedoelde gronden kunnen de daaruit getrokken conclusies rechtvaardigen;

d) de rapportage beperkt zich tot het deskundigheidsgebied van de rapporteur

e) en de methode van onderzoek om tot beantwoording van de voorgelegde vraagstelling te komen kan tot het beoogde doel leiden en de rapporteur heeft daarbij de grenzen van de redelijkheid en billijkheid niet overschreden.

Het college toetst daarbij ten volle of het onderzoek uit een oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid de toets der kritiek kan doorstaan. Ten aanzien van de conclusies van de rapportage vindt slechts een marginale toetsing plaats.

5.3 Verder wordt vooraf overwogen dat de arts, die geen behandelaar van klager is, als medisch adviseur naar aanleiding van de vraagstelling van de IND in het kader van de medische noodsituatie uitsluitend dient te beoordelen of er een medische noodsituatie zou ontstaan op korte termijn als de behandeling gestaakt zou worden, en of behandeling in algemeen medisch-technische zin op enige plaats in het land van herkomst aanwezig is.

5.4 Het college heeft opgemerkt dat door de arts in het advies enige feitelijke onjuistheden staan vermeld. Zo vermeldt de arts in het aanvullend advies van 10 januari 2013 dat zij beschikte over brieven van de behandelende COA arts, terwijl bedoeld zijn de verslagen van kamerbezoeken door een COA medewerker. Ook is de vermelding van de data van deze bezoeken incompleet; daarbij ontbreekt 3 september 2012. Bij de brieven van de psychiater, slechts zijnde medicatieoverzichten, vermeldt zij ook een verkeerde datum (28 september moet zijn 26 september).Deze onjuistheden zijn slordig. Ofschoon deze slordigheden niet leiden tot de conclusie van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen door de arts, passen deze niet bij de hiervoor uiteengezette zorgvuldigheidseisen althans het kenbaar maken van het bewustzijn van het belang en de consequenties van deze BMA-adviezen voor belanghebbenden.

5.5 Ten aanzien van het eerste klachtonderdeel volgt naar het oordeel van het college uit de stukken dat bij klaagster sprake was van een bijzondere complexe vorm van PTSS. De arts noemt in het advies van 15 mei 2012 onder vraag 1b de daarbij opgesomde klachten een gevolg van of behorend bij de diagnose PTSS. Hoewel de arts aangeeft dat er sprake is van achtervolgingsideeën en dat er door de behandelend arts ook aan een psychose wordt gedacht, betrekt de arts dit niet in haar overwegingen. De psychotische klachten had de arts afzonderlijk moeten beschouwen en bij de beantwoording van de vragen in het rapport - en in het bijzonder bij vraag 3 naar de mogelijkheid van ontstaan van een noodsituatie bij afwezigheid van de behandeling - afzonderlijk dienen te beoordelen. Daarnaast concludeert de arts in het aanvullend advies van 10 januari 2013 ten onrechte dat de nieuwe medische informatie dezelfde informatie betrof als die ten grondslag lag aan het eerste advies van 15 mei 2012. Deze conclusie is niet juist. Uit de medische informatie van de psychiater bij de aanvraag voor het aanvullende medisch advies volgt dat er sprake was van toegenomen klachten en wijziging en verhoging van medicatie. Een en ander had aanleiding moeten zijn voor de arts om nader onderzoek te doen en de psychiater om een toelichting te vragen, met behulp van de bij de aanvraag gesloten toestemmingsverklaring van klaagster. Dit klachtonderdeel is gegrond.

5.6 Ten aanzien van het tweede klachtonderdeel geldt dat de arts de mogelijke alternatieve medicatie als groep heeft benoemd. In het algemeen bestaat er – naar de arts had moeten weten - nu juist bij deze medicatie met zeer specifieke eigenschappen een relatief grote kans dat dergelijke alternatieve middelen niet even goed werkzaam zijn. De arts had de psychiater daarom moeten benaderen voor overleg of informatie over de mogelijkheden van de alternatieve middelen in klaagsters individuele situatie, om te verifiëren of dat in haar geval daadwerkelijk en in redelijkheid als vergelijkbare behandeling kon worden beschouwd. Dit klachtonderdeel is dus ook gegrond.

5.7 Het staat vast dat de arts de beschikking had over medisch informatie van de huisarts van 24 november 2011. Er was niet gevraagd om meer recentere informatie bij de huisarts op te vragen. De arts had geen aanleiding om hiertoe over te gaan en ook niet om aan te nemen dat deze informatie aanwezig was. Het derde klachtonderdeel is daarmee niet gegrond.

5.8 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is. De arts heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klager had behoren te betrachten. De oplegging van na te melden maatregel is daarvoor passend.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

Legt de arts de maatregel van WAARSCHUWING op.

Deze beslissing is gegeven door: mr. J.S.W. Holtrop, voorzitter, mr. H.A.B. van Dorst-Tatomir, lid-jurist, M. Bakker, dr. J.W. van ’t Wout en prof. dr. M.W. Hengeveld, leden-artsen, bijgestaan door mr. C.G. Versteeg, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 8 april 2014.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voorzover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.