ECLI:NL:TGZRSGR:2014:41 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2013-072

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2014:41
Datum uitspraak:	08-04-2014
Datum publicatie:	08-04-2014
Zaaknummer(s):	2013-072
Onderwerp:	Onjuiste verklaring of rapport
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	De verzekeringsarts (BMA-arts)heeft informatie opgevraagd bij de behandelaars van klager. Er was daarnaast geen verplichting om klager op te roepen voor een spreekuuronderzoek. Niet kan worden gezegd dat de arts onvoldoende heeft onderzocht/onderkend hoe ernstig het ziektebeeld van klager was. De beantwoording van de vraag of er sprake was van een medische noodsituatie op korte termijn is niet ongemotiveerd gebeurd. Het feit dat de arts op diverse momenten in diverse fases van de procedure heeft geadviseerd over klager is niet ontoelaatbaar of onzorgvuldig geweest. Niet is gebleken dat de arts niet de juiste vragen heeft gesteld aan de psychiater die een psychiatrische expertise heeft uitgevoerd. Op de reactie van de psychiater op toezending van nieuwe verklaringen van derden dat wellicht een follow-up aangewezen was, had de arts niet zonder nadere redengeving het eerder gegeven advies mogen handhaven. Klacht gedeeltelijk gegrond. Waarschuwing.

Datum uitspraak: 8 april 2014

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klager,

tegen:

C, verzekeringsarts,

werkzaam te D,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen de arts.

1. Het verloop van het geding

Het door mr. J.F. de Ruijter de Wildt, advocaat te Groningen, namens klager opgestelde klaagschrift (met bijlagen) is ontvangen op 18 maart 2013. Namens de arts heeft mr.

M.F. van der Mersch, advocaat te ‘s-Gravenhage, een verweerschrift (met bijlagen) ingediend, waarna is gerepliceerd en gedupliceerd. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid om in het vooronderzoek te worden gehoord.

De mondelinge behandeling heeft plaatsgevonden op 11 februari 2014. Namens klager zijn verschenen mr. de Ruijter de Wildt voornoemd en E. De arts werd bijgestaan door mr. J.A.E. van der Jagt-Jobsen, advocaat te ’s-Gravenhage. De partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht, de gemachtigden aan de hand van een pleitnota die zij hebben overgelegd.

2. De feiten

2.1 Klager, en afkomstig uit F, is vandaar uit gevlucht en op 27 oktober 2001 in Nederland binnengekomen. Zijn twee verzoeken bij de Immigratie- en Naturalisatiedienst (verder: IND) voor een verblijfsvergunning asiel werden afgewezen. Deze afwijzingen zijn in beroep en hoger beroep in stand gebleven.

In verband met de medische toestand van betrokkene is door klager op 17 december 2010 bij de IND een verzoek ingediend tot uitstel vertrek op grond van artikel 64 Vreemdelingenwet 2000 (Vw 2000).

2.2. Bij brief van 30 december 2010 heeft de IND aan het Bureau Medische Advisering (het BMA) medisch advies gevraagd over klager. Het advies is gevraagd in het kader van de beoordeling van de vraag of sprake is van een situatie als bedoeld in artikel 64 Vreemdelingenwet 2000 (Vw2000). Artikel 64 Vw2000 luidt: “Uitzetting blijft achterwege zolang het gelet op de gezondheidstoestand van de vreemdeling of diens gezinsleden niet verantwoord is te reizen”. De arts, als medisch adviseur werkzaam bij het BMA, was met het advies belast.

De arts diende de volgende persoonsgebonden vragen te beantwoorden:

“ 1a. Heeft betrokkene één of meerdere medische klachten?

1b. Zo ja, wat is de aard van de klachten?

2a. Staat betrokkene voor de klachten als onder 1 bedoeld onder medische behandeling of wordt medische behandeling binnenkort gestart?

2b. Zo ja, wat is de aard van deze behandeling, door wie wordt deze behandeling gegeven en is de behandeling van tijdelijke of van blijvende aard?

2c. Zo de behandeling van tijdelijke aard is, kunt u op basis van de huidige medische in zichten aangeven wanneer de behandeling zal zijn afgerond?

3. Zal, gelet op de huidige medische inzichten, het uitblijven van de onder 2b. genoemde behandeling leiden tot een medische noodsituatie op korte termijn?

(…)

Indien betrokkene gaat reizen, gebeurt dit in de regel per vliegtuig, trein, auto of boot.

4a. Kan betrokkene reizen, met bovengenoemde vervoersmiddelen, met of zonder medische

reisvoorwaarden? (…)

4c. Indien het antwoord op de vraag 4a Nee luidt, kunt u aangeven hoelang betrokkene niet

in staat kan worden geacht te reizen met voornoemde vervoersmiddelen?”

2.3 Ten behoeve van de advisering heeft de arts, behalve dat zij beschikte over de door de IND aan haar toegezonden medische informatie, tevens informatie opgevraagd bij de behandelaars van klager, nl. G, psychiater en H, sociaal psychiatrisch verpleegkundige, beiden werkzaam bij I. De behandelaars hebben gereageerd bij brief van 19 januari 2011. De arts heeft in het advies kort gezegd geconcludeerd dat geen sprake is van een medische noodsituatie op korte termijn. De arts heeft bij brief gedateerd

3 februari 2011 advies uitgebracht aan de IND.

2.4. In het kader van de bezwaarschriftprocedure tegen de afwijzing van het verzoek ex artikel 64 Vw 2000 heeft de IND van de advocaat van klager nieuwe medische informatie ontvangen waaronder ook een reactie op het advies van het BMA, door een namens klager geraadpleegde medisch adviseur.

De IND heeft de BMA verzocht te reageren op de ontvangen medische reactie op het advies. De arts heeft als behandelend medisch adviseur van het BMA, ten behoeve van de beantwoording van de vraag van de IND en gelet op het verschil van mening een psychiatrische expertise gevraagd bij J, psychiater/neuroloog die plaatsgevonden heeft op 11 augustus 2011.

2.5. Bij brief van 3 april 2012 heeft de IND opnieuw aan het BMA een medisch advies gevraagd over klager. De arts heeft zich op 7 juni 2012 schriftelijk wederom tot J gewend met de volgende vraag:

“Gaarne uw reactie op bijgaande brieven dd. 22 maart 2012 en 16 april 2012.

In deze brieven is namelijk commentaar geleverd op uw uitspraken in de expertise.”

Bij brief van 21 juni 2012 heeft J gereageerd en vermeld kort gezegd dat de hem toegezonden reacties niet als een onafhankelijke contra-expertise zijn aan te merken en dat in de brieven een verslechtering van de situatie van klager sinds het onderzoek wordt gesignaleerd. Aan het slot van zijn reactie wordt vermeld:

“De gegevens in mijn rapportage van 11-08-2011 worden vanzelfsprekend door deze berichtgeving uit maart en april 2012 niet gewijzigd.

Gelet op de beschreven verslechtering, zou een follow-up onderzoek misschien aangewezen zijn.”

2.6 In haar (aanvullend) advies van 14 augustus 2012 heeft de arts kort gezegd geconcludeerd dat op grond van de nieuw verkregen informatie (nog steeds) geen sprake is van een medische noodsituatie op korte termijn (antwoord op vraag 3).

Aan het slot van de beantwoording van vraag 3, schrijft de arts in haar advies:

“Ter aanvulling wil ik nog wijzen op de brief dd. 21-06-2012 van psychiater J. Dit betreft zijn reactie op het commentaar dat gegeven is door K en de L, op de verrichte expertise dd. 11-8-2011.

Het hierboven vermelde antwoord op de vraag naar een noodsituatie is gebaseerd op de expertise verricht door J en de daarna ontvangen informatie van de behandelaar.”

3. De klacht

De klacht heeft betrekking op de medische adviezen van 3 februari 2011 en

14 augustus 2012. Klager verwijt de arts - samengevat - dat zij onjuiste, onvolledige en onzorgvuldig adviezen heeft uitgebracht, waarin zij o.a. het ziektebeeld van klager heeft miskend en onvoldoende is ingegaan op de voorwaarden voor verantwoorde uitzetting. Hierdoor heeft de arts in strijd gehandeld met het belang van een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg.

Meer specifiek wordt de arts verweten dat:

- 1) zij ten aanzien van het medisch advies van 3 februari 2011 niet voldoende onderzoek heeft gedaan om tot een medisch verantwoord en goed gemotiveerd advies te kunnen komen;

- 2)zij in het kader van de bezwaarschriftprocedure bij de IND, na in het primaire proces geadviseerd te hebben, niet meer had mogen optreden als medisch adviseur en dat zij in dat kader tevens geen juiste vragenlijst aan de psychiater J heeft overgelegd en niet onafhankelijk heeft gehandeld;

- 3) zij ten aanzien van het medisch advies van 14 augustus 2012 ten onrechte geen follow-up heeft gegeven aan de door psychiater J opgestelde nadere expertise.

4. Het standpunt van de arts

De arts heeft de klachtonderdelen en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig zal daarop hieronder worden ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Vooropgesteld dient te worden dat de Staatssecretaris van Veiligheid en Justitie beslist over het verblijf van een vreemdeling in Nederland. Het is de taak van de (door BMA) ingeschakelde arts om medisch advies uit te brengen indien de IND dat in het kader van een vreemdelingenrechtelijke procedure verzoekt. De arts die een zodanig advies uitbrengt begeeft zich daarmee op het gebied van de individuele gezondheidszorg.

Volgens vaste tuchtrechtelijke jurisprudentie dient een zodanig advies vanuit het oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid te voldoen aan de navolgende eisen:

a) in het advies wordt op inzichtelijke en consistente wijze uiteengezet op welke gronden de conclusie van het advies steunt;

b) de in het advies uiteengezette gronden vinden aantoonbaar voldoende steun in de feiten, omstandigheden en bevindingen van het advies;

c) de bedoelde gronden kunnen de daaruit getrokken conclusie rechtvaardigen;

d) het advies beperkt zich tot de deskundigheid van de adviseur;

e) de methode van onderzoek om tot beantwoording van de voorgelegde vraagstelling te komen kan tot het beoogde doel leiden en de adviseur heeft daarbij de grenzen van redelijkheid en billijkheid niet overschreden.

Het College toetst daarbij ten volle of het onderzoek uit een oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid de toets ter kritiek kan doorstaan. Ten aanzien van de conclusie van het advies vindt slechts een marginale toetsing plaats.

5.2. Ten aanzien van het advies van 3 februari 2011 wordt allereerst overwogen - klachtonderdeel 1) - dat de arts ten behoeve van haar advisering informatie heeft opgevraagd bij de behandelaars van klager. Vervolgens heeft zij in haar advies bij de beantwoording van de vragen 1a. t/m 2c. de door de behandelaars omschreven medische klachten en de behandeling die klager op dat moment onderging vermeld. Anders dan klager in dit kader heeft aangevoerd bestond er voor de arts geen verplichting om hem op te roepen voor een spreekuuronderzoek. Ook kan niet worden gezegd dat - gezien de beantwoording van vraag 3. - de arts onvoldoende heeft onderzocht en/of onderkend hoe ernstig het ziektebeeld van klager was. De vraag die de arts onder 3. diende te beantwoorden luidde of er sprake was van een medische noodsituatie op korte termijn. Niet gebleken is dat de negatieve beantwoording van deze vraag door de arts ongemotiveerd is geschied. De inschatting van de arts dat hier geen sprake van was heeft zij objectief toegelicht door het volgende eraan toe te voegen: “Er is namelijk geen opname indicatie beschreven, geen geobjectiveerde zelfmoordpoging, en er is geen gevaarlijke situatie ontstaan door ernstige psychische symptomen”. Ook uit de beantwoording van vraag 4. blijkt dat de arts rekening heeft gehouden met het ziektebeeld van klager en heeft zij in dat kader medische voorzieningen geadviseerd bij het eventuele reizen. Het College acht dit klachtonderdeel dan ook ongegrond.

5.3. Wat betreft het tweede klachtonderdeel overweegt het College als volgt. De arts heeft uiteengezet dat de IND in het kader van de diverse stadia van de bestuursrechtelijke procedures in het kader van het vreemdelingenrecht een advies, aanvullend advies, dan wel een nieuw advies aan het BMA kan vragen. Daarnaast wordt in het Protocol Bureau Medische Advisering ook geadviseerd om geen beslissingen te nemen op een medisch advies dat ouder is dan zes maanden. De arts heeft uiteengezet dat binnen het BMA de praktijk is dat de arts die een eerder advies over een vreemdeling heeft uitgebracht ook belast wordt met het verstrekken van een aanvullend advies dan wel het uitbrengen van een nieuw advies omdat deze arts het dossier van de vreemdeling kent.

Het College overweegt dat - anders dan klager heeft gesteld - ten aanzien van de medische advisering door een BMA arts in de verschillende fases van een bestuursrechtelijke procedure in het kader van het vreemdelingenrecht niet de eisen gelden die ten aanzien van de betrokkenheid van de behandelende IND functionarissen bij die procedures, zoals bij de behandeling van een bezwaar, gelden. Er kan daarom ook niet gesproken worden van een “bezwaararts” zoals door klager aangevoerd. Uit het feit dat de arts op verschillende momenten in de diverse fases van een bestuursrechtelijke procedure van klager tegen de IND, aan de IND desgevraagd over klager heeft geadviseerd, in het bijzonder op de hier aan de orde zijnde momenten van 3 februari 2011 en 14 augustus 2012, volgt niet dat dit ontoelaatbaar of onzorgvuldig is geweest. Bovendien geldt de advisering van een BMA arts als een onafhankelijk verstrekt advies aan de IND. De IND, en niet de BMA arts is verantwoordelijk voor de besluitvorming in het kader van het vreemdelingenrecht. Voor zover klager zich ter zitting op het standpunt heeft gesteld dat de arts ook na het advies van 14 augustus 2012 nog vele malen aan de IND over klager heeft geadviseerd en dat wellicht ook in de toekomst zal blijven doen, hetgeen klager onwenselijk acht, merkt het College op dat de latere adviezen van de arts niet binnen het kader van deze procedure vallen. Het is overigens in zijn algemeenheid te betwijfelen of de BMA arts, die in het verleden meer dan eens in negatieve zin heeft geadviseerd aangaande de gezondheidstoestand van een asielzoeker, er goed aan doet om zich met de advisering te blijven belasten, ook al zou de IND dit ter wille van de continuïteit prefereren.

Ten aanzien van het verwijt aan de arts dat zij in haar brief van 15 april 2011 aan de psychiater J, die daarin de opdracht heeft gekregen een psychiatrische expertise uit te voeren naar klager, niet de juiste vragen heeft gesteld, is het College van oordeel dat deze stelling geen hout snijdt. Uit de vragen die door de arts in die opdrachtbrief zijn geformuleerd blijkt niet dat slechts is ingezoomd op de aanwezige suïcidaliteit. Er is door de arts in die brief naar verschillende aspecten van het ziektebeeld van klager gevraagd, o.a. klachten, behandeling, prognose etc. Ook heeft de arts nadrukkelijk gevraagd naar de afhankelijkheid van de mantelzorg/zorg van derden.

Dit klachtonderdeel is eveneens ongegrond.

5.4. Ten aanzien van het klachtonderdeel 3) gericht tegen het advies van de arts van

14 augustus 2012 overweegt het College als volgt. De arts heeft ter voorbereiding van haar advies J aangeschreven, met toezending van nieuwe verklaringen van derden waarin werd gesteld dat de situatie van klager inmiddels verergerd was, en hem om een reactie gevraagd. De arts is ook zelf degene geweest die namens het BMA in een eerdere fase

J had ingeschakeld voor een psychiatrische expertise.

Uit de ontvangen reactie van J, met name de passage zoals hiervoor onder 2.5 geciteerd, blijkt dat - gezien de tijd die verstreken was tussen zijn expertise (ongeveer een jaar ervoor) en de door derden gestelde verslechterde toestand van klager – wellicht een follow-up aangewezen was.

Desondanks heeft de arts geen follow-up onderzoek van klager bij J geïnitieerd en heeft zij op 14 augustus 2012 een medisch advies verstrekt aan de IND. Daarin stelde zij dat geen sprake is van een medische noodsituatie op korte termijn en in de toelichting op haar negatieve beantwoording van vraag 3. verwijst zij - blijkens de passage geciteerd onder 2.6 - naar de expertise verricht door J. Nu deze expertise verouderde informatie bevatte, nu inmiddels signalen waren ontvangen dat de situatie van klager was verslechterd en nu J zelf de mogelijkheid van een follow-up had genoemd, had de arts niet zonder nadere redengeving het eerder gegeven advies mogen handhaven. Daarbij geldt ook dat zij niet zelf over psychiatrische deskundigheid beschikt. Aldus heeft zij onzorgvuldig gehandeld door zonder nader psychiatrisch onderzoek het medisch advies van 14 augustus 2012 te verstrekken. Dit klachtonderdeel is dan ook gegrond.

5.5. De conclusie van het voorgaande is dat de klacht gedeeltelijk gegrond is. De arts heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klager had behoren te betrachten. De oplegging van na te melden maatregel is daarvoor passend.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

legt op de maatregel van WAARSCHUWING.

Deze beslissing is gegeven door: mr. J.S.W. Holtrop, voorzitter, mr. H.A.B. van Dorst-Tatomir, lid-jurist, M. Bakker, dr. J.W. van ‘t Wout en prof. dr. M.W. Hengeveld, leden-artsen, bijgestaan door mr. C.G. Versteeg, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 8 april 2014.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voorzover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksge-

zondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.