ECLI:NL:TGZRSGR:2014:39 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2012-205b

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2014:39
Datum uitspraak:	01-04-2014
Datum publicatie:	01-04-2014
Zaaknummer(s):	2012-205b
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht jonge vrouw met langdurige koorts tegen internist, supervisor van behandelend arts-assistent. Onderzoek onder supervisie arts was systematisch en niet onvolledig. Naar huis laten gaan, met vervolgafspraak op korte termijn in afwachting van uitslagen verdere onderzoeken, was niet onjuist. Toen nog geen diagnose mogelijk. Medicatie (pijnstilling) was niet in te hoge doseringen voorgeschreven. Arts overlegde terecht in eerste instantie met – meerderjarige – patiënte zelf en niet met haar moeder. Klacht afgewezen.

Datum uitspraak: 1 april 2014

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C, internist,

werkzaam te B,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen de arts.

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift is ontvangen op 6 november 2012. Klaagster heeft in haar verklaring van 19 november 2012 haar moeder, D (hierna: D), gemachtigd om namens haar de procedure bij het Regionaal Tuchtcollege te voeren. D heeft op 22 november 2012 het medisch dossier overgelegd en heeft in haar brief d.d. 6 maart 2013 de klacht gecompleteerd met de opgave van de namen van degenen over wie werd geklaagd.

Namens de arts heeft mr. W.R. Kastelein, destijds advocaat te Utrecht, thans te Zwolle, op de klacht gereageerd, waarna is gerepliceerd en gedupliceerd. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. Het College heeft bij de behandeling van de klacht in raadkamer besloten deze te verwijzen naar een openbare zitting. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 4 februari 2014. Klaagster is niet verschenen. Namens klaagster is

D verschenen. De arts is verschenen en hij werd bijgestaan door mr. Kastelein.

Partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

2. De feiten

2.1 Klaagster, geboren in 1991, is in de nacht van 27 op 28 september 2012 vanuit de SEH opgenomen in het E op de Acute Opname en Diagnostiek Afdeling (hierna: AODA). De reden voor de opname was een sinds twee weken bestaande koorts met klachten van algemene malaise. In de periode vóór de opname had de huisarts klaagster al twee soorten antibioticum voorgeschreven, echter zonder dat dit tot het gewenste effect had geleid.

2.2 Een collega van de arts heeft klaagster in de ochtend van 28 september 2012 onderzocht en diagnostische onderzoeken in gang gezet, waaronder een echo van de buik, een röntgenfoto van het hart en de longen en een bloed- en urinekweek. Aangezien deze onderzoeken geen richtinggevende informatie opleverden, is besloten dat klaagster in de loop van de 28 september 2012 uit het ziekenhuis kon worden ontslagen en naar huis kon gaan in afwachting van de uitslagen van de verdere onderzoeken. Er is met klaagster een poliklinische afspraak gemaakt voor 5 oktober 2012, teneinde de uitslagen van de overige gestarte onderzoeken dan met haar te bespreken. De arts was niet betrokken bij deze ziekenhuisopname van 28 september 2012.

2.3 Op 30 september 2012 is klaagster wederom vanuit de SEH opgenomen op de afdeling AODA in het E. Zij had huiduitslag, diarree, hoge koorts en haar algehele malaise duurde voort. Door een collega-arts zijn wederom bloed- en urinekweken ingezet. Differentieel diagnostisch zijn ook diverse virus-veroorzakers, auto-immuunziekten en de ziekte van Kikuchi overwogen, laatstgenoemde ziekte aangezien de zus van klaagster daaraan heeft geleden.

2.4 De ziekenhuisopname van klaagster vond alleen op 1 oktober en 2 oktober 2012 plaats onder supervisie van de arts. Op 1 oktober 2012 is gestart met het geven van een infuus. Overdag is klaagster door een collega-arts in opleiding onderzocht en is aanvullende diagnostiek ingezet ter uitsluiting van lues, Parvo B19, chlamydia/gonorroe. Daarbij is ook een faeceskweek ingezet. De huid van klaagster vertoonde grofvlekkige exantheem. Ook was klaagster sterk afgevallen.

2.5 Op 2 oktober 2012 is klaagster door de arts tezamen met een collega-arts in opleiding gezien. Klaagster had nog koorts, maar haar huiduitslag was minder geworden. Nog niet alle uitslagen van de ingezette onderzoeken waren bekend. In afwachting van die uitslagen is klaagster die dag uit het ziekenhuis ontslagen. Deze collega-arts heeft het ontslag met klaagster besproken en in de middag heeft zij het ontslag van klaagster toegelicht in een gesprek met D. In het kader van het ontslag is met klaagster de reeds gemaakte poliklinische afspraak voor 5 oktober 2012 besproken; op die dag zouden de nog niet bekende uitslagen van de ingezette onderzoeken met klaagster worden besproken.

2.6 Op 5 oktober 2012 is klaagster op de poliklinische afspraak gekomen en gezien door een collega-arts. De arts was daar niet bij aanwezig. Aangezien nog niet alle uitslagen bekend waren, is een poliklinische vervolgafspraak gemaakt voor 9 oktober 2012.

2.7 De situatie van klaagster is na 5 oktober 2012 verslechterd. Klaagster is niet verschenen op de vervolgafspraak van 9 oktober 2012. Op 10 oktober 2012 heeft klaagster zich gewend tot een ander ziekenhuis, alwaar ze vervolgens is opgenomen.

3. De klacht

Klaagster verwijt de arts -kort gezegd- dat hij haar klachten onvoldoende serieus heeft genomen, waardoor klaagsters gezondheid een ernstig risico heeft gelopen en haar herstel is vertraagd. Meer specifiek verwijt zij de arts dat hij:

(i) onvoldoende onderzoek heeft gedaan om tot een goede diagnose te komen en verkeerde diagnoses heeft gesteld,

(ii) te hoge doseringen medicijnen heeft voorgeschreven,

(iii) onvoldoende juist en volledig heeft gecommuniceerd.

4. Het standpunt van de arts

De arts heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen betwist. Op hetgeen hij als verweer heeft aangevoerd, zal – voor zover voor de beoordeling van belang – hierna worden ingegaan.

5. De beoordeling

Bij de beoordeling van de klacht is het College uitgegaan van de als vaststaand aangenomen feiten, zoals vermeld onder “2. De feiten”, die berusten op de stukken en op hetgeen ter zitting is besproken.

Aangezien de arts alleen op 1 en 2 oktober 2013 de supervisie had over de afdeling en op de andere dagen geen dienst had, beperkt de beoordeling van de vraag of sprake is geweest van enig handelen of nalaten van de arts in strijd met de zorg die hij aan klaagster diende te verlenen, zich tot het handelen of nalaten van de arts op die twee dagen.

(i) onvoldoende onderzoek heeft gedaan om tot een goede diagnose te komen en verkeerde diagnoses heeft gesteld.

5.1 In aanvulling op de reeds verkregen resultaten van en de ingezette onderzoeken op 28 september 2012, is klaagsters tijdens haar tweede opname in het E van 30 september tot en met 2 oktober 2012 wederom onderzocht en zijn aanvullende serologische onderzoeken ingezet.

Uit het medisch dossier en het gestelde ter zitting blijkt dat op 1 en 2 oktober 2012 onder supervisie van de arts op systematische wijze onderzoek is gedaan naar een bacteriële, alsook naar een virale oorzaak van klaagsters ziekteverschijnselen. Ook zijn minder frequent voorkomende ziektebeelden, zoals SLE, andere auto-immuunziekten en de ziekte van Kikuchi differentiaal diagnostisch in overweging genomen, zo blijkt uit het medisch dossier.

Het duurt in zijn algemeenheid enige dagen voordat kweek- of andere uitslagen bekend zijn. Een daadwerkelijke behandeling kan pas worden gestart wanneer duidelijkheid is verkregen over de diagnose. Om die reden zijn aan klaagster -nadat duidelijk was geworden dat een bacteriële oorzaak niet waarschijnlijk was- tijdens haar ziekenhuisverblijf alleen pijnbestrijdingsmiddelen voorgeschreven; middelen die niet gericht zijn op genezing maar enkel op verlichting van de klachten en op het doen dalen van de koorts. Niet gebleken is dat sprake is geweest van het stellen van verkeerde diagnoses; wel zijn verschillende mogelijke diagnoses aan de orde geweest, waarvoor de uitkomsten van nader onderzoek nog moesten worden afgewacht.

Naar het oordeel van het College zijn onder supervisie van de arts de juiste onderzoeken gedaan en was in de gegeven omstandigheden het stellen van een diagnose nog niet mogelijk, in afwachting van de uitslagen van deze onderzoeken. Hoewel invoelbaar is dat het voor klaagster moeilijk was om af te wachten totdat duidelijk zou worden welke diagnose gesteld zou kunnen worden, was -gelet op het voorgaande- het gevoerde beleid om eerst onderzoek te doen naar de meest voor de hand liggende ziekten en pas in tweede instantie onderzoek te doen naar minder frequent voorkomende ziektes, niet in strijd met de zorg die de arts ten opzichte van klaagster behoorde te betrachten.

5.2 Voor zover ook wordt geklaagd over het besluit van 2 oktober 2012 om klaagster uit het ziekenhuis te ontslaan, acht het College die klacht ongegrond.

Het ontslag was verantwoord, met name gezien de reeds verkregen uitslagen van de onderzoeken, waaronder in het bijzonder de bloedkweek die op 2 oktober 2012 onveranderd negatief was, en omdat op dat moment een behandeling in het ziekenhuis niet aan de orde was en er een poliklinische afspraak voor 5 oktober 2012 was gemaakt ter bespreking van de nadere uitslagen. Daarnaast bestonden de perioden met koorts al twee weken voor de presentatie in het ziekenhuis en was het patroon gedurende de observatie in het ziekenhuis geobjectiveerd.

Het College laat daarbij in het midden of de arts dan wel de collega-arts voor het besluit tot ontslag verantwoordelijk was. De arts kan evenmin een tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt van de verslechtering van de toestand van klaagster ná 5 oktober 2012, aangezien klaagster toen niet meer onder zijn verantwoordelijkheid viel en de verslechtering geen grond vond in tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen of nalaten van de arts.

Het voorgaande brengt het College ertoe dit klachtonderdeel ongegrond te verklaren.

(ii) te hoge doseringen medicijnen heeft voorgeschreven

5.3 Klaagster heeft tijdens haar ziekenhuisopname op 1 en 2 oktober 2012 alleen paracetamol en ibuprofen voorgeschreven gekregen, teneinde klachten te verlichten en de koorts te doen dalen. Ook heeft zij vanaf 1 oktober 2012 kortdurend een infuus gehad om haar vochtbalans op peil te brengen. Niet gebleken is dat zij andere medicatie voorgeschreven heeft gekregen, noch dat een te hoge, voor klaagster schadelijke, dosering is voorgeschreven.

Voor zover beoogd wordt om ook te klagen over het feit dat klaagster tijdens haar opname geen Nutri-drink aangeboden heeft gekregen, overweegt het College als volgt. De diëtiste heeft op 30 september 2012 vastgesteld dat klaagster ondervoed was en heeft behandeling ingezet in de vorm van het aanbieden van energie- en eiwitrijke voeding. Daarnaast kon klaagster met een rietje vloeistoffen en halfvast voedsel (vla) tot zich nemen, aldus ook de verklaring van D ter zitting. Gezien het feit dat het standaard-beleid is dat een diëtiste patiënten bezoekt (zo is ter zitting verklaard) alsmede het feit dat de arts niet verantwoordelijk gehouden kan worden voor de taakuitvoering door de diëtiste, valt -naar het oordeel van de College- de arts op dit punt geen tuchtrechtelijk verwijt te maken. Het vorenstaande leidt tot het oordeel dat dit klachtonderdeel ongegrond dient te worden verklaard.

(iii) onvoldoende juist en volledig heeft gecommuniceerd.

5.4 Allereerst merkt het College op dat dit klachtonderdeel kennelijk betrekking heeft op de communicatie tussen de arts en D, als de moeder van klaagster. Nu klaagster meerderjarig was ten tijde van haar ziekenhuisopnames, dienden de contacten over het beleid, het ziektebeeld en het ontslag in beginsel met klaagster plaats te vinden. Zo heeft de arts ook gehandeld dan wel is er onder zijn supervisie gehandeld.

Ook op 2 oktober 2012 heeft de arts tezamen met zijn collega-arts in opleiding met klaagster over haar ontslag uit het ziekenhuis gesproken. In dat gesprek zijn de beweegredenen voor het ontslag uitgelegd. Later op de dag heeft de collega-arts in opleiding dit nogmaals gedaan in het bijzijn van D.

Hoewel gelet op de levensloop van D, waarover zij ter zitting heeft verteld, zeer goed invoelbaar is dat zij zich grote zorgen maakte over klaagster (haar dochter) en over haar ontslag uit het ziekenhuis, zijn er geen aanwijzingen dat er (onder supervisie van de arts) onvoldoende met klaagster en D is gecommuniceerd.

Dit betekent dat ook dit klachtonderdeel dient te worden afgewezen.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

wijst de klacht af.

Deze beslissing is gegeven door: mr. L.J. Sarlemijn, voorzitter, mr. E.B. Schaafsma-van Campen, lid-jurist, prof. dr. J.W. de Fijter, dr. I. Dawson en H.C. Baak, leden-artsen, bijgestaan door mr. G.G.M.L. Huntjens, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 1 april 2014.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voorzover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.