ECLI:NL:TGZRSGR:2014:31 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2013-113

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2014:31
Datum uitspraak:	11-03-2014
Datum publicatie:	11-03-2014
Zaaknummer(s):	2013-113
Onderwerp:	Onjuiste verklaring of rapport
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt de patholoog dat zij in haar rapport bewust informatie heeft achtergehouden, onjuiste informatie heeft verstrekt en buiten haar deskundigheidsgebied is getreden, gezien haar ongenuanceerde uitlatingen tijdens haar verhoren over de doodsoorzaak van het kind . Het college concludeert dat de rapportage voldoet aan de volgens vaste tuchtrechtelijke jurisprudentie vanuit het oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid gestelde eisen.

Datum uitspraak: 11 maart 2014

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C, patholoog,

wonende in het ambtsgebied van het College,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen de arts.

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift met de bijlagen is ontvangen op 21 mei 2013. De arts heeft tegen de klacht verweer gevoerd, waarna partijen hebben gerepliceerd, respectievelijk gedupliceerd. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 14 januari 2014.

Partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klaagster werd bijgestaan door mr. D.S. Lösing, advocaat te Rotterdam. De arts werd bijgestaan door mr. K. Baetsen, advocaat te Rotterdam. De advocaten hebben pleitnotities overgelegd. Tevens is door mr. Baetsen een brief van D, gedateerd 25 mei 2008, overgelegd.

2. De feiten

2.1 De dochter van klaagster (hierna ook E, het meisje of het kind), geboren in 2006, is in 2008 thuis dood aangetroffen in haar bed. Daarop volgend is jegens klaagster en haar partner een strafrechtelijk onderzoek gestart wegens verdenking van stelselmatige mishandeling en de dood van hun minderjarige dochter.

2.2 De arts is als patholoog werkzaam bij het Nederlands Forensisch Instituut . Op verzoek van de Officier van Justitie heeft zij op 7 maart 2008 het lichaam van het kind onderzocht. Een dergelijk onderzoek bestaat uit het maken van een CT-scan, een uitwendige schouw van het lichaam en een inwendige schouw van het lichaam. Daarbij worden alle organen bekeken en zo nodig microscopisch onderzocht. Doorgaans verricht de arts ook het onderzoek van de hersenen. Uitgebreider onderzoek van de hersenen wordt verricht door een neuro-patholoog. Voorts heeft de arts de mogelijkheid om onderzoek naar stofwisselingsafwijkingen en/of genetische afwijkingen uit te besteden aan op dat gebied deskundige artsen. Wanneer zij daarvan gebruik maakt, gebeurt dat op basis van een formeel consult.

2.3 Gezien haar bevindingen – veel bloeduitstortingen op verschillende plaatsen – heeft de arts bij D (hierna:D), als kinderarts, hematoloog en oncoloog verbonden aan het F te G, een consult gevraagd ter evaluatie van eventuele stollingsstoornissen. Op 25 mei 2008 heeft D gerapporteerd. Zijn conclusie luidde als volgt: “Concluderend kan ik stellen dat een preexistente stollingsstoornis zeer onaannemelijk is ter verklaring van beschreven onderzoeksbevindingen. Mijns inziens is er geen indicatie om aanvullend genetisch onderzoek te doen naar hereditaire stollingsziekten.”

2.4 Voor evaluatie van eventuele genetische afwijkingen heeft de arts een consult gevraagd bij H (hierna: H), als klinisch geneticus verbonden aan het I te J. Het initiatief voor dit onderzoek lag bij de vertrouwensarts van het Advies Meldpunt Kindermishandeling, bij welke organisatie klaagster en haar kind reeds bekend waren. Er heeft in dat kader een gesprek plaatsgevonden tussen de arts en H. De op 2 mei 2008 op schrift gestelde vraag van de arts aan H luidde als volgt: “Ik verzoek u om het vaststellen cq uitsluiten van afwijkingen op aangeboren/genetische afwijkingen van het kindje.” Als bijlagen zijn een kopie van het voorlopig verslag gestuurd, een cd-rom met sectiefoto’s en een lijst met maten en gewichten. Op 26 mei 2008 heeft H gerapporteerd. Haar conclusie luidde als volgt: “Op uw verzoek beoordeelde ik de foto’s van de sectie van bovengenoemd meisje vanwege de vraag of bij haar mogelijk sprake was van een syndromaal beeld. Ik zie aan gelaat, handen en voeten geen evidente dysmorfe kenmerken, welke wijzen in de richting van een syndroomdiagnose. De lichaamsverhoudingen lijken mij geheel normaal.”

2.5 De bevindingen van D en H heeft de arts betrokken (zie onder ‘I’ en ‘J’ op pagina 4) in haar conclusie die zij op 5 juni 2008 in een rapport neerlegde. Onder het kopje ‘Interpretatie’ (pagina 6 en 7) staat in dat verband het volgende: “(…) Uit de rapportage van de klinische geneticus in het I J bleken er geen afwijkingen die zouden kunnen duiden op een syndroom (sub J).” En voorts: “ (…) Uit de rapportage van de kinderarts hematoloog oncoloog van het F te G blijkt dat een ziekelijke afwijking zoals een preëxistente stollingsstoornis, die voor de ontstaanswijze en de uitgebreidheid van deze letsels van invloed zou kunnen zijn geweest, zeer onaannemelijk is (sub I).”

Tevens heeft zij de brieven van D en H als bijlage aan het rapport gehecht.

De conclusie van de arts (pagina 7) luidde als volgt: “Bij sectie op het lichaam (…) is (…) geen anatomische doodsoorzaak gebleken. Om dit sluitend te maken dient de uitslag van het neuro-pathologisch onderzoek te worden afgewacht. De bevindingen kunnen passen bij smoren, hetgeen het overlijden door verstikking zou kunnen verklaren (…). Gezien de sectiebevindingen dient rekening te worden gehouden met systematische fysieke kindermishandeling.”

2.6 Het neuro-pathologisch onderzoek is verricht door K, patholoog (hierna: K). Zijn rapport dateert van 6 augustus 2008. Hierin staat de volgende conclusie: “Het neuropathologisch onderzoek van de hersenen en het ruggenmerg toont een normale aanleg en uitrijping conform leeftijd. Er waren geen aanwijzingen voor traumatische beschadiging van het centrale zenuwstelsel. Wel werden er tekenen gevonden van ernstige, gegeneraliseerde, vlak voor het overlijden opgetreden hypoxische beschadiging.” Op 26 augustus 2008 heeft K voorts antwoord gegeven op door de raadsman van klaagster gestelde vragen. De hem gestelde vraag of de hypoxische beschadiging de directe doodsoorzaak is heeft K als volgt beantwoord: “Theoretisch kan een dergelijke beschadiging leiden tot verstoring of uitval van de hersenfuncties (…). Daarnaast leidt een dergelijke beschadiging tot ophoping van vocht in de hersenen, hersenoedeem en daardoor tot hersenzwelling. Door de hersenzwelling kunnen wederom hersenfuncties verstoord raken of uitvallen. Dit betekent dat hypoxische beschadiging van de hersenen zowel direct als indirect kan leiden tot overlijden. Bij de macroscopische beoordeling (…) heb ik geen tekenen van inklemming geconstateerd. Dit sluit echter inklemming ten tijde van het overlijden niet uit omdat na het uitnemen van de hersenen (…) de tekenen van inklemming passief kunnen verdwijnen. Indien de lichaamssectie in het voorliggende geval geen andere doodsoorzaak heeft aangetoond dan zijn de in het centrale zenuwstelsel aangetoonde afwijkingen dusdanig ernstig dat zij zondermeer het overlijden kunnen verklaren door verstoring van de vitale hersenfuncties (…).”

In antwoord op de hem gestelde vraag of de hypoxische beschadiging het gevolg kan zijn geweest van een epileptische aanval heeft K als volgt gereageerd: “Elke vorm van belemmering van zuurstoftoevoer naar de hersenen kan de hypoxische beschadiging veroorzaken. Indien tijdens een epileptisch insult de ademhaling wordt belemmerd én het insult voldoende lang duurt kan een dergelijk langdurig insult (…) tot hypoxische hersenbeschadiging leiden. Omgekeerd is bekend dat ook lang durend, epileptisch insult een verwikkeling kan zijn van een zich ontwikkelende, ernstige hypoxische beschadiging.”

2.7 In het kader van het strafrechtelijk onderzoek naar klaagster en haar partner is de arts op 3 december 2008 door de rechter-commissaris gehoord. In dit verhoor heeft de arts onder meer het volgende verklaard: “U vraagt mij naar de directe doodsoorzaak (…). Er is geen anatomische doodsoorzaak; ik kan geen exacte doodsoorzaak aanwijzen. Het geheel van bevindingen past wel bij smoren met verstikkingsdood tot gevolg. In dat geval is de doodsoorzaak hersenschade door verstikking ten gevolge van dat smoren. Het neuropathologisch onderzoek ondersteunt dit: er is geen andere afwijking gevonden dan hersenschade.” En voorts: “U houdt mij voor de brief van dokter K van 26 augustus 2008 aan mij en u vraagt of een epileptische aanval de oorzaak kan zijn geweest voor (…) de hersenschade. Een epileptisch insult kan op twee manieren ontstaan. Ten eerste door een ziekelijke afwijking van de hersenen. Dat is in dit geval door het neuropathologische onderzoek uitgesloten. Ten tweede bij kinderen door een koortsstuip. Vanuit de door mij gedane bevindingen heb ik daar geen aanwijzingen voor. Nu het gestelde onder 1 is uitgesloten, en er van wordt uitgegaan dat het onder 2 wordt uitgesloten, is het aannemelijk dat indien er een epileptisch insult is opgetreden dat het gevolg is geweest van hersensschade ten gevolge van bijvoorbeeld smoren.”

2.8 De arts is op 9 november 2009 ter zitting van de Rechtbank Rotterdam gehoord als getuige-deskundige. Zij heeft onder meer het volgende verklaard: “Het viel mij op dat (…) een opvallend hoog voorhoofd en ingevallen neusrug had. Dat is niet relevant voor deze zaak, maar daar moet je op letten bij kindjes in verband met eventuele aangeboren afwijkingen. Ik heb dit besproken met de klinisch geneticus van het I, H. Zij heeft een rapport opgemaakt, waaruit blijkt dat afwijkingen (…) zijn uitgesloten.” En voorts: “Er zijn een aantal andere onderzoeken verricht om het overlijden (…) te kunnen verklaren. Die andere onderzoeken hebben geen ziekelijke afwijking (…) kunnen aantonen.” Evenals: “De hematoloog van het I heeft geconcludeerd dat een stollingsstoornis (…) zeer onaannemelijk was. (…) Bij (…) waren er geen aanwijzingen voor een stollingsstoornis.” Alsook: “Als ik bij sectie verder niets heb gevonden dat het overlijden kan verklaren, dan verklaart K het overlijden door het neuropathologisch onderzoek, waarbij er weefselschade is opgetreden tengevolge van zuurstofgebrek. De oorzaak waardoor het zuurstofgebrek is ontstaan, daarvoor heb ik de suggestie gedaan dat het is ontstaan door de belemmering van de luchtwegen, omdat er geen andere oorzaak is aangetoond.”

2.9 De Rechtbank Rotterdam heeft klaagster bij vonnis van 24 november 2009 veroordeeld tot twaalf jaren gevangenisstraf. De rechtbank heeft bewezen geacht dat klaagster haar kind heeft mishandeld en heeft gepoogd te doden. De rechtbank heeft bij haar oordeel de conclusie van de arts betrokken.

2.10 Klaagster is in hoger beroep gegaan van dit vonnis. In het kader van het onderzoek in hoger beroep zijn K, H en de arts opnieuw door de rechter-commissaris gehoord. K heeft op 3 februari 2011 onder meer het volgende verklaard: “Ik kan geen oorzaak aangeven voor een hypoxische beschadiging op grond van dit onderzoek. De hypoxische beschadigingen zijn het gevolg van een zuurstoftekort en daarvoor zijn verschillende oorzaken mogelijk.” En voorts: “U vraagt mij wat je aan iemand ziet die 2 à 3 uur voor het overlijden een hypoxische beschadiging heeft opgelopen. (…) Er kunnen bijvoorbeeld epileptische aanvallen en hartritmestoornissen optreden. (…) ik kan niet zien of er een epileptisch insult is geweest. (…) Een insult kan leiden tot een hypoxische beschadiging en een hypoxische beschadiging kan leiden tot een insult, dat is niet vast te stellen. Als er eerst een epileptische aanval [is] dan heb je meestal wel een voorgeschiedenis van epilepsie. Je kunt wel constateren dat er afwijkingen zijn die een epileptische aanval kunnen veroorzaken, maar die waren hier niet te zien. Er kan sprake zijn van verlittekening in de slaapkwabben en littekens in de hersenen die kunnen leiden tot epileptische aanvallen. Daarnaast is er een groep primaire epilepsie en daarbij is niets zichtbaar in de hersenen. Bij primaire epilepsie is er veelal sprake van een voorgeschiedenis in de familie of bij de persoon zelf. (…) Voor mij valt de koortsstuip onder de primaire epilepsie (…). Nogmaals, ik kan geen conclusie trekken over de oorzaak van het zuurstoftekort. Als er sprake is geweest van een langdurig epileptisch consult, langer dan 1 à 2 minuten (…), dan zijn de geconstateerde hersenbeschadigingen mogelijk. Als u mij vraagt of het geconstateerde hersenletsel ander dan door menselijk toedoen kan zijn veroorzaakt, dan zeg ik u ‘ja’.”

De arts heeft op 24 februari 2011 onder meer het volgende verklaard: “Bij (…) zijn geen ziekelijke afwijkingen geconstateerd. Er is een consult door mij gevraagd bij een geneticus, omdat ik uit informatie had vernomen dat er mogelijk sprake was van genetische problemen en stollingsstoornissen. Het geval (…) is helemaal onderzocht en er kan geen sprake zijn van stollingsproblematiek volgens de deskundige.” En voorts: “U vraagt mij wat ik besproken heb met de klinisch geneticus H. Zij heeft mij een aantal dingen gevraagd en ik herinner mij dat ik wat maten, wat foto’s en de voorgeschiedenis aan haar heb gestuurd.”

H heeft op 10 maart 2011 onder meer het volgende verklaard: “Ik moest op verzoek van de patholoog de conclusie op schrift stellen van wat ik haar mondeling meegedeeld. Ik heb haar ook verteld dat haar vragen onmogelijke vragen zijn en eigenlijk niet te beantwoorden. Ik vind het niet prettig dat dit rapportje als zodanig in het dossier terecht is gekomen. Ik kan een syndroomdiagnose niet totaal uitsluiten. (…) De vraag van de patholoog was of ik een genetische aandoening kon uitsluiten of aantonen. Zoals ik al eerder heb gezegd, een onmogelijke vraag.”

2.11 Klaagster is bij arrest van 29 mei 2012 vrijgesproken van het haar ten laste gelegde. Het hof heeft daartoe, kort gezegd, overwogen dat met voldoende mate van zekerheid kan worden vastgesteld dat het overlijden van E is veroorzaakt door menselijk handelen, maar dat het hof niet kan vaststellen dat klaagster deze geweldshandelingen jegens E heeft gepleegd.

3. De klacht

Klaagster verwijt de arts dat zij bewust informatie heeft achtergehouden, dat zij onjuiste informatie heeft verstrekt en buiten haar competentiegebied is getreden, gezien haar ongenuanceerde uitlatingen over de oorzaak van de dood van het kind tijdens haar verhoren op 3 december 2008, 9 november 2009 en 24 februari 2011.

4. Het standpunt van de arts

De arts heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 De arts is op 7 maart 2008 verzocht om als deskundige in het strafrechtelijk onderzoek naar de oorzaak van het overlijden van het kind sectie te verrichten, waarbij haar is verzocht om haar bevindingen vast te leggen in een sectierapport. Voorop wordt gesteld dat het rapport van een deskundige, en dus ook het rapport van de arts, volgens vaste tuchtrechtelijke jurisprudentie vanuit het oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid aan de navolgende eisen moet voldoen:

a. in het advies moet op heldere en consistente wijze uiteen zijn gezet op welke gronden de conclusie en het advies zijn gebaseerd;

b. de in het advies uiteengezette gronden vinden aantoonbaar voldoende steun in de feiten, omstandigheden en bevindingen, vermeld in het advies;

c. de bedoelde gronden kunnen de daaruit getrokken conclusies rechtvaardigen;

d. de rapportage beperkt zich tot het deskundigengebied van de rapporteur en

e. de methode van onderzoek om tot beantwoording van de voorgelegde vraagstelling te komen kan tot het beoogde doel leiden en de rapporteur heeft daarbij de grenzen van redelijkheid en billijkheid niet overschreden.

In het bijzonder ten aanzien van een strafrechtelijk sectierapport geldt nog dat dit een interpretatie moet zijn van goed geobjectiveerde gegevens en bevindingen.

Het college toetst ten volle of het onderzoek uit een oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid de toets der kritiek kan doorstaan. Ten aanzien van de conclusies van de rapportage vindt slechts een marginale toetsing plaats.

5.2 Gezien de inhoud van het rapport is het college van oordeel dat het rapport van 5 juni 2008 van de arts aan de eisen voldoet. Uit haar rapport blijkt immers dat zij haar conclusie heeft doen steunen op geobjectiveerde gegevens, verkregen door onderzoek zoals beschreven onder 2.2, en op onderzoek van de deskundigen D en H zoals beschreven onder 2.3 en 2.4. Er zijn geen aanwijzingen dat D en/of H niet volledig waren geïnformeerd waardoor er bij de arts gerede twijfel had moeten ontstaan over hun conclusies. In het bijzonder ten aanzien van H geldt dat zij ten tijde van haar onderzoek beschikte over het sectierapport van de arts, foto’s en maten - de essentiële informatie dus - en dat er een gesprek heeft plaatsgevonden met de arts voorafgaand aan haar rapportage. Een en ander vindt bevestiging in de brief van de arts d.d. 2 mei 2008 waarin H om een consult wordt gevraagd en in de verklaring van H ten overstaan van de rechter-commissaris d.d. 10 maart 2011. Dat H in diezelfde verklaring heeft opgemerkt de vraagstelling ‘onmogelijk’ te vinden, doet aan het oordeel over het rapport niet af. Haar conclusie in de brief van 26 mei 2008 is zonder voorbehoud opgesteld en geeft geen blijk van enige moeite met de haar gestelde vraag. Bovendien mag niet uit het oog worden verloren dat de arts bij het opmaken van haar rapport niet beschikte over de verklaringen ten tijde van de (latere) verhoren.

5.3 De arts is tevens gevraagd als getuige-deskundige verklaringen af te leggen ten overstaan van de rechter-commissaris en ten overstaan van de rechter ter zitting. In haar verklaring zoals weergegeven onder 2.7, 2.8 en 2.10 heeft de arts zich uitgelaten over de mogelijke doodsoorzaak van het kind waarbij zij andermaal (steeds) haar eigen onderzoeksbevindingen heeft betrokken evenals de conclusies van D en H. Gezien de inmiddels bekende, op schrift gestelde, conclusie van neuro-patholoog K heeft zij zich mede over diens onderzoeksbevindingen uitgelaten. Anders dan klaagster meent, is het college van oordeel dat ook deze verklaringen de toets der kritiek kunnen doorstaan; er zijn geen aanwijzingen dat de arts bewust informatie heeft achtergehouden, dat zij onjuiste informatie heeft verstrekt en buiten haar competentiegebied is getreden.

Meer in het bijzonder merkt het college op dat de arts de conclusies van H in geen van haar verklaringen anders heeft weergegeven dan blijkt uit de eigen brief van H, waarin deze, zoals gezegd, geen voorbehoud maakt wat de vraagstelling betreft. Daarbij geldt opnieuw dat de arts ten tijde van haar verklaringen niet beschikte over de verklaring van H op 10 maart 2011.

Ook de conclusies van K zijn niet anders weergegeven. K heeft immers – kort gezegd – geconcludeerd dat een epileptische aanval het gevolg kan zijn van zuurstofgebrek, maar ook primair kan zijn ontstaan. Hoewel de arts op 3 december 2008 wellicht beter had kunnen verklaren dat ‘er geen aanwijzingen waren’ voor een primaire epilepsie in plaats van kortweg te stellen dat ‘er geen primaire epilepsie was’, laat dit onverlet dat haar conclusie op zich juist was. Wederom geldt bovendien dat de arts toen nog niet beschikte over de latere verklaringen van K, terwijl ook overigens haar verklaring daarmee niet in strijd is.

5.4 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht ongegrond is. De arts kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

wijst de klacht af.

Deze beslissing is gegeven door: mr. M.A.F. Tan-de Sonnaville, voorzitter,

mr.dr. R.P. Wijne, lid-jurist, dr. J.W. van ‘t Woudt, dr. D. de Jong en dr. B. van Ek, leden-artsen, bijgestaan door mr. S.R.M.I. Roos-Bollen, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 11 maart 2014.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voorzover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.