ECLI:NL:TGZRSGR:2014:30 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2013-037b

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2014:30
Datum uitspraak:	11-03-2014
Datum publicatie:	11-03-2014
Zaaknummer(s):	2013-037b
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt de longarts met name dat zij de uitzaaiingen van de longkanker te laat heeft gediagnosticeerd, waardoor patiënt de mogelijkheid tot een effectieve behandeling is ontnomen. Het college komt tot het oordeel dat niet kan worden gesteld dat van een onjuist beleid sprake is geweest. Wel is de communicatie van de arts met klaagster en de patiënt onzorgvuldig geweest. Waarschuwing.

Datum uitspraak: 11 maart 2014

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C, longarts,

wonende te D,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen de arts.

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift met de bijlagen is ontvangen op 13 februari 2013. De arts heeft tegen de klacht verweer gevoerd, waarna partijen hebben gerepliceerd, respectievelijk gedupliceerd. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 14 januari 2014. De klacht is op voet van artikel 57 lid 1 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg gezamenlijk behandeld met de klachtzaak tegen E, longarts, geregistreerd onder zaaknummer 2013-037a.

Partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klaagster werd bijgestaan door haar zoon F. De arts werd bijgestaan door haar gemachtigde

G, verbonden aan het H. De zoon van klaagster en G hebben pleitnotities overgelegd.

2. De feiten

2.1 Klaagster is de weduwe van I, geboren in 1946 en overleden in 2012, hierna patiënt te noemen. Patiënt was onder meer bekend met een chronisch obstructieve longziekte (COPD) en een Non-Hodgkin lymfoom stadium IV (NHL). Tevens was bij patiënt longkanker geconstateerd, waarvoor hij in 2006 succesvol werd geopereerd. In de periode mei 2006 tot februari 2011 stond patiënt, laatstelijk halfjaarlijks, onder controle in het J te D, een dochteronderneming van het H te D. De controles hadden betrekking op zowel het NHL als de eerder gediagnosticeerde longkanker.

2.2 Op 14 februari 2011 bezocht patiënt longarts E (zaak 2013-037a) buiten de reguliere controle om in verband met aanhoudende hoestklachten. Nadat eerst een behandeling werd gestart voor de COPD, waarmee de klachten in verband werden gebracht, is op 19 juli 2011 vastgesteld dat (opnieuw) sprake was van longkanker (plaveiselcelcarcinoom linkerlong).

2.3 De arts is als longarts (gedetacheerd) werkzaam in het J. In augustus 2011 heeft de arts de behandeling van patiënt overgenomen. Na een bespreking op 4 en 11 augustus 2011 is de arts op 17 augustus 2011 gestart met chemotherapie. In verband met te lage bloedwaarden (het beenmerg maakte te weinig bloedplaatjes aan) kon de chemotherapie echter niet volgens plan worden uitgevoerd. In overleg met de longarts-oncoloog en hematoloog van het H is de therapie enkele keren uitgesteld.

2.4 Klaagster is gezien het verloop van de chemotherapie gaan twijfelen over de voorgestane behandeling. Bij brief van 14 oktober 2011 heeft de arts daarom een second opinion aangevraagd bij K, als longarts verbonden aan het L te M. De second opinion vond plaats op 18 oktober 2011. K adviseerde een geïndividualiseerd radiotherapieschema te maken. In zijn brief van 21 oktober 2011 aan de arts staat dat als volgt: “Het advies is een geïndividualiseerd radiotherapieschema te maken, waarbij op geleide van de longdosis zo hoog mogelijk wordt gedoseerd. Dit zou kunnen starten na de tweede chemokuur.” Voorts schreef hij het volgende: “Bespreking: het consult heeft zich op twee zaken gefocust. Ten eerste het onbegrip en de woede betreffende het doktersdelay bij het stellen van de diagnose van de laatste kanker. Ten tweede is er gefocust op de huidige behandelopties.

Wat betreft het eerste punt: de hele ziektegeschiedenis is van voor naar achter door ons doorgelopen, Er waren verschillende alternatieve diagnosen mogelijk, maar ondanks dit was er geen goede verklaring waarom de bronchoscopie zes maanden is uitgesteld. (…)

Betreffende de behandeling: de tweede chemokuur is net gegeven en ik heb van I op 20-10-2011 begrepen dat dag 8 ook gegeven kon worden. De responsevaluatie volgt eind van de maand en wij zullen contact hebben over de tumorrespons op deze sterk gemitigeerde chemokuur. Met deze uitslag in de hand heb ik gaarne overleg over het te volgen radiotherapeutisch beleid.”

2.5 Op 19 oktober 2011 is de chemokuur hervat. Op 28 november 2011 is vervolgens een aanvang gemaakt met een serie van tien bestralingen in de N te D. De laatste bestraling vond plaats op 12 december 2011.

2.6 De arts heeft patiënt vervolgens op 15 december 2011 op haar spreekuur gezien. In verband met ‘piepen van beide longen’ stelde de arts de medicatie (Prednison) voor de COPD bij.

2.7 In de maanden januari en februari 2012 heeft patiënt zich met buikpijnklachten gemeld bij de huisarts, de SEH van het H en het radiologieteam van de N. In het H werd op 4 januari 2012 een CT-scan gemaakt. Op 23 januari 2012 werd in de status van de N door de dienstdoende arts O het volgende genoteerd: “Samenvatting/conclusie (...) obstipatie bij oa tramal/Ca hoog DD progressie longca? Gaat deze week nog naar RT.”

2.8 Na nog enkele bezoeken bij zowel de huisarts als de N in verband met buikpijnklachten is op 20 februari 2012 door O geconstateerd dat het calciumgehalte in het bloed te hoog was (hypercalciëmie). O heeft patiënt daarom verwezen naar de arts.

2.9 In navolging van het verontrustende beeld vond van 21 februari 2012 tot 27 februari 2012 een opname van patiënt plaats. Gezien de klachten dacht de arts aan een botmetastase, een recidief dan wel progressie van de longtumor of het NHL. De arts heeft een basis pijnbestrijding ingezet. Tevens is een botscan en een bronchoscopie verricht. Deze onderzoeken lieten geen uitzaaiingen in de botten of lokaal recidief van de longkanker zien. Ook werd de op 4 januari 2012 gemaakte CT-scan opnieuw beoordeeld. Er werden geen afwijkingen in de lever of botten waargenomen. Desondanks was de arts verontrust over het hoge calciumgehalte. Om die reden is op 8 maart 2012 overleg geweest met O en is met hem afgesproken om de verdachte massa retroperitoneaal aan te prikken met het doel progressie van het NHL aan te tonen of uit te sluiten. Deze punctie heeft uiteindelijk niet plaatsgevonden.

2.10 De pijnklachten bleven aanhouden en patiënt heeft zich op 19 maart 2012 opnieuw bij de arts gemeld. De arts heeft de klachten geduid als neuropathische pijn en heeft patiënt pijnmedicatie (Lyrica) voorgeschreven.

2.11 Gezien de uitblijvende vermindering van de pijnklachten meldde patiënt zich vervolgens op 26 maart 2012 bij de N, alwaar een opname volgde tot 29 maart 2012. De aldaar verrichte CT-scan liet een beeld zien dat zeer verdacht was voor een levermetastase, hoogstwaarschijnlijk op basis van de longkanker. Ook was er een toename van de lymfadenopathie en waren er aanwijzingen voor skeletmetastasen. In overleg met de arts is besloten om patiënt in het J een palliatief traject aan te bieden. Tevens is een verzoek gedaan aan het P te M voor een second opinion. Deze heeft uiteindelijk niet plaatsgevonden.

2.11 Overdracht aan het J vond plaats op 30 maart 2012. In verband met het naderende einde is patiënt op 5 april 2012 per ambulance naar huis gebracht. Het ambulance personeel was op dat moment in het bezit van een niet-reanimeren verklaring. Patiënt is op 8 april 2012 is overleden.

3. De klacht

Klaagster verwijt de arts dat zij te laat uitzaaiingen van de longkanker heeft gediagnosticeerd. Een effectieve palliatieve behandeling en mogelijk curatieve behandeling is patiënt ontnomen.

Voorts verwijt klaagster de arts dat zij niet de zorg heeft verleend die van een zorgvuldig arts mocht worden verlangd. Zij heeft bijvoorbeeld de second opinion bij het P aangevraagd door alleen een CD met patiëntgegevens te sturen. Ook is een niet-reanimeren verklaring afgegeven waarin ten onrechte staat vermeld dat met klaagster overleg is geweest over een non-reanimatiebeleid.

4. Het standpunt van de arts

De arts heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Wat partijen ten eerste verdeeld houdt is de wijze waarop de arts vanaf 17 augustus 2011 de chemotherapie heeft verricht. Klaagster moet worden nagegeven dat berichten van uitstel verontrustend overkomen, maar dat van een onjuist beleid sprake was, kan niet worden gesteld. De arts had te kampen met de gezondheidstoestand van patiënt (te weinig bloedplaatjes) die het niet langer toeliet de chemotherapie door te zetten. Sterker nog, doorgaan had onnodig veel risico’s met zich gebracht.

5.2 Wat partijen ten tweede verdeeld houdt is het beleid vanaf januari 2012. Vast staat dat patiënt zich vanaf dat moment veelvuldig tot de huisarts, het H en de N heeft gewend in verband met hevige pijnklachten. Vast staat echter ook dat patiënt de arts zelf niet heeft bezocht en dat de arts ook anderszins niet op de hoogte is gesteld van deze pijnklachten. Eerst op 21 februari 2012 was dit het geval en toen heeft de arts gehandeld zoals van haar mocht worden verlangd: het hoge calciumgehalte was verontrustend en reden voor verschillende onderzoeken. Dat de arts daarbij niet opnieuw een CT-scan heeft laten vervaardigen, maar heeft volstaan met een herbeoordeling van de eerder gemaakte CT-scan, is verdedigbaar gezien de vrij recente datum van die scan (4 januari 2012). Voorts wordt in dit verband opgemerkt dat het, anders dan klaagster meent, zeer de vraag is of het beloop anders was geweest als wel opnieuw een CT-scan was vervaardigd. Gezien de mate van agressiviteit van de kanker was een curatieve behandeling toen niet meer mogelijk. Pijnbestrijding was wel mogelijk doch niet is gebleken dat de arts op dit punt in gebreke is gebleven.

5.3 Wel onzorgvuldig echter is de communicatie van de arts met klaagster en patiënt. Uit de verklaringen van klaagster ter zitting en de aantekeningen van de arts in het patiëntendossier moet worden opgemaakt dat de arts diverse negatief geladen opmerkingen heeft gemaakt over de wijze waarop klaagster (aanhoudend) om opheldering vroeg. Hoewel het college wil aannemen dat de arts moeite had met de wijze van communiceren met klaagster, pleit dit de arts niet vrij: van een zorgvuldig handelend arts mag worden verwacht dat zij tot in het redelijke ook met ‘moeilijke’ patiënten en hun familieleden omgaat. Daarbij geldt dat het hier ging om een patiënt met een dodelijke ziekte, met akelige bijverschijnselen, en dat de wanhoop van klaagster dus te begrijpen is. In zoverre is de klacht dan ook gegrond.

5.4 Niet gegrond zijn de twee laatste klachtonderdelen, die betrekking hebben op de second opinion bij het P en de non-reanimatieverklaring. Wat de second opinion betreft is het het college onvoldoende duidelijk geworden wat er zich heeft afgespeeld en wat de arts op dit punt valt te verwijten; er kunnen meerdere oorzaken ten grondslag liggen aan de omstandigheid dat niet alle benodigde stukken (tijdig) werden ontvangen. Wat de non-reanimatieverklaring betreft heeft de arts ter zitting een duidelijke verklaring gegeven die niet voldoende is weerlegd. Het college gaat er daarom vanuit dat reeds bij overdracht aan het J met patiënt een non-reanimatie beleid was overeengekomen, waarop de arts zich mocht baseren.

5.5 Al met al is een deel van de klacht gegrond, waarvoor de oplegging van na te melden maatregel passend is.

5.6 Het college hecht er aan tot slot op te merken dat in een geval als het onderhavige ‑ een complexe patiënt met een zorgwekkend ziektebeeld en grote weerslag op het incasseringsvermogen en begrip van familieleden - de aanstelling van een ‘casemanager’ als aanspreekpunt naar verwachting veel communicatieproblemen had kunnen voorkomen. Daarnaast wordt opgemerkt dat de gang van zaken in de periode januari - februari 2012, waarbij geen enkele behandelaar kennelijk op het idee kwam de arts op de hoogte te stellen, terwijl evenmin pro-actief de te verwachten noodzakelijke pijnbestrijding tijdig onder ogen is gezien, vragen oproept. Afstemming in zaken als deze is geboden.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

legt de maatregel van waarschuwing op.

Deze beslissing is gegeven door: mr. M.A.F. Tan-de Sonnaville, voorzitter,

mr.dr. R.P. Wijne, lid-jurist, dr. J.W. van ‘t Wout, dr. D. de Jong en dr. B. van Ek, leden-artsen, bijgestaan door mr. S.R.M.I. Roos-Bollen, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 11 maart 2014.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voorzover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.