ECLI:NL:TGZRSGR:2014:29 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2013-037a

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2014:29
Datum uitspraak:	11-03-2014
Datum publicatie:	11-03-2014
Zaaknummer(s):	2013-037a
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt de longarts dat zij te laat de diagnose longkanker heeft gesteld en ten onrechte haar behandelbeleid heeft ingesteld op COPD, waardoor patiënt de mogelijkheid tot een effectieve behandeling is ontnomen. Het college komt tot het oordeel dat het onderzoeks- en behandelbeleid van de arts verdedigbaar, respectievelijk begrijpelijk is. Wel is de communicatie van de arts met klaagster en de patiënt onzorgvuldig geweest. Waarschuwing.

Datum uitspraak: 11 maart 2014

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C, longarts,

wonende te D,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen de arts.

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift met de bijlagen is ontvangen op 13 februari 2013. De arts heeft tegen de klacht verweer gevoerd, waarna partijen hebben gerepliceerd, respectievelijk gedupliceerd. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 14 januari 2014. De klacht is op voet van artikel 57 lid 1 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg gezamenlijk behandeld met de klachtzaak tegen E, longarts, geregistreerd onder zaaknummer 2013-037b.

Partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klaagster werd bijgestaan door haar zoon F. De arts werd bijgestaan door haar gemachtigde

G, verbonden aan het H. De zoon van klaagster en G hebben pleitnotities overgelegd.

2. De feiten

2.1 Klaagster is de weduwe van I, geboren in 1946 en overleden in 2012, hierna patiënt te noemen. Patiënt was onder meer bekend met een chronisch obstructieve longziekte (COPD) en een Non-Hodgkin lymfoom stadium IV (NHL). Tevens was bij patiënt longkanker geconstateerd, waarvoor hij in 2006 succesvol werd geopereerd. In de periode mei 2006 tot februari 2011 stond patiënt, laatstelijk halfjaarlijks, onder controle in het J te D, een dochteronderneming van het H te D. De controles hadden betrekking op zowel het NHL als de eerder gediagnosticeerde longkanker.

2.2 De arts is als longarts (gedetacheerd) werkzaam in het J. In de periode van maart 2008 tot augustus 2011 is de arts de behandelend arts geweest van patiënt.

2.3 In verband met hoestklachten bezocht patiënt de arts op 14 februari 2011 buiten de reguliere controle om. In het medisch dossier staat daarover het volgende vermeld: “Sinds enkele wkn hoest en overal snot en hoest. Hoest nu 5 wkn.” De arts heeft patiënt behandeld met Prednison en heeft vervolgens een CT-scan en een röntgenfoto van de thorax laten maken. Deze onderzoeken zijn op 1 respectievelijk 14 maart 2011 verricht. Ook is een sputumkweek verricht. Omdat de arts in de resultaten van de onderzoeken geen aanwijzingen vond voor een recidief longtumor, heeft zij op dat moment gedacht aan een verergering van de COPD en haar behandelbeleid daarop afgestemd. Op 24 mei 2011 heeft de arts patiënt voorts verwezen naar een KNO-arts. De KNO-arts concludeerde dat sprake was van ‘een doorgemaakte rhinosinusitis en milde pharingitis’.

2.4 Omdat de hoestklachten (toch) niet afnamen en patiënt bloed opgaf bij het hoesten heeft de arts patiënt op 6 juli 2011 opnieuw onderzocht. In het medisch dossier staat daarover het volgende vermeld: “KNO goed -> gb, veel meer haemoptoë en hoest”. Op 11 juli 2011 is een CT-scan van de thorax gemaakt. Er werden geen duidelijke aanwijzingen gezien voor een recidief longtumor. De toename van de klachten gaven de arts echter aanleiding om een bronchoscopie te laten verrichten evenals een PET-scan. Dit onderzoek, verricht op 13 respectievelijk 19 juli 2011, gaf blijk van een primaire longtumor (plaveiselcelcarcinoom linkerlong). De uitslag is op 19 juli 2011 aan patiënt meegedeeld en op 22 juli 2011 op het spreekuur besproken. In opzet is gesproken over curatieve behandeling. Na overleg met het H is besloten tot een combinatie van chemo- en radiotherapie.

2.5 In augustus 2011 is patiënt onder behandeling gekomen van collega longarts E(zaak 2013-037b). E is op 17 augustus 2011 gestart met chemotherapie.

2.6 Bij brief van 14 oktober 2011 heeft E een second opinion aangevraagd bij K, als longarts verbonden aan het L te M. De second opinion vond plaats op 18 oktober 2011. K adviseerde een geïndividualiseerd radiotherapieschema te maken. Voor zover van belang staat in zijn brief van 21 oktober 2011 aan E voorts het volgende: “Bespreking: het consult heeft zich op twee zaken gefocust. Ten eerste het onbegrip en de woede betreffende het doktersdelay bij het stellen van de diagnose van de laatste kanker. Ten tweede is er gefocust op de huidige behandelopties.

Wat betreft het eerste punt: de hele ziektegeschiedenis is van voor naar achter door ons doorgelopen. Er waren verschillende alternatieve diagnosen mogelijk, maar ondanks dit was er geen goede verklaring waarom de bronchoscopie zes maanden is uitgesteld.”

2.7 Op 28 november 2011 is een aanvang gemaakt met een serie van tien bestralingen in de N te D.

2.8 In de maanden januari en februari 2012 heeft patiënt zich met buikpijnklachten gemeld bij de huisarts, de SEH van het H en het radiologieteam van de N. Na nog enkele bezoeken bij zowel de huisarts als de N in verband met buikpijnklachten is op 20 februari 2012 geconstateerd dat het calciumgehalte in het bloed te hoog was (hypercalciëmie). Patiënt is daarom terugverwezen naar E.

2.9 In navolging hiervan werd patiënt van 21 tot 27 februari 2012 opgenomen in J. Er is onderzoek verricht naar mogelijke botmetastasen en een mogelijk recidief dan wel progressie van de longtumor of het NHL, doch de resultaten van het onderzoek wezen dit niet uit.

2.10 In verband met aanhoudende pijnklachten werd patiënt vervolgens van 26 tot 29 maart 2012 opgenomen in de N. Nieuw onderzoek wees uit dat sprake was van een levermetastase, hoogstwaarschijnlijk op basis van de longkanker. Ook was er een toename van de lymfadenopathie en waren er aanwijzingen voor skeletmetastasen.

2.11 Na een palliatief traject in het ziekenhuis is patiënt op 5 april 2012 naar huis gebracht, alwaar hij op 8 april 2012 is overleden.

3. De klacht

Klaagster verwijt de arts dat zij te laat de diagnose longkanker heeft gesteld en ten onrechte haar behandelbeleid heeft ingesteld op de COPD. Eerdere juiste behandeling had de patiënt langer doen leven. Een curatieve behandeling is patiënt ontnomen.

Klaagster verwijt de arts voorts meer in zijn algemeenheid dat zij niet de zorg heeft verleend die van een zorgvuldig arts mocht worden verlangd.

4. Het standpunt van de arts

De arts heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Het geschil spitst zich toe op het handelen van de arts vanaf 14 februari 2011, op welk moment patiënt zich buiten de reguliere controle om tot de arts wendde in verband met hoestklachten. Klaagster meent dat de arts een onjuist behandelbeleid heeft ingezet met verstrekkende gevolgen, terwijl er reeds op 14 februari 2011 aanwijzingen waren voor de aanwezigheid van longkanker. De arts is een andere mening toegedaan en wijst daarvoor op de aard van de gepresenteerde klachten. Hiermee is aldus vooraleerst van belang wat daarover kan komen vast te staan. In dat verband wijst het college er op dat uit de door de arts op 14 februari 2011 in het patiëntdossier gemaakte aantekeningen blijkt dat sprake was van hoesten en snotterigheid. Deze aantekeningen maken het aannemelijk dat, zoals door de arts is aangevoerd, tijdens het consult niet ook klachten van bloed ophoesten en gewichtsverlies zijn gemeld. Er zijn geen aanwijzingen dat de dossiervoering onvolledig is geweest, nu ook overigens de verslaglegging van de arts als ‘ruim aan de maat’ wordt aangemerkt. Bij deze stand van zaken gaat het college dan ook uit van de presentatie van (langdurige) hoestklachten zonder bloed. Benadrukt wordt dat dit oordeel niet berust op het uitgangspunt dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan dat van de arts, maar op de omstandigheid dat onvoldoende aannemelijk is dat wat in het patiëntdossier staat vermeld een onjuiste weergave is van het consult op 14 februari 2011.

5.2 Gezien het hiervoor overwogene mocht de arts volstaan met de onderzoeken en behandeling zoals beschreven onder 2.3. Meer in het bijzonder was het vooralsnog achterwege laten van een bronchoscopie verdedigbaar, bij welke keuze de arts mede de mate van zekerheid die door de andere onderzoeken (onder andere het zeer nauwkeurige scanapparaat) kon worden verkregen (95%) mocht betrekken evenals het feit dat een bronchoscopie een ingrijpend onderzoek is en op zichzelf ook weer risico’s voor de patiënt met zich brengt. Dat K in zijn second opinion tot een andere conclusie komt, doet daar niet aan af. Deze opinie is gebaseerd op het verhaal van klaagster, met name over het bloed ophoesten reeds in februari 2011, en is bovendien een ‘conclusie achteraf’.

5.3 Wel onzorgvuldig echter is de communicatie van de arts met klaagster en patiënt. Uit de verklaringen van klaagster ter zitting moet worden opgemaakt dat er - begrijpelijk, gezien het verleden - grote onrust heerste over de gezondheidstoestand van patiënt en dat ook thans nog onvoldoende duidelijk is waarom de arts in beginsel koos voor behandeling louter gericht op de COPD. Zoals gezegd, was uitstel van de bronchoscopie verdedigbaar, maar de reden daarvoor had met klaagster en patiënt moeten worden besproken en wel op een zodanige wijze dat patiënt bij deze afweging was betrokken. Het is het college niet gebleken dat dit is gebeurd en in elk geval niet op een zodanige wijze dat dit tot begrip heeft geleid. Hoewel het college wil aannemen dat de communicatie met klaagster niet makkelijk was, pleit dit de arts niet vrij: van een zorgvuldig handelend arts mag worden verwacht dat zij tot in het redelijke ook met ‘moeilijke’ patiënten en hun familieleden omgaat. Ten aanzien van genoemde twee aspecten is de klacht dan ook gegrond. De oplegging van na te melden maatregel is daarvoor passend.

5.4 Het college hecht er aan tot slot op te merken dat in een geval als het onderhavige ‑ een complexe patiënt met een zorgwekkend ziektebeeld en grote weerslag op het incasseringsvermogen en begrip van familieleden - de aanstelling van een ‘casemanager’ als aanspreekpunt naar verwachting veel communicatieproblemen had kunnen voorkomen.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

legt de maatregel van waarschuwing op.

Deze beslissing is gegeven door: mr. M.A.F. Tan-de Sonnaville, voorzitter,

mr.dr. R.P. Wijne, lid-jurist, dr. J.W. van ‘t Wout, dr. D. de Jong en dr. B. van Ek, leden-artsen, bijgestaan door mr. S.R.M.I. Roos-Bollen, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 11 maart 2014.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voorzover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.