ECLI:NL:TGZRSGR:2014:28 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2013-086b

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2014:28
Datum uitspraak:	04-03-2014
Datum publicatie:	04-03-2014
Zaaknummer(s):	2013-086b
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht van de Inspectie tegen de arts in een medisch centrum met beperkte mogelijkheden. Klacht dat de arts patiënt vanuit het ziekenhuis heeft toegelaten is ongegrond; de arts mocht gelet op de overdracht menen dat niet verdere diagnostiek, maar slechts observatie nodig was. Wel is de klacht gegrond dat de arts niet een specialist heeft ingeschakeld na een aanval bij patiënt tijdens observatie met een kort verlaagd of afwezig bewustzijn. Berisping.

Datum uitspraak: 4 maart 2014

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

kantoorhoudende te B en C,

klaagster,

tegen:

D, arts,

wonende te C,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen de arts.

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift van 17 april 2013, ontvangen op 18 april 2013, is namens klaagster ingediend door E, senior inspecteur, en F, senior inspecteur-jurist. Een correctie op de opgave van de bijlagen bij het klaagschrift is ontvangen op 23 april 2013. Namens de arts heeft mr. A.C. de Die, advocaat te Amsterdam, verweer gevoerd tegen de klacht. Daarna is gerepliceerd en gedupliceerd. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. Op 16 december 2013 heeft mr. De Die een brief met bijlage gestuurd. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 7 januari 2014. Namens klaagster zijn verschenen G, H en E. De arts is verschenen en werd bijgestaan door mr. De Die. De partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht en pleitnotities overgelegd.

2. De feiten

2.1 De heer I, (hierna: patiënt) was vanaf mei 2011 gedetineerd in de Penitentiaire Inrichting J (hierna: de PI). Vanaf medio november 2011 was hij daar enkele malen plotseling onwel geworden, waarbij sprake was geweest van verlaagd of afwezig bewustzijn, tintelingen en urineverlies.

2.2 Hij is in de avond van 15 november 2011, na een nieuw insult, naar het K te L (hierna: K) gebracht. Daar is hij gezien door twee neurologen, een chirurg en twee internisten. Het bloed is onderzocht en er zijn een EEG en een CT-scan gemaakt.

2.3 Op 16 november 2011 rond het middaguur is patiënt opgenomen in het M te N (hierna: het M), waaraan de arts is verbonden en waar een collega van de arts hem toen heeft gezien.

2.4 Op 17 november 2011 is patiënt in het M onwel geraakt. Hij is liggend op de grond onder zijn bed aangetroffen. Hij was binnen enkele minuten weer bij kennis, hij had beschadigde voortanden en er lag slijmerig bloed op de grond. De arts is bij hem gekomen. De collega van de arts heeft patiënt de volgende dag gezien. Op 21 november 2011 heeft de arts patiënt weer gesproken.

2.5 Op 24 november 2011 is patiënt teruggegaan naar de PI. Daar is hij op 29 november 2011 opnieuw enkele keren onwel geworden. Toen hij die dag ’s avonds naar het O was gebracht, is daar zijn overlijden vastgesteld. Obductie heeft geen doodsoorzaak aan het licht gebracht.

2.6 Klaagster heeft onderzoek gedaan naar de gang van zaken rond de behandeling van

patiënt, heeft geconcludeerd dat de ketenzorg en communicatie tussen de instellingen ten aanzien van patiënt van onvoldoende kwaliteit zijn geweest en heeft besloten de handelwijze van de arts en zijn collega in het M tuchtrechtelijk te laten toetsen.

3. De klacht

De klacht luidt:

a. dat de arts gelet op de opname-indicaties en uitsluitingscriteria van het M patiënt niet had moeten opnemen;

b. dat de arts zonder nadere toelichting de diagnostiek naar aanleiding van de werkdiagnose “Aanvallen mogelijk epileptisch” van het K niet heeft voortgezet en afgerond, de adviezen van het K niet heeft opgevolgd en geen zorg/behandelplan op grond van de werkdiagnose heeft gehanteerd;

c. dat de arts zonder nader diagnostisch onderzoek heeft aangenomen dat er bij patiënt sprake was van hyperventilatie;

d. dat de arts onvoldoende verantwoordelijkheid heeft genomen voor de zorg voor de patiënt;

e. dat de arts heeft nagelaten opnieuw onderzoek te doen toen patiënt in het M weer aanvallen kreeg waarbij hij onwel werd en klachten had van urineverlies;

f. dat de verslaglegging in het medisch dossier onvoldoende was en geen gegevens bevatte van onderzoek, diagnostiek en behandelplan;

g. dat de arts op onterechte gronden heeft besloten patiënt terug te plaatsen naar de PI zonder dat er sprake was van een stabiele situatie en zonder verdere diagnose of nader onderzoek.

4. Het standpunt van de arts

De arts heeft verweer gevoerd, strekkende tot afwijzing van de klacht. Het verweer, dat vrijwel gelijkluidend is aan dat van zijn collega-arts, zal voorzover voor de beoordeling van belang hierna worden weergegeven.

5. De beoordeling

5.1 In de kern komt de klacht erop neer dat de arts en zijn collega ofwel de opname van

patiënt in het M hadden moeten verhinderen vanwege de daar slechts beperkt aanwezige mogelijkheden, ofwel diagnostisch vervolgonderzoek hadden moeten (laten) doen; alsmede dat zij actie hadden moeten ondernemen na de aanval op 17 november 2011, een en ander met bijkomende klachtonderdelen.

5.2 Het College stelt vast dat de overdracht van patiënt van het K naar het M telefonisch heeft plaatsgevonden. De partijen verschillen van mening over de vraag of in de telefoongesprekken op 15 en 16 november 2011 tussen de neurologen in het K enerzijds en de arts in het M anderzijds de beperkte mogelijkheden van het M zijn besproken en over de vraag of toen al dan niet door de neurologen is gezegd dat de diagnostiek in het K reeds was afgerond. Volgens klaagster meenden de neurologen dat het M een volwaardig ziekenhuis was en gingen zij ervan uit dat de artsen in het M de diagnostiek zouden voortzetten. De beide artsen in het M stellen echter dat is gezegd dat de klinische diagnostiek was afgerond en dat het doel van de overdracht uitsluitend was een korte observatie van patiënt, omdat in het M een observatie beter is uit te voeren dan in een ziekenhuis en het verblijf van patiënt als gedetineerde in het K vanwege de onrust en de aanwezigheid van bewakers problematisch was. Er moest hoogstens, niet-acuut - poliklinisch - verder onderzoek gedaan worden. In een noodgeval konden zij specialisten raadplegen in het P in C, met welk ziekenhuis zij samenwerken. Voor dat doel had de arts bij het K de CD-rom met de laboratoriumuitslagen en de CT-scan opgevraagd en gekregen, aldus de arts. Het College kan de inhoud van de telefoongesprekken niet traceren, anders dan door middel van de notitie van een van de neurologen in het K, inhoudende “Overleg coll. D – korte observatie in ziekenhuis N”. Op basis van de beschikbare gegevens kan het College niet tot het oordeel komen dat de arts of zijn collega hadden moeten verhinderen dat patiënt werd overgedragen aan het M. De klacht onder a. is dan ook niet gegrond.

5.3 Het College stelt vast dat de verdere informatie die de artsen in het M van het K kregen, bestaat uit kopieën van enkele losse, niet steeds even duidelijk met de hand beschreven, interne consultformulieren. Daarin is onder meer te lezen dat patiënt en zijn familie niet bekend waren met epilepsie, en voorts: “aanvallen mogelijk epileptisch”, “voorlopig even wachten met antiepileptica”, “kijken of er een heteroanamnese is”, “eventueel nog eeg na slaapdeprivatie” en: “Overleg coll. D – korte observatie in ziekenhuis N” (neuroloog); op het formulier van de internist staat onder meer ook “hyperventilatie” vermeld en – in een hoekje – moeizaam leesbaar – “ + voorwaarde N Ter Co NF + LF + CK”. Anders dan klaagster ziet het College in deze informatie niet een duidelijk advies voor voortgezet diagnostisch onderzoek dat volgens de artsen in het K gedurende de voorziene “korte observatie” in het M moest worden uitgevoerd. Dat het ging om een observatie staat zowel in bovenstaand citaat op het formulier van de neuroloog als in de aantekening van de collega van de arts bij de opname op 16 november 2011 (“observatie camera aan”), als ook in de aantekening van de arts in de voorlopige ontslagbrief van 24 november 2011. Deze vermeldt bij Opname-indicatie / diagnose: “observatie flauwvallen”, bij Aanvullend onderzoek: “geen” en bij Therapie: “Observatie”. Gelet op de door de artsen omschreven en in het verpleegkundig behandelplan vastgelegde werkwijze - 24 uur per dag camerabewaking, regelmatige controlerondes door verpleegkundigen en visites door de artsen - was de observatie adequaat en waren daartoe de juiste instructies gegeven aan verpleging en bewaking. De klacht onder b. is dan ook in zoverre ongegrond.

5.4 Het College volgt weliswaar de stelling van de beide artsen dat zij er beter aan hadden gedaan de bloedwaarden nog eens te bepalen. In de gegeven omstandigheden acht het College echter het achterwege laten daarvan niet tuchtrechtelijk verwijtbaar aan de arts, met name gezien de niet zonder meer duidelijke aantekening op het consultformulier van de internist van het K achter het woord “voorwaarde” - zoals hierboven onder overweging 5.3 geciteerd - en mede gelet daarop de mogelijkheid dat die bloedwaarden in de ochtend van 16 november 2011 nogmaals waren gemeten in het K; bovendien kan die “voorwaarde” ook worden gelezen als “voorwaarde alvorens patiënt over te dragen” en niet alleen als “voorwaarde dat M dit onderzoek gaat doen”.Dus ook overigens is klacht b. ongegrond.

5.5 Op basis van bovenstaande overwegingen aannemende dat de artsen in het M ervan mochten uitgaan dat zij patiënt niet verder behoefden te diagnosticeren, maar moesten observeren, stuit bij het College wel op bedenkingen dat zij geen actie hebben ondernomen na aanval met verlaagd of afwezig bewustzijn - en na enkele minuten weer aanspreekbaar zijn - op 17 november 2011. Daarbij was patiënt onder het bed terechtgekomen, had hij zijn voortanden gebroken en was er slijmerig bloed gevonden, terwijl hij volgens het verpleegkundig verslag klam aanvoelde en steunend ademde. De arts, die erbij was geroepen, had ingrijpen niet nodig gevonden en hetzelfde gold voor de collega van de arts, toen zij patiënt de volgende dag zag. De redenen waren dat er toen geen sprake was geweest van urineverlies of een tongbeet, dat patiënt snel weer bij bewustzijn was gekomen en dat het slijmerige bloed van de lip/tanden afkomstig was. Gezien echter de recente voorgeschiedenis - een aantal aanvallen in korte tijd, volgens het formulier van een van de neurologen in het K toen wel met incontinentie - en het doel van de observatie, juist daarop gericht, had de arts op of kort na 17 november 2011, toen hij bij patiënt werd geroepen, een neuroloog voor hem moeten raadplegen, al was het maar om alsnog te beoordelen of er sprake was van epilepsie, wat in het K als mogelijkheid was aangemerkt en niet was uitgesloten, of ander specialistisch onderzoek moeten laten doen. Daarom is de klacht onder e. gedeeltelijk gegrond. Gedeeltelijk, omdat anders dan in dat klachtonderdeel staat, niet vaststaat dat er op 17 november 2011 sprake was van urineverlies.

5.6 Ingevolge vorenstaand oordeel van het College had de arts patiënt ook niet zonder een beroep te doen op een specialist moeten terugoverdragen aan de PI en is dus klacht onder g. gegrond.

5.7 Ook brengt deze beoordeling mee dat de artsen - niet zozeer hebben aangenomen zoals de klacht onder c. het formuleert maar wel - te lang rekening zijn blijven houden met de mogelijkheid dat er - slechts - sprake was van hyperventileren, ook al was die mogelijkheid ook genoemd in de consultformulieren afkomstig van de internist in het K. Daarom is de klacht onder c. - gedeeltelijk - gegrond.

5.8 De algemeen geformuleerde klacht onder d. – onvoldoende verantwoordelijkheid genomen voor de zorg voor patiënt - behoeft gelet op het vorenstaande geen afzonderlijke beoordeling meer.

5.9 De artsen hadden er voorts voor moeten zorgen dat hun overwegingen om geen actie te ondernemen na 17 november 2011 behoorlijk werden vastgelegd en dat ook overigens uit de aantekeningen in het dossier duidelijker was gebleken wat hun bevindingen en overwegingen zijn geweest en wie de aantekening heeft gemaakt. Het eerste deel van de klacht onder f. is daarom gegrond. Dat geen gegevens zijn vastgelegd van onderzoek en diagnostiek – zoals de klacht onder f. verder stelt - is niet aan de orde, nu daarvan geen sprake is geweest; van de observatie is wel een adequaat verslag is gemaakt; ook het behandelplan ten behoeve van de verpleging voldoet in de gegeven omstandigheden aan de daaraan te stellen eisen. Het tweede deel van de klacht onder f. is dan ook niet gegrond.

5.10 Gelet op de gegrond bevonden onderdelen van de klacht en de ernst van het nalaten van actie na de aanval op 17 november 2011 acht het College het opleggen van de hierna te noemen maatregel passend en geboden.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

legt de maatregel op van een BERISPING

Deze beslissing is gegeven door: mr. L.J. Sarlemijn, voorzitter, mr. E.T.M. Olsthoorn-Heim, lid-jurist, prof.dr. M.W. Hengeveld, prof.dr. R.G. Pöll en dr. G.J. Dogterom, leden-artsen, bijgestaan door mr. J.P. Hoogland, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 4 maart 2014.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

‘s-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.