ECLI:NL:TGZRSGR:2014:18 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2013-014

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2014:18
Datum uitspraak:	11-02-2014
Datum publicatie:	11-02-2014
Zaaknummer(s):	2013-014
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen neuroloog. Bij eerste consult goede gronden om diagnose herseninfarct niet verder te overwegen. Bij tweede consult later die dag wel verdenking - en later bevestiging - herseninfarct, waarop adequate reactie. Geen reden voor twijfel aan registratie tijdstip toediening medicatie op geneesmiddelenlijst ziekenhuis. Wegens onzekerheid ontstaansmoment klachten trombolyse terecht niet verantwoord geacht. Klacht afgewezen.

Datum uitspraak: 11 februari 2014

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C, neuroloog,

werkzaam te D,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen de arts.

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift, met als bijlage het medisch dossier, is namens klaagster ingediend door E, verbonden aan F te G, en is ontvangen op 14 januari 2013. Namens de arts heeft mevrouw mr. S.J. Berkhoff-Muntinga, verbonden aan de Stichting VvAA Rechtsbijstand te Utrecht, verweer gevoerd tegen de klacht, waarna is gerepliceerd, aanvullend gerepliceerd en gedupliceerd. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 17 december 2013. Klaagster heeft het College voorafgaand aan de zitting laten berichten ter zitting noch aanwezig noch vertegenwoordigd te zullen zijn. De arts is verschenen en heeft zijn standpunt mondeling toegelicht. Hij werd bijgestaan door mr. Berkhoff, die pleitnotities heeft overgelegd.

2. De feiten

2.1 Klaagster, is op 30 juni 2011 om 7.20 uur wakker geworden met fysieke verschijnselen die haar ernstig verontrustten. Op verzoek van haar partner is een ambulance gekomen, die haar naar het H te D heeft gebracht. Klaagster was destijds 20 weken zwanger.

2.2 De aantekeningen van het ambulancepersoneel luiden onder meer:

- dat er bij aankomst sprake was van hyperventilatie, wat vlot werd geregeld,

- dat klaagster wakker was geworden met gevoelsstoornissen in handen en een vreemd gevoel in haar hoofd,

- dat haar partner een scheve mond had gezien, wat bij aankomst niet meer geval was,

- dat klaagster tevens een glucosegehalte van 2,8 bleek te hebben, dat na toediening van glucose was genormaliseerd,

- dat klaagster toen toch nog een absence had gehad en de gevoelens in handen en hoofd niet verdwenen,

- dat klaagster erg was geschrokken, alsmede

- dat het linker oog meer geopend was en de rechter mondhoek wat meer optrok.

2.3 In het ziekenhuis is klaagster op de SEH eerst onderzocht door een arts-assistent interne geneeskunde. Deze heeft vanwege de door de partner geziene scheve mond de arts in consult gevraagd. In de aanvraag van het consult staat:

20 wkn zwanger, vanochtend wakker met [ pijltje naar beneden ] gevoel in de handen, zwaar gevoel hoofd en dikke tong. Partner zag scheve mond. Gluc 2.8 bij ambu. Nu 5.0. Houdt klachten.

2.4 De arts heeft klaagster onderzocht en verdacht haar van een carpaaltunnel syndroom aan beide handen. Hij heeft als uitslag van het consult genoteerd:

Vanochtend mogelijk wakker met vermoedelijk CTS links [groter dan teken ] rechts. Ongerust [ pijltje naar rechts ] onzeker in hoofd. Zelfs ook HV – inmiddels verder geen klachten

N [neg] V[neg] visus [neg] geen hoofdpijn.

NB: linker mondhoek lijkt iets achter te blijven?

Naar huis, bij aanhoudende klachten CTS via HA naar neuroloog.

Armen zakken niet abnormaal uit.

De arts heeft klaagster terugovergedragen aan de assistent-internist.

2.5 Klaagster is naar huis gegaan. Daar heeft zij tot ongeveer 12.00 uur geslapen. Vervolgens is zij met spoed naar teruggegaan naar het ziekenhuis, waar zij om 13.30 uur weer is gezien door de arts. Deze verdacht haar toen van een herseninfarct. Hij heeft klaagster laten opnemen op de stroke unit, een MRI-scan laten maken en ascal voorgeschreven. Op de geneesmiddelenlijst van het ziekenhuis staat dat klaagster die dag om 14.30 uur ascal toegediend heeft gekregen. Op de MRI-scan - van 15.31 uur - was geen herseninfarct zichtbaar.

2.6 Daarna kwam klaagster onder behandeling van een collega van de arts. De volgende ochtend was er sprake van dysartrie, een fors hemibeeld links en een scheve mond. Op een herhaalde MRI-scan was te zien dat klaagster een herseninfarct had gehad.

3. De klacht

3.1 De klacht luidt dat de arts de klachten van klaagster niet serieus heeft genomen, niet adequaat heeft gehandeld en het infarct derhalve niet op tijd heeft onderkend. Volgens klaagster had de arts tot de juiste diagnose kunnen komen wanneer hij zijn oordeel niet slechts had gebaseerd op het (onjuiste) rapport van de ambulancebroeders. Tevens verwijt klaagster de arts dat hij, indien hij de diagnose herseninfarct had gesteld, haar door middel van trombolyse had moeten behandelen.

3.2 Klaagster stelt dat zij bij het wakker worden zich duf in haar hoofd voelde, het gevoel had dat iemand haar rechterarm aanraakte en vreemde tintelingen en gevoelloosheid in haar linker arm en hand voelde. En voorts dat zij in het ziekenhuis de proef van Barre en de voetzoolreflexen niet goed uitvoerde, dat zij geen controle had over haar arm, dat de voetzoolreflexen niet symmetrisch waren, dat haar mond scheef was en dat zij niet goed kon praten. Volgens klaagster was de scheve mond wel degelijk al op de SEH geconstateerd en was de hyperventilatie het logische gevolg van haar gevoel dat het niet in orde was.

4. Het standpunt van de arts

4.1 De arts heeft verweer gevoerd, met als conclusie dat de klacht moet worden afgewezen.

4.2 Hij stelt bij het eerste consult klaagster te hebben onderzocht op hersenzenuwen, gelaatssymmetrie en reflexen en kracht aan de extremiteiten. Klaagster was vermoeid en wat traag en sloom maar zij sprak normaal en bij onderzoek van de extremiteiten was geen sprake van een parese of vaardigheidsstoornis. De reflexen waren symmetrisch normaal en ook de voetzoolreflexen waren normaal. Over de mondhoek links is lang met klaagster en haar partner gesproken. Mogelijk was de naso-labiaalplooi links iets minder scherp omschreven dan rechts, maar bij spreken en lachen leek de mond symmetrisch. Er was derhalve een zeer forse twijfel over een reële mondhoekasymmetrie. De arts meende dat een zeer discreet links/rechts verschil, in combinatie met de op dat moment beschikbare gegevens, geen reden was om klaagster van een cva te verdenken. De eventuele asymmetrie schreef hij toe aan het recente lage bloedsuikergehalte en de gevoelsstoornissen eerder die ochtend aan een combinatie van een carpaaltunnel syndroom beiderzijds links meer dan rechts - niet ongebruikelijk bij een zwangere - , de periode met het lage bloedsuiker en de mogelijke hyperventilatie.

4.3 Bij het tweede consult, om 13.30 uur, dacht de arts wel aan een cva, op basis van de wat tragere gedachtengang van klaagster, een duidelijker aanwezige mondhoekparese links, een lijzige, licht dysartrische spraak en de mededeling van klaagster (en objectieve bevinding) dat zij nu duidelijk omschreven klachten had van de linker arm.

4.4 De arts betwist dat klaagster bij het eerste consult heeft gezegd dat zij het gevoel had gehad dat iemand haar rechter arm aanraakte, zoals klaagster in haar klachtbrief schrijft.

5. De beoordeling

5.1 Gelet op de verschijnselen die bij het eerste consult - onweersproken - bekend waren en op de bevindingen bij het neurologisch onderzoek waren deze verschijnselen goed verklaarbaar door een combinatie van een carpaaltunnel syndroom, dat bij zwangerschap veel voorkomt, de kort aan het consult voorafgaande doorgemaakte periode met een laag bloedsuikergehalte en de hyperventilatie. De arts had op dat moment goede gronden om de diagnose herseninfarct niet verder te overwegen. Dat klaagster tegen de arts heeft gezegd dat zij het gevoel had gehad dat iemand haar rechter arm aanraakte heeft de arts weersproken en dit is niet komen vast te staan. Er is daarvoor ook geen aanwijzing te vinden in de aantekeningen van het consult van de arts, noch in die van de assistent-internist op de afdeling SEH of in die van de ambulancemedewerkers.

5.2 Het College onderschrijft de stelling van de arts dat, nu de klachten waren gebleken bij het ontwaken en er dus geen zekerheid was omtrent het ontstaansmoment, een trombolyse niet verantwoord zou zijn geweest in verband met de sterk verhoogde kans op overlijden en het ontstaan van intracerebrale bloedingen. Dit is in overeenstemming met de inclusie- en exclusiecriteria in de Richtlijn Beroerte 2008 van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Ingevolge diezelfde richtlijn scoorden voorts de neurologische uitvalverschijnselen maximaal 1-2 punten in de tabel van NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), terwijl voor toepassing van trombolyse een score onder de 2,5 punten een exclusiecriterium vormt.

5.3 Toen er bij het tweede consult wel redenen waren voor de diagnose herseninfarct heeft de arts de juiste maatregelen genomen. Dat klaagster pas om 18.00 uur ascal toegediend heeft gekregen heeft de arts betwist, onder verwijzing naar de geneesmiddelenlijst van het ziekenhuis, waar als tijdstip van toediening 14.30 uur is genoemd. Het College heeft geen reden om aan die registratie te twijfelen.

5.4 De conclusie is dat de arts niet buiten de grenzen van een behoorlijke beroepsuitoefening is getreden en dat de klacht daarom ongegrond is.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

wijst de klacht af.

Deze beslissing is gegeven door: mr. L.J. Sarlemijn, voorzitter, mr. E.T.M. Olsthoorn-Heim, lid-jurist, G.A. van Meer, prof.dr. R.G. Pöll en dr. G.J. Dogterom, leden-artsen, bijgestaan door mr. E.C. Zandman, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 11 februari 2014.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.