ECLI:NL:TGZRGRO:2014:5 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Groningen G2013/35

ECLI:	ECLI:NL:TGZRGRO:2014:5
Datum uitspraak:	04-02-2014
Datum publicatie:	07-02-2014
Zaaknummer(s):	G2013/35
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Klager verwijt kinderarts/kindercardioloog, dat hij niet tijdig een hersenvliesontsteking bij zijn dochter heeft onderkend terwijl de signalen dat er iets ernstigs aan de hand was ruimschoots aanwezig waren. De te laat ingezette behandeling heeft tot ernstige en onomkeerbare fysieke en geestelijke schade bij haar geleid. Klacht deels gegrond. Maatregel: berisping.

Rep. nr. G2013/35

4 februari 2014

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE GRONINGEN

Het College heeft het volgende overwogen over en beslist op de op 24 april 2013 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

klager,

tegen

C ,

kinderarts (en kindercardioloog),

werkzaam te D,

verweerder,

BIG reg. nr. -,

gemachtigde: mr. R.P.T. van der Mark.

1. Verloop van de procedure

Het College heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift van 22 april 2013 met bijlage, ingekomen op 24 april 2013;

- het verweerschrift van 2 juli 2013 met bijlagen, ingekomen op 3 juli 2013;

- de repliek van onbekende datum, ingekomen op 19 september 2013;

- het proces-verbaal van het mondeling vooronderzoek onder leiding van de secretaris van het College, mr. L.C. Commandeur, van 25 september 2013;

- de brief van verweerder van 21 oktober 2013 met bijlage, ingekomen op 22 oktober 2013.

De klacht is behandeld ter openbare zitting van 5 november 2013. Verschenen zijn klager, vergezeld door zijn echtgenote, en verweerder, bijgestaan door zijn gemachtigde.

2. Vaststaande feiten

2.1

Voor de beoordeling van de klacht gaat het College uit van de volgende feiten, die als erkend dan wel enerzijds gesteld en anderzijds niet of onvoldoende betwist vaststaan.

2.2

Op 23 maart 2008 meldde klager zich (volgens zijn zeggen om 17.00 uur) met zijn toen driejarige dochter (hierna: patiënte) op de centrale spoedopvang (CSO) van het E te D. De huisarts had patiënte doorverwezen omdat zij die ochtend een insultachtige aanval had doorgemaakt waarna zij apathisch was geworden en er nauwelijks contact met haar kon worden gemaakt. Patiënte is bekend met het Syndroom van Mowat Wilson. Zij werd om 17.27 uur ingeschreven, waarna de CSO-verpleegkundige – volgens het triageformulier – om 17.32 uur de triage heeft verricht. Hiervan heeft zij opgetekend dat patiënte bij de aanval een sterk gespannen linkerbeen en een verkrampt lichaam had en dat haar ogen wegdraaiden. Verder had zij bij de eerste controles 38.9°C koorts en een pols van 187, was haar bloeddruk 82/47, was de saturatie 95% en was haar gewicht 9.65 kilo. De drie dagen voor haar opname was zij verkouden. De einddiagnose luidde: verdenking bacteriële infectie.

2.3

Verweerder heeft patiënte op 23 maart 2008 rond 18.30/19.00 uur voor de eerste maal gezien en aanvullend onderzoek laten verrichten alvorens haar behandeling te starten. Verweerder heeft hierbij gewacht op de uitslagen van het laboratorium, de consultatie van de neuroloog en de uitkomst van de ruggenprik. De diagnostische overwegingen van verweerder waren: “post-ictaal na convulsie (door?) bij koorts, infectie/sepsis – focus?, metabole ontregeling”. Om 20.21 uur waren de laboratoriumuitslagen bekend van de venapunctie die door de arts-assistent was verricht. Deze uitslag was: normaal Hb/Ht, witte bloedcellen binnen de laag-normale range (4,1 x 10⁹/l), verhoogd CRP (107 mg/l) en verhoogd ureum (14,0 mg/l), geen stoornissen in de electrolyten, het kreatinine bedroeg 72, bloedgas analyse: normale ph, geen acidose. Aangetekend werd dat na de lumbaalpunctie met antibiotica zou worden gestart, bij verdenking van een bacteriële infectie bij koorts zonder duidelijke focus.

2.4

Rond 23.00 uur werd bij patiënte een lumbaalpunctie verricht en werd haar vocht toegediend. Omstreeks middernacht werd zij op de kinderafdeling (mediumcare) opgenomen en kreeg zij antibiotica toegediend. Om 2.00 uur is patiënte vanwege circulatoire shock bij meningitis/sepsis op basis van pneumococ met purpura fulminans naar de kinder intensive care overgebracht.

2.5

Later opgetreden necrose van delen van haar handen en voeten, in het bijzonder van de vingertoppen en rechtervoet, heeft geleid tot een necrotectomie (amputatie van de necrotische delen). Uiteindelijk zijn bij patiënte het rechter onderbeen, de tenen van de linkervoet en alle vingertoppen geamputeerd.

3. De klacht

Klager verwijt verweerder dat hij:

· te laat is begonnen met een adequate behandeling van patiënte dan wel haar niet heeft behandeld, waardoor onaanvaardbaar delay is ontstaan;

· op een onvolledige en onjuiste manier het medisch dossier van patiënte heeft bijgehouden;

· zich gedurende vijf jaar aan zijn verantwoordelijkheid heeft onttrokken, omdat hij na de ziekenhuisopname van patiënte in 2008 geen aandacht voor klager en diens gezin heeft getoond.

4. Het verweer

Klager meldde zich op 23 maart 2008 met patiënte om 17.27 uur op de CSO. Patiënte had al een aantal dagen last van koorts, neusverkoudheid, een loopoor en diarree. De coassistent kindergeneeskunde heeft patiënte rond 18.00 uur gezien en verweerder rond 18.45 uur hiervan op de hoogte gesteld. Om 19.00 uur heeft verweerder patiënte bezocht. Verweerder achtte een nadere diagnostiek aangewezen alvorens de behandeling aan te vangen. In verband met haar uitgebreide medische voorgeschiedenis vond hij de vertraging (door een neuroloog in consult te vragen) gerechtvaardigd. Ook bij de herbeoordeling door verweerder om 21.00 uur was patiënte niet vitaal of circulatoir bedreigd. Het was in ieder geval tot dat moment niet ontoelaatbaar de benodigde tijd voor diagnostiek te nemen. Bovendien was het een erg drukke dag (eerste paasdag), waardoor er keuzes werden gemaakt met betrekking tot de snelheid en prioritering van de behandeling van de patiënten. Verweerder ging ervan uit dat kort na het neurologisch onderzoek de door hem aangevraagde lumbaalpunctie zou worden verricht. In het dossier heeft hij aangetekend: “B/start sepsis therapie na afname LP”. Hij wist niet dat de betrokken arts-assistent had besloten eerst een andere patiënt vanuit een ander ziekenhuis op te nemen. Verweerder is tot circa 1.00 uur permanent bezig geweest op de CSO onderscheidenlijk de afdeling met patiënten die aandacht behoefden. Hij erkent dat hij – achteraf gezien – wellicht beter andere prioriteiten had kunnen stellen. Rond 23.00 uur verslechterde de situatie van patiënte plotseling en onverwacht aanzienlijk. Er was geen aanleiding bedacht te zijn op de later plotselinge circulatoire verslechtering. Na de vaststelling van de circulatoire verslechtering is direct en adequaat gehandeld: reeds om 00.00 uur werd patiënte de eerste gift antibiotica toegediend. Een pneumococcen sepsis, waar patiënte aan bleek te lijden, kan verraderlijk verlopen waarbij duidelijke alarmsignalen aanvankelijk kunnen ontbreken.

5. Beoordeling van de klacht

Het College wijst erop dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsbeoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.1 Eerste klachtonderdeel

Onduidelijk is hoe laat verweerder patiënte op 23 maart 2008 voor de eerste maal heeft gezien: om 18.30 uur (volgens klager), dan wel om 19.00 uur (volgens verweerder). Voorts is onduidelijk welke de lichamelijke toestand van patiënte was in de dagen voorafgaand aan haar bezoek aan de CSO. Volgens klager was patiënte in die dagen niet ziek en had zij de avond voor de opname geen koorts. Volgens verweerder was gemeld dat patiënte al drie dagen een loopoor had en dat zij neusverkouden was met begeleidende koorts, die niet was opgemeten. Ook bestaat er verschil van mening of klager verweerder heeft gewezen op een paarse vlek op de hand van patiënte, wat achteraf pupura fulminans bleek te zijn. Aangezien verweerder de lezing van klager inzake het vorenstaande ontkent en er geen aanwijzingen zijn die de lezing van klager ondersteunen, moet het College in het midden laten of de feiten zijn geweest zoals klager stelt of zoals verweerder aanvoert .

Het College overweegt in de eerste plaats het volgende. In zijn algemeenheid geldt dat, indien sprake is van een bacteriële meningitis, het beleid is om direct met antibiotica te starten en vervolgens direct aansluitend een lumbaalpunctie te verrichten en dat niet enkele uren uit te stellen. Er is geen reden om aan te nemen dat dit in het onderhavige geval anders zou hebben moeten zijn. In zo een geval kan dan worden verwacht dat de toestand van de patiënt na anderhalf uur ernstig kan verslechteren indien geen behandeling plaatsvindt. Die behandeling bestaat standaard uit controle via de monitor, het aanbrengen van een infuus en de toediening van antibiotica.

Gelet op de aantekeningen van verweerder in het medisch dossier, heeft verweerder sepsis en meningitis aanstonds als mogelijkheid onder ogen gezien. Deze diagnose heeft hij echter om 19.00 nog niet gesteld. Het College acht voorts aannemelijk dat verweerder de situatie van patiënte om 21.00 uur opnieuw heeft beoordeeld. De situatie van patiënte was op dat moment: een verhoogde temperatuur (rond 39°C), een hoge polsfrequentie, fors verhoogde CRP en kreatinine-waarde, een zeer slechte nierfunctie en een laag lichaamsgewicht. Dit paste niet meer bij een ‘eenvoudige’ convulsie met koorts. Ook toen had verweerder de diagnose meningitis - nog - niet gesteld, maar met de mogelijkheid dat daarvan sprake was hield verweerder nog steeds rekening. Teneinde die diagnose als mogelijkheid uit te sluiten, besloot verweerder toen dat een lumbaalpunctie moest worden verricht.

Het College is van oordeel dat verweerder weliswaar niet valt te verwijten dat hij niet reeds om 19.00 uur of 21.00 uur de diagnose meningitis heeft gesteld, maar wel dat hij in die zin niet heeft gehandeld hetgeen de eisen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening meebrachten, doordat hij in de gegeven omstandigheden heeft nagelaten terstond antibiotica toe te dienen, ook voordat het resultaat van de lumbaalpunctie bekend was, en doordat hij niet heeft bewerkstelligd dat de door hem gegeven instructie, die beoogde een nadere diagnostiek mogelijk te maken en om meningitis uit te sluiten, terstond werd uitgevoerd, maar in plaats daarvan heeft laten gebeuren dat de lumbaalpunctie eerst twee uur later werd verricht.

Het vorenstaande brengt mee dat verweerder verantwoordelijk moet worden gehouden voor het undue delay tot 23.00 uur. Het hier beoordeelde klachtonderdeel is dan ook in zoverre gegrond.

5.2 Tweede klachtonderdeel

Wat het verwijt van klager betreft met betrekking tot de wijze waarop verweerder zijn status heeft bijgehouden, overweegt het College dat niet is gebleken dat verweerder dat op een onzorgvuldige wijze heeft gedaan.

Voor zover klager verweerder een verwijt maakt van de organisatie op de Spoedeisende Hulp, merkt het College op dat verweerder daar geen zeggenschap over heeft. Voorts heeft het College vastgesteld dat het ziekenhuis uit deze zaak lering heeft getrokken in die zin dat het protocol en de werkwijze naar aanleiding van de gebeurtenissen die zich hebben voorgedaan zijn aangepast.

Dit klachtonderdeel is dan ook ongegrond.

5.3 Derde klachtonderdeel

Voor het verwijt dat verweerder zich gedurende vijf jaar (vanaf 2008) aan zijn verantwoordelijkheid heeft onttrokken door geen aandacht voor klager en zijn gezin te hebben, ontbreekt een feitelijke grondslag. Gebleken is dat verweerder meermalen pogingen heeft ondernomen contact met klager op te nemen. Bovendien heeft er een gesprek plaatsgevonden tussen klager, verweerder en de Chef de Clinique. Klager is niet ingegaan op latere pogingen van verweerder om een gesprek te voeren en heeft contact met hem afgehouden.

Dit klachtonderdeel is derhalve ongegrond.

6. Slotsom

Ten aanzien van het eerste klachtonderdeel zal de klacht gegrond worden verklaard zoals hiervoor is overwogen. Gelet op de ernst van de laakbare overschrijding door verweerder van de terzake geldende norm en de gevolgen die deze heeft gehad, acht het College het opleggen van een berisping passend. Ten aanzien van het tweede en derde klachtonderdeel zal de klacht ongegrond worden verklaard.

7. Beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen:

verklaart het eerste onderdeel van de klacht gegrond zoals hiervoor overwogen en legt verweerder terzake de maatregel van berisping op;

verklaart de klacht voor het overige ongegrond.

Aldus gegeven door:

prof. mr. J.H.M. Willems, voorzitter,

mr. dr. W.J.A.M. Dijkers, lid-jurist,

dr. H.J. van Dijk, lid-geneeskundige,

drs. M.E.H.M. Fortuin, lid-geneeskundige,

drs. J.U.R. Niewold, lid-geneeskundige,

bijgestaan door mr. Y.M.C. Bouman, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 4 februari 2014 door mr. dr. H.L.C. Hermans, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. F.E. Mobach-Visser, secretaris.

De secretaris: De voorzitter:

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door: a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet ontvankelijk is verklaard; b. degene over wie is geklaagd; c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat. Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.