ECLI:NL:TGZREIN:2014:70 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 1428

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2014:70
Datum uitspraak:	03-07-2014
Datum publicatie:	03-07-2014
Zaaknummer(s):	1428
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Chirurg wordt verweten dat hij voorafgaand en tijdens de operatie geen inzicht heeft gehad in de volledige medische status van patiënt en niet bij de time-out procedure aanwezig is geweest. Opeenstapeling van slordigheden en handelen in strijd met basale regels. Berisping.

Uitspraak: 3 juli 2014

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 4 februari 2014 binnengekomen klacht van:

[A]

te [B]

klaagster

in de persoon van E. Schoemaker, senior inspecteur en

mr. I. de Groot, senior inspecteur-jurist

tegen:

[C]

chirurg

werkzaam te [D]

verweerder

gemachtigde ter zitting: mr. M.R.J. Schönfeld te Breda

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift

- het verweerschrift

- de pleitnotitie overgelegd door klaagster.

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 28 mei 2014 behandeld. Klaagster, in de persoon van de heer Schoemaker en mevrouw De Groot, verweerder en zijn gemachtigde waren aanwezig.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

In het ziekenhuis waar verweerder als chirurg werkzaam is, stond op 4 april 2013 een longoperatie, te weten een VATS lobectomie, linker bovenkwab in verband met een longtumor, gepland. Ter voorbereiding op de operatie heeft verweerder, die eerste operateur was, de CT-scan bekeken en kort met patiënt gesproken. De time-outprocedure werd door een arts-assistent uitgevoerd; verweerder was hierbij niet aanwezig. Tijdens de time-out is de ingreep en de zijde besproken; de exacte locatie is niet besproken.

Verweerder kwam na de time-outprocedure op de OK toen de patiënt al ingeleid was. Verweerder startte de operatie zonder de exacte locatie in het dossier te controleren. Verweerder had de computer op de OK tijdens de operatie niet aanstaan. Verweerder heeft de operatie uitgevoerd en daarbij de linker onderkwab van de long van patiënt verwijderd. Op het PA-formulier stond ‘linker bovenkwab’ vermeld. Verweerder heeft dit na de operatie gewijzigd in ‘linker onderkwab’. Nadat de operatieassistent verweerder hierop aansprak heeft verweerder de CT-scan en de status bekeken en geconstateerd dat hij de verkeerde longkwab had verwijderd. Vervolgens is bij patiënt alsnog de aangedane linker bovenkwab verwijderd.

Van deze verwisseling heeft het ziekenhuis op 5 april 2013 melding gedaan bij klaagster.

Klaagster heeft daarop onderzoek ingesteld en een rapportage uitgebracht.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster is in haar rapport tot de conclusie gekomen dat verweerder niet conform de vigerende richtlijnen heeft gehandeld en verwijt verweerder dat hij heeft gehandeld in strijd met de norm als genoemd in artikel 47, eerste lid, onder a van de wet BIG.

Klaagster formuleert twee klachtonderdelen:

a) Verweerder is tekort geschoten in de zorg aan patiënt door als eerste operateur en dus verantwoordelijke voor de time-out na te laten zelf de time-outprocedure uit te voeren. Ter toelichting stelt klaagster dat verweerder in strijd heeft gehandeld met de ‘Richtlijn Het Peroperatieve Traject’ die vereist dat het voltallige OK-team bij de time-out bespreking aanwezig dient te zijn:

‘Voordat de patiënt daadwerkelijk geopereerd wordt, vindt een structureel overleg plaats tussen operateur, anesthesioloog* en OK-personeel. Besproken wordt tenminste: juiste patiënt, juiste operatie, zijde/locatie (…). De operateur is ervoor verantwoordelijk dat het stopmoment wordt uitgevoerd en wordt vastgelegd.’

In tegenstelling tot deze Richtlijn, beschrijft het instellingsprotocol alleen het vragen naar de zijde van de operatie. Het instellingsprotocol ontslaat verweerder echter niet van zijn verplichting om de vigerende beroepsnorm na te leven . Klaagster vindt het niet acceptabel dat patiënten nog schade ondervinden ten gevolge van een verwisseling die het gevolg is van een onjuiste uitvoering van een time-outprocedure.

b) Verweerder is als verantwoordelijke voor de operatie van de patiënt tekort geschoten in de zorg jegens de patiënt door geen inzicht te hebben in de volledige medische status van de patiënt voorafgaand aan en gedurende de operatie. Ter toelichting voert klaagster aan dat ‘De Richtlijn Het Peroperatieve Traject’ regelt dat de operateur controleert of het dossier compleet en beschikbaar is. Dat is ten onrechte niet gebeurd. Verweerder had de tweede computer op de OK tijdens de operatie niet aanstaan. Daardoor is er geen beeldmateriaal gevisualiseerd. Verweerder had dus geen inzicht in de volledige medische status van de patiënt voorafgaand en tijdens de operatie.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft als algemeen verweer het navolgende aangevoerd.

Verweerder erkent en betreurt dat hij tekort geschoten is in de zorg jegens de patiënt. Verweerder verkeerde in de veronderstelling dat hij de time-out goed had uitgevoerd, ook al was hij zelf niet bij de time-out aanwezig. De aanwezigheid van verweerder bij de time-out had deze fout niet kunnen voorkomen, aangezien in de time-out procedure van de instelling niet stond beschreven dat naast de zijde ook de locatie (boven of onder) moest worden gecheckt. Bovendien was verweerder ervan overtuigd dat het om de onderkwab ging. De perioperatieve procedure die destijds in het ziekenhuis gold, was in de ogen van verweerder een veilige methode. Inmiddels is de procedure voor longoperaties aangepast.

Verweerder erkent eveneens dat hij geen inzicht heeft gehad in de volledige status van de patiënt voorafgaand en tijdens de operatie. Verweerder heeft op de dag van de operatie preoperatief de CT scan bekeken en patiënt kort gesproken. Verweerder heeft bij patiënt gecheckt dat het om de linker long ging, maar heeft niet specifiek gevraagd naar welke kwab omdat hij volledig overtuigd was van de locatie van de afwijking. Tijdens de operatie is de afwijking gepalpeerd. Verweerder voelde een verdichting in de linker onderkwab en was er van overtuigd dat het om de aangedane kwab ging. Het OK team heeft een computer maar daarop is niet de volledige medische status te zien; de tweede computer die op de OK stond, stond niet aan. Verweerder vraagt zich tot op de dag van vandaag af hoe het heeft kunnen gebeuren.

5. De overwegingen van het college

Verweerder erkent de in het klaagschrift omschreven feiten. Dat betekent dat vaststaat dat verweerder preoperatief onvoldoende kennis heeft genomen van het dossier, dat hij ten onrechte niet aanwezig was bij de time-outprocedure en dat voorts tijdens de operatie niet, zoals voorgeschreven, de PC op de operatiekamer aan stond.

Deze opeenstapeling van fouten heeft de onderhavige foute operatie zo niet veroorzaakt dan toch wel het risico daarop aanmerkelijk vergroot.

De klacht is geheel gegrond.

Wat betreft de op te leggen maatregel overweegt het college het volgende.

Verweerder heeft zich zijn fout zeer aangetrokken en heeft zich ter zitting een betrokken arts betoond, die geleerd heeft van zijn fouten.

Dat neemt echter niet weg dat naar het oordeel van het college sprake is van een cumulatie van slordigheden en handelen in strijd met basale regels, die zodanig verwijtbaar zijn dat een berisping moet worden opgelegd.

Het college acht geen termen aanwezig het verzoek van klaagster tot bekendmaking van de uitspraak op voet van artikel 71 Wet BIG te honoreren.

6. De beslissing

Het college:

- berispt verweerder.

Aldus beslist door mr. H.P.H. van Griensven als voorzitter, mr. P.J.M. van Wersch als lid-jurist, dr. P.H. Wiersma, A. de Jong en dr. O.J. Repelaer van Driel als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. C.W.M. Hillenaar als secretaris en in het openbaar uitgesproken op

3 juli 2014 in aanwezigheid van de secretaris.