ECLI:NL:TGZREIN:2014:67 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 1405

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2014:67
Datum uitspraak:	26-06-2014
Datum publicatie:	26-06-2014
Zaaknummer(s):	1405
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt de verpleegkundige dat zij ten onrechte de kamer van een in doodsstrijd verkerende patiënt heeft verlaten om de dienstdoende assistent te waarschuwen. De verpleegkundige heeft gehandeld in strijd met haar zorgplicht. Gegrond; waarschuwing.

Uitspraak: 26 juni 2014

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 6 januari 2014 binnengekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klaagster

gemachtigde mr. M.J.P.M. van de Westerlo te Helmond

gemachtigden ter zitting [C] en [D]

tegen:

[E]

verpleegkundige

werkzaam te [F]

verweerster

gemachtigde mr. O.L. Nunes te Utrecht

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift;

- het verweerschrift;

- de pleitnotitie overgelegd door de gemachtigde van verweerster.

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 14 mei 2014 behandeld. Verweerster was aanwezig, bijgestaan door haar gemachtigde. Klaagster was met bericht afwezig. Namens haar waren haar zoon en dochter als gemachtigden aanwezig.

2. De feiten

In deze zaak is, mede aan de hand van de verklaringen van verweerster ter zitting, het volgende komen vast te staan.

Klaagster heeft de klacht ingediend als echtgenote van de heer [G], geboren in 1938, hierna te noemen de patiënt, die in de vroege ochtend van 16 augustus 2010 in het ziekenhuis is overleden aan de gevolgen van een inwendige verbloeding.

Verweerster heeft de verpleegkundige zorg voor de patiënt gehad tijdens haar nachtdiensten van vrijdag 13 op zaterdag 14 augustus 2010, van zaterdag 14 op zondag 15 augustus 2010 en van zondag 15 op maandag 16 augustus 2010, telkens van 22:30 uur tot 07:30 uur.

Tijdens die laatste nachtdienst werd verweerster om 5:15 uur bij de patiënt geroepen. In de nachtrapportage staat:

“(…)

Om 5.15 uur ademde dhr erg gejaagd, had de ogen weg gedraaid en zag erg grauw, voelde helemaal koud aan.

Assistent gebeld: komt eraan

Ademhaling was 24-28 keer per minuut, temp 34,1 linker oor en 34,6 rechter oor.

Pols was nauwelijks te voelen en rr was niet te meten.

Assistent teruggebeld, komt direct en SiT-team bellen.

Bij terugkomst op de kamer was [H] al aanwezig en had dhr geen pols meer. Toen SIT-team ter plaatse was, was dhr al overleden.(…)”

Teneinde de arts-assistent te bellen heeft verweerster de kamer kortstondig, voor maximaal een paar minuten, verlaten. Daarna is zij samen met een collega-verpleegkundige naar de patiënt teruggegaan en hebben zij de hiervoor genoemde onderzoeken bij de patiënt gedaan. Daarop heeft verweerster de in paniek geraakte buurvrouw van patiënt verhuisd naar een naastliggende kamer en heeft de collega het SIT-team gebeld, ofwel op de kamer, ofwel elders. Toen verweerster terugkwam, was de assistent-arts er en bleek de patiënt overleden te zijn. Volgens het obductierapport wordt het overlijden verklaard door een inwendige verbloeding; de oorzaak daarvan is niet vastgesteld.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Uit de rapportage in het dossier van de patiënt is te herleiden dat verweerster de kamer van een in doodsstrijd verkerende patiënt heeft verlaten om de dienstdoende assistent te waarschuwen. Zij had bij de patiënt moeten blijven.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft schriftelijk en mondeling ter zitting het volgende verklaard.

Op maandag 16 augustus 2010 werd verweerster bij de patiënt geroepen. Zij trof de patiënt aan als in het verslag omschreven. Zij had geen contact met hem. Zij had niet de indruk dat de patiënt stervende was. Als dat het geval was geweest, had zij direct de reanimatieknop ingedrukt. Ze had wel behoefte aan een arts-assistent die mee keek wat te doen. Daarom is zij, buiten de kamer, de arts-assistent gaan bellen. Dat kan hooguit twee minuten geduurd hebben. Op de weg terug heeft zij een collega-verpleegkundige meegenomen; samen met haar heeft zij de onderzoeken gedaan als in het dossier beschreven. Daarna heeft zij de in paniek geraakte buurvrouw naar een naastliggende kamer verhuisd, terwijl de collega het SITteam zou bellen. Verweerster weet niet of dat binnen of buiten de kamer is gebeurd. Toen verweerster terugkwam, was de patiënt overleden. De arts-assistent was inmiddels aanwezig.

In overleg met de arts-assistent is van reanimatie afgezien. Verweerster was erg overdonderd dat de patiënt overleden was.

5. De overwegingen van het college

Toen verweerster op 16 augustus 2010 om 5:15 uur op de kamer van de patiënt kwam, trof zij daar een patiënt aan die, aan de hand van haar eigen beschrijving in het dossier, in een ernstig bedreigde toestand verkeerde, waarin hij eigenlijk niet alleen gelaten kon worden. Toen al was het beter geweest als verweerster alarm had geslagen en bij de patiënt was blijven wachten. Verweerster heeft toen een minder gelukkige keuze gemaakt. Daarna teruggekeerd bij de patiënt heeft zij echter een foute keuze gemaakt. Zij heeft, terwijl de patiënt niet aanspreekbaar bleek en uit alles bleek van een alarmerende situatie, ervoor gekozen om de in paniek geraakte medepatiënte te verhuizen naar een andere kamer, zonder dat was zeker gesteld dat er bij haar afwezigheid iemand bij de patiënt zou zijn. In de gegeven situatie was dit onverantwoord. Verweerster heeft daarmee gehandeld in strijd met haar zorgplicht, zodat de klacht gegrond is.

Het college acht een waarschuwing een passende maatregel.

6. De beslissing

Het college:

- waarschuwt verweerster.

Aldus beslist door mr. H.P.H. van Griensven als voorzitter, mr. M.J.H.A. Venner-Lijten als lid-jurist, G.P. Haas, C.E.B. Driessen en M. IJzerman als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. I.H.M. van Rijn als secretaris en in het openbaar uitgesproken op

26 juni 2014 in aanwezigheid van de secretaris.