ECLI:NL:TGZREIN:2014:65 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 1411

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2014:65
Datum uitspraak:	26-06-2014
Datum publicatie:	26-06-2014
Zaaknummer(s):	1411
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klager verwijt de internist dat hij tijdens zijn opname op de SEH geen opdracht tot beeldvormend onderzoek heeft gegeven noch een chirurg heeft geraadpleegd ter uitsluiting van een blindedarmontsteking, waardoor een verkeerde c.q. te late diagnose is gesteld. Niet gebleken is dat internist niet mocht uitgaan van de werkdiagnose gastro-enteritis. Criteria voor het in die situatie laten verrichten van beeldvormend onderzoek ontbraken. Uit het medisch dossier blijkt niet dat de internist de volgende ochtend buikonderzoek bij klager heeft gedaan, hetgeen hij wel had moeten doen. Deels gegrond; waarschuwing

Uitspraak: 26 juni 2014

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 10 januari 2014 binnengekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klager

tegen:

[C]

internist

werkzaam te [D]

verweerder

gemachtigden mr. S.J. Berkhoff-Muntinga en mr. C.J. van Weering te Utrecht

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift;

- het verweerschrift;

- de pleitnotitie overgelegd door klager;

- de pleitnotitie overgelegd door mr. C.J. van Weering.

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 14 mei 2014 behandeld. Partijen waren aanwezig, verweerder bijgestaan door mr. C.J. van Weering.

2. De feiten

Klager heeft zich op vrijdag 14 september 2007 na verwijzing door zijn huisarts tot de afdeling Spoedeisende hulp (hierna: SEH) van het ziekenhuis gewend met stekende buikpijn, braken, waterdunne diarree, misselijkheid en vervoerspijn. Klager had al vier dagen last van deze klachten.

Verweerder is als internist werkzaam in het ziekenhuis en werd (als hoofdbehandelaar) bij de behandeling van klager betrokken.

Klager is op de SEH gezien door een arts-assistent van wie verweerder supervisor is. De arts-assistent heeft bij klager een speciële en tractusanamnese afgenomen en lichamelijk onderzoek verricht. Voorts werd laboratoriumonderzoek uitgevoerd – waaruit onder meer bleek dat de CRP 417 bedroeg –, een X-thorax gemaakt, alsmede een buikoverzichtsfoto gemaakt ter uitsluiting van een ileus. Daarna heeft de arts-assistent overleg gehad met verweerder.

In de decursus van de opname staat als differentiaal diagnose het volgende vermeld:

“C/

1.) Buikpijn

DD:

- infectieuze gastroenteritis

- appendicitis (anamnese daar niet bji passend)

- IBD (echter geen bloed/slijm bij def.; braken past hier niet per se bij)”

Klager vermoedde zelf dat hij aan appendicitis (blindedarmontsteking) leed. Dat vermoeden baseerde hij onder meer op symptomen die hij herkende van eerder bij zijn zus en vader opgetreden blindedarmontstekingen. Klager heeft om die reden bij opname verzocht een echo of een CT-scan te laten maken. Zijn verzoek is niet gehonoreerd.

Klager is vervolgens opgenomen op de afdeling Interne Geneeskunde van het ziekenhuis. Daarbij werd een helder vloeibaar dieet en een infuus voorgeschreven en werd een kweek afgenomen. Tevens werd opnieuw laboratoriumonderzoek en buikcontrole afgesproken.

In de decursus van zaterdagochtend 15 september 2007 10:23:59 uur staat het volgende vermeld:

“weekendvisite [verweerder/collega/collega].

Braakt niet meer, heeft geen diarree meer, heeft nog geen defec gehad.

Geen buikpijn.

Temp 37,5.

Infectielab is verbeterd, nf verbeterd.

B/nl dieet, infuus terug naar 21 NaCl, KCL stop.

indien goed gaat morgen infuus stop, ma labco”

De volgende aantekeningen in de decursus zijn gemaakt in de nacht van zaterdag 15 september 2007 op zondag 16 september 2007 toen de klinische toestand van klager verslechterde. In het medisch dossier wordt om 02:44:51 uur, 03:51:27 uur en 05:30:23 uur een toename van buikpijnklachten, alsmede druk- en loslaatpijn vermeld. Verweerder heeft klager in de vroege zondagochtend bezocht, waarna in zijn opdracht een CT-scan van het abdomen van klager is gemaakt. De CT scan wees uit dat er sprake was van appendicitis met abcesvorming. Chirurgen hebben daarna de behandeling overgenomen. Klager heeft een langdurig ziekbed in het ziekenhuis gehad.

3. Het standpunt van klager en de klacht

Klager verwijt verweerder, kort en zakelijk weergegeven, dat hij tijdens de opname van klager op de SEH op 14 september 2007 geen opdracht tot beeldvormend onderzoek heeft gegeven en ook geen chirurg heeft geraadpleegd ter uitsluiting van een blindedarmontsteking. Als gevolg daarvan heeft verweerder een verkeerde diagnose (gastro-enteritits) c.q. een te late diagnose gesteld. K lager is door de niet tijdig onderkende blindedarmontsteking en de daardoor ontstane complicaties zes weken in het ziekenhuis opgenomen geweest, waaronder 10 dagen op de intensive care.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder stelt dat op 14 september 2007 op zorgvuldige wijze een anamnese is afgenomen en dat er toereikend onderzoek is verricht. Op dat moment is aan de bevindingen een juiste conclusie verbonden. Aanvullend onderzoek middels een CT scan werd op dat moment niet geïndiceerd geacht en reden voor consultatie van een chirurg was er op dat moment nog niet. Juist omdat braken en diarree op de voorgrond stonden, hoorde de infectieuze gastro-enteritis bovenaan in de differentiaal diagnose. Hoewel appendicitis volledigheidshalve als differentiaal diagnose werd opgenomen, zou bij een onbehandelde appendicitis een progressief beloop verwacht worden, terwijl het beloop vόόr de opname al vier dagen min of meer stationair was geweest en de koorts bij opname was afgenomen tot verhoging. Daarom is besloten om patiënt op de afdeling Interne Geneeskunde op te nemen en het beloop af te wachten. Op zaterdagochtend heeft verweerder de buik van klager onderzocht. De klinische toestand van klager was dusdanig verbeterd dat daarmee de werkdiagnose juist leek te zijn. Het beleid werd daarom gecontinueerd. Toen de klinische situatie van klager in de nacht van zaterdag op zondag verslechterde, heeft verweerder klager direct bezocht en een CT scan laten verrichten, waarop het beleid is gewijzigd. Klager is toen overgedragen aan de afdeling Chirurgie en verweerder is verder niet meer bij de behandeling betrokken geweest.

5. De overwegingen van het college

Vooropgesteld wordt dat er geen aanleiding bestaat om aan te nemen dat het door de arts-assistent onder supervisie van verweerder verrichte onderzoek op de SEH niet volgens de regelen van de kunst is verlopen. Dit handelen kan derhalve buiten beschouwing worden gelaten.

Gezien de bij klager op het moment van opname op de SEH aanwezige combinatie van symptomen van een geprikkelde buik en een zeer hoge CRP, zou het naar het oordeel van het college beter zijn geweest als verweerder een chirurg zou hebben geraadpleegd en beeldvormend onderzoek zou hebben laten verrichten ter uitsluiting van een appendicitis.

Dat verweerder dit niet heeft gedaan, levert op zichzelf echter geen tuchtrechtelijk verwijt op. Immers onvoldoende is komen vast te staan dat verweerder bij de opname op 14 september 2007 niet mocht uitgaan van de door hem waarschijnlijk geachte werkdiagnose infectieuze gastro-enteritis, terwijl bovendien (in 2007) duidelijke criteria voor het in die situatie laten verrichten van beeldvormend onderzoek ter uitsluiting van een alternatieve diagnose (appendicitis) ontbraken. In zoverre dient de klacht te worden afgewezen.

Dit betekent echter niet dat verweerder in het geheel geen tuchtrechtelijk verwijt te maken valt. Nu verweerder er bij de opname niet voor had gekozen de eveneens in de differentiaal diagnose opgenomen appendicitis uit te sluiten, had hij in ieder geval de volgende ochtend de buik van klager moeten onderzoeken, te meer daar bij opname onder het beleid buikcontrole werd genoemd. De definitieve diagnose was immers nog niet gesteld. De stelling van verweerder dat hij de buik van klager op zaterdagochtend heeft onderzocht, wordt niet gestaafd door het medisch dossier. Ter zitting heeft klager bovendien gesteld dat hij zich niet kan herinneren of er buikonderzoek op zaterdagochtend 15 september 2007 heeft plaatsgevonden. Het moet er daarom voor worden gehouden dat verweerder de buik van klager niet onderzocht heeft op zaterdagochtend 15 september 2007, waardoor klager een mogelijkheid van een eerdere, juiste diagnose is ontnomen. Het college acht dat tuchtrechtelijk verwijtbaar.

Gezien het bovenstaande zal het college de klacht deels gegrond verklaren en verweerder een waarschuwing opleggen.

6. De beslissing

Het college:

- verklaart de klacht deels gegrond als hiervoor omschreven;

- waarschuwt verweerder;

- wijst de klacht voor het overige af.

Aldus beslist door mr. H.P.H. van Griensven als voorzitter, mr. M.J.H.A. Venner-Lijten als lid-jurist, J. Poelen, dr. H.A.M. Sinnige en E.P. van Heuzen als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. I.H.M. van Rijn als secretaris en in het openbaar uitgesproken op

26 juni 2014 in aanwezigheid van de secretaris.