ECLI:NL:TGZREIN:2014:62 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 1360b

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2014:62
Datum uitspraak:	21-05-2014
Datum publicatie:	21-05-2014
Zaaknummer(s):	1360b
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	ANIOS SEH. Geen delay bij de behandeling van de zoon van klagers, die een ernstige astma-aanval had en voor verneveling naar het ziekenhuis was gekomen. Verweerster is evenmin tekortgeschoten bij de (coördinatie van de) inhoudelijke behandeling. Uit getuigenverklaringen blijkt dat er zo snel mogelijk gecoördineerd actie is ondernomen. Conform protocol gehandeld. Ongegrond.

Uitspraak: 21 mei 2014

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 20 maart 2013 binnengekomen klacht van:

[A] en [B]

wonende te [C]

klagers

gemachtigde mr. J.M. Beer te Amsterdam

tegen:

[D]

arts

destijds werkzaam te [E]

verweerster

gemachtigde mr. O.L. Nunes te Utrecht

7. Het verdere verloop van de procedure

Ingevolge de tussenbeslissing van 23 oktober 2013, waarin de klacht werd verwezen naar de secretaris om onderzoek te verrichten naar de feitelijke gang van zaken in de periode gelegen tussen de aankomst van klaagster en [F] in het ziekenhuis tot aan de komst van de anesthesioloog, heeft de secretaris een aantal getuigen gehoord. Partijen hebben vervolgens afgezien van een nadere mondelinge behandeling.

Het college heeft nader kennisgenomen van:

- het proces-verbaal van de zitting van 11 september 2013

- de brief van de gemachtigde van klagers van 3 december 2013

- het proces-verbaal van het getuigenverhoor van 15 januari 2014

- het proces-verbaal van het getuigenverhoor van 24 januari 2014

- de brief van de gemachtigde van klagers van 10 februari 2014

- de brief van de gemachtigde van verweerster van 10 februari 2013

- de brief van de gemachtigde van klagers van 7 maart 2014

- de brief met bijlage van de gemachtigde van verweerster van 27 maart 2014

8. De verdere overwegingen van het college

De klacht bevat in de kern twee onderdelen.

Het eerste onderdeel komt hierop neer dat er (mede) door toedoen van verweerster onnodig kostbare tijd verloren is gegaan en het tweede onderdeel betreft de (coördinatie van de) inhoudelijke behandeling van [F].

Uit de getuigenverhoren, in onderling verband en samenhang bezien, heeft het college niet de indruk, laat staan de overtuiging gekregen dat bij de binnenkomst van klaagster en [F] er, zoals klaagster stelt, ongeveer een kwartier, althans onnodig kostbare tijd is verlopen, voordat de behandeling werd ingezet. Uit de verklaringen blijkt veeleer dat er zo snel mogelijk gecoördineerd actie is ondernomen. De enige verklaring die op het tegendeel wijst, is de ter zitting van het college afgelegde verklaring van de zuster van klaagster, die echter niet kan opwegen tegen de verklaringen van de getuigen die de secretaris heeft gehoord. Het college heeft bij dit oordeel in aanmerking genomen dat een van de getuigen, mevrouw [G], heeft verklaard dat klaagster na 21:00 uur binnenkwam en dat zij niet wist of het vijf over negen, tien over negen of net negen uur was. Het enkele feit dat, voorafgaande aan het verhoor, overleg tussen de getuigen en de advocaat van verweerster heeft plaatsgevonden, kan evenmin leiden tot een ander oordeel.

Wat betreft het aandeel van verweerster in de behandeling vanaf de binnenkomst van [F] tot aan de komst van de anesthesioloog overweegt het college als volgt.

Verweerster heeft de behandeling van [F] moeten coördineren. Ervan uitgaande dat zij vanaf ongeveer 21:15 uur bij de behandeling van [F] werd betrokken, heeft zij in zeer korte tijd, waarin [F] dramatisch verslechterde, een aantal handelingen verricht en beslissingen genomen. In die korte tijd heeft zij het dossier moeten raadplegen, een heteroanamnese bij klaagster afgenomen, advies gegeven aan de behandelende verpleegkundigen en, om 21:19 uur voor de eerste keer, haar achterwacht, de kinderarts gebeld. Zij heeft het advies van de achterwacht om te vernevelen met Combivent, geheel volgens protocol, opgevolgd en toen dit niet aansloeg heeft zij weer gebeld. Het daarop om

21:25 uur gegeven advies om door te gaan met vernevelen en Prednison toe te dienen, heeft zij, nog steeds conform het protocol, opgevolgd. Toen de situatie zeer snel verslechterde, heeft zij het reanimatiesein uitgezet en om 21:28 uur de anesthesioloog gebeld. De stelling van klaagster dat verweerster eerder de anesthesioloog had moeten bellen, kan niet worden gebaseerd op enige richtlijn of protocol; het college kan het billijken dat verweerster eerst heeft afgewacht of [F] baat had bij de tweede verneveling, gecombineerd met toediening van Prednison en pas daarna, toen de situatie snel verslechterde heeft gebeld.

Ook overigens kan verweerster -hoezeer ook het college ook de dramatische afloop onderkent en betreurt- geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt.

6. De beslissing

Het college:

- wijst de klacht af.

Aldus beslist door mr. H.P.H. van Griensven als voorzitter, mr. K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk als lid-jurist, J.L.M. van Helmond, A.L.M. Mulder en H.A.M. Sinnige als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. K. Hoebers-Provoost als secretaris en in het openbaar uitgesproken op 21 mei 2014 in aanwezigheid van de secretaris.