ECLI:NL:TGZREIN:2014:60 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 13142b

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2014:60
Datum uitspraak:	08-05-2014
Datum publicatie:	08-05-2014
Zaaknummer(s):	13142b
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	volgt

Uitspraak: 8 mei 2014

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 26 juni 2013 binnengekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klaagster

tegen:

[C]

verpleegkundige

werkzaam te [D]

verweerder

gemachtigden mr. O. L. Nunes en mr. A.K. Sjouw te Utrecht

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift;

- het verweerschrift en twee aanvullingen daarop;

- de pleitnotitie overgelegd door mr. Sjouw.

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 2 april 2014 behandeld. Verweerder was aanwezig bijgestaan door zijn gemachtigde mr. Sjouw. Klaagster is, zonder bericht van verhindering, niet verschenen.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Klaagster, geboren in 1950, onderging op maandag 25 maart 2013 een VATS lobectomie in verband met een tumor in de rechterbovenkwab. In aansluiting op de operatie is klaagster naar de verkoeverkamer gebracht, waar zij tot de ochtend van 26 maart 2013 heeft verbleven. Zij heeft daar op instructie van de anesthesioloog pijnstilling gekregen in de vorm van morfine en dipidolor. Op 26 maart omstreeks 10.30 uur is zij overgeplaatst naar de verpleegafdeling van de afdeling chirurgie. Via een epiduraal katheter kreeg zij pijnstilling in de vorm van een mengsel van 48 ml Bupivacaïne met 50 microgram Sufentanil. Om 13.30 uur is klaagster bezocht door een medewerkster van de Acute Postoperatie pijn Service (APS). Deze heeft, mede op basis van de pijnscore, de situatie beoordeeld en besproken met de anesthesioloog. Tijdens de avonddienst is de pijnscore bij klaagster opnieuw afgenomen; klaagster heeft extra pijnstilling afgeslagen. De dienst van verweerder begon op 26 maart 2013 om 23.30 uur. Tijdens zijn ronde heeft verweerder klaagster bij aanvang van zijn dienst verzorgd. Bij deze verzorging heeft verweerder een vochtplek op het bed van klaagster gezien en heeft hij samen met een collega het bed verschoond. In het verpleegkundig dossier is niet aangetekend dat bij die gelegenheid verweerder gezien heeft dat een ontkoppelde lekkende katheter de oorzaak van de natte plek was en ook niet dat hij de ontkoppelde katheter weer heeft aangesloten. In de ochtend van 27 maart 2013 werd vastgesteld dat de katheter ontkoppeld was. De anesthesioloog heeft een nieuwe geplaatst.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Verweerder heeft in de nacht van 26 op 27 maart 2013 niet gecontroleerd wat de oorzaak was van het natte bed van klaagster, zodat niet ontdekt werd dat de epiduraal katheter ontkoppeld was geraakt. Hierdoor heeft klaagster gedurende lange tijd geen pijnmedicatie toegediend gekregen.

Naar de mening van klaagster is verweerder respectloos en onprofessioneel met klaagster omgegaan.

4. Het standpunt van verweerder

De klacht is ingediend door de dochter van klaagster. Verweerder realiseert zich dat klaagster haar dochter heeft gemachtigd tot het indienen van de klacht, maar het is voor verweerder zeer de vraag of klaagster met het indienen van de klacht heeft ingestemd.

Kort na aanvang van de dienst van verweerder belde klaagster dat zij een natte plek op haar bed had. Verweerder is gaan kijken en heeft zijn collega gebeld om het bed te verschonen. Toen zagen zij dat de epiduraal katheter van klaagster los was geraakt. Verweerder heeft dit euvel verholpen en hij heeft samen met een collega-verpleegkundige het bed van klaagster verschoond. Er is dus wel degelijk naar de oorzaak van het natte bed gezocht en deze is ook gevonden, waarna adequate actie is ondernomen.

Verweerder betwist dat hij respectloos en onprofessioneel met klaagster is omgegaan.

5. De overwegingen van het college

De ontvankelijkheid

Het college heeft, gelet op de overgelegde machtiging, onvoldoende gronden om tot het oordeel te komen dat klaagster niet heeft ingestemd met de onderhavige klacht. De klacht is daarom ontvankelijk.

Het handelen van verweerder

Tussen partijen staat vast dat verweerder bij aanvang van zijn dienst op 26 maart 2013 omstreeks 23.30 uur bij het bed van klaagster is geweest, daar heeft geconstateerd dat er een vochtplek op het bed was en vervolgens, samen met een collega, het bed heeft verschoond.

Tevens staat vast dat een ontkoppelde epiduraal katheter als oorzaak van de natte plek moet zijn aangemerkt en dat de epiduraal katheter enkele uren later in de ochtend ontkoppeld werd aangetroffen.

Tussen partijen is slechts in geschil of verweerder, zoals hij stelt, bij aanvang van zijn dienst de oorzaak van de lekkage heeft gezien en verholpen. Het is in beginsel aan de klager om zijn klacht te onderbouwen, maar het had in dit geval, gelet op het belang van het incident, op de weg van verweerder gelegen om zowel het ontkoppeld zijn van het katheter als zijn gestelde actie om dit euvel te verhelpen aan te tekenen in het dossier. Hij zou daarmee zijn handelwijze voldoende aannemelijk en transparant hebben gemaakt. Verweerder had ook zijn verweer aannemelijk kunnen maken met behulp van een verklaring van zijn collega. Hoewel verweerder in eerste instantie heeft gesteld dat zijn collega hieromtrent kan verklaren, heeft hij vervolgens doen weten dat een dergelijke verklaring niet kon worden verstrekt, noch heeft hij op enigerlei andere wijze zijn verweer aannemelijk gemaakt.

Een en ander leidt tot de conclusie dat het verweer als onvoldoende onderbouwd moet worden geoordeeld, zodat het ervoor gehouden moet worden dat verweerder niet heeft gehandeld zoals hij heeft gesteld en dat dit onderdeel van de klacht gegrond is.

De bejegening

Partijen hebben ieder een eigen, onderling zeer afwijkende, lezing over de wijze van bejegening.

In gevallen, waarin de lezingen van partijen over de feitelijke gang van zaken uiteenlopen en niet kan worden vastgesteld welke van beide lezingen aannemelijk is, kan een verwijt dat gebaseerd is op de lezing van klaagster in beginsel niet gegrond worden bevonden. Dit berust niet op het uitgangspunt dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan dat van verweerder, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel dat een bepaalde gedraging of bepaald nalaten verwijtbaar is eerst moet worden vastgesteld dat er een voldoende feitelijke grondslag voor dat oordeel bestaat.

Gelet op het bovenstaande zal dit klachtonderdeel als ongegrond worden afgewezen.

Conclusie en maatregel

De klacht is deels gegrond. Het college acht het passend om ter zake de maatregel van waarschuwing op te leggen, onder afwijzing van de klacht voor het overige.

Om redenen aan het algemeen belang ontleend bepaalt het college dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden gepubliceerd.

6. De beslissing

Het college:

- verklaart de klacht deels gegrond als in de rechtsoverwegingen omschreven en legt verweerder ter zake de maatregel van waarschuwing op;

- wijst de klacht voor het overige af;

- bepaalt dat om redenen, aan het algemeen belang ontleend, de beslissing, zodra zij onherroepelijk is geworden, zal worden gepubliceerd in de Staatscourant en ter publicatie zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor verpleegkundigen en het tijdschrift Nursing.

Aldus beslist door mr. H.P.H. van Griensven als voorzitter, mr. I.E.M. Sutorius als lid-jurist,

G.J.T. Kooiman, C.E.B. Driessen en M. IJzerman als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. I.H.M. van Rijn als secretaris en in het openbaar uitgesproken op 8 mei 2014 in aanwezigheid van de secretaris.