ECLI:NL:TGZREIN:2014:37 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 13211

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2014:37
Datum uitspraak:	06-03-2014
Datum publicatie:	06-03-2014
Zaaknummer(s):	13211
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen huisarts gegrond voor zover zij ondanks duidelijk niet-pluis gevoel geen uitgebreider lichamelijk onderzoek heeft verricht en heeft nagelaten het verloop van het laboratoriumonderzoek nauwlettend te volgen. Waarschuwing.

Uitspraak: 6 maart 2014

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 8 oktober 2013 binnengekomen klacht van:

A

wonende te B

klager

tegen:

C

huisarts

werkzaam te D

verweerster

gemachtigde mr. M. van de Graaf te Utrecht

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift

- het verweerschrift

- de pleitnotities overgelegd door klager

- de pleitnotities overgelegd door de gemachtigde van verweerster.

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 27 januari 2014 behandeld. Partijen, klager met zijn echtgenote en verweerster bijgestaan door haar gemachtigde, waren aanwezig. De standpunten van partijen zijn toegelicht waarbij ieder van partijen zich heeft bediend van pleitnotities, welke zijn overgelegd.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Klager is sinds 2011 bij verweerster (als opvolgend huisarts) patiënt, maar had haar tot het onderhavige hierna te melden voorval nog nooit gezien.

Na 29 oktober 2012 kreeg klager wat griepachtige pijntjes, waarvoor hij Ibuprofen en paracetamol gebruikte. Nadat de pijnbestrijding succes leek te hebben, kwam de pijn in de nacht van 2 op 3 november 2012 zodanig terug dat klager op 5 november 2012 naar de balie van de praktijk van verweerster is gegaan. Aangezien hij toen niet gezien kon worden, heeft klager het telefonisch spreekuur gebeld en een en ander aan verweerster voorgelegd. Zij heeft daarop een kuur Tramadol 50 mg 3xd 1cap voorgeschreven. Op 6 november 2012 heeft klager wederom naar de praktijk gebeld en verweerster verteld dat de Tramadol geen effect had. Verweerster heeft de Tramadol verdubbeld en paracetamol en Ibuprofen voorgeschreven.

Op 8 november 2012 is klager in de praktijk gezien door verweerster. Zij heeft de medicatie toen aangevuld met Lyrica 75mg, 2x1 cap. en besloten een volledig bloedbeeld af te laten nemen. Op 9 november 2012 heeft de echtgenote van klager ’s morgens naar de praktijk gebeld om de uitslag te vernemen. Zij kreeg te horen dat die er nog niet was. Verweerster had die dag geen dienst; wel was zij eind van de middag, rond half zes, op de praktijk aanwezig. Om ongeveer tien voor zes heeft de echtgenote van klager wederom de praktijk gebeld. Een collega van verweerster heeft toen op basis van de bloeduitslagen klager met spoed naar de praktijk ontboden voor verder onderzoek. Na onderzoek en telefonisch overleg met de longarts heeft die collega klager direct doorverwezen naar het ziekenhuis. Aldaar is ernstige respiratoire insufficiëntie ten gevolge van pneumonie vastgesteld.

3. Het standpunt van klager en de klacht

Klager verwijt verweerster dat zij bij het eerste contact tekort is geschoten in het stellen van een diagnose door gebrek aan onderzoek en slechts medicijnen heeft voorgeschreven; dat zij vervolgens in het nagaan van de resultaten van haar handelen en het gebruikmaken van de wel beschikbare informatie tekort is geschoten.

Klager voert in dat kader nog met name het navolgende aan.

Op initiatief van klager en zijn echtgenote heeft verweerster drie maal de gelegenheid gehad een degelijk onderzoek te doen, maar zij verkoos onder andere Tramadol en later Lyrica voor te schrijven zonder klager gezien dan wel een deugdelijk onderzoek gedaan te hebben. Hoewel zij de toestand van klager wel ernstig inzag, heeft zij nimmer initiatief getoond zelf naar zijn toestand te informeren. Verweerster heeft op 8 november 2012 de bloedwaarden genoteerd, maar daarbij aangetekend dat deze op 9 november 2012 zijn ingevoerd, terwijl zij toen geen dienst had. Op 9 november 2012 heeft de echtgenote van klager om 10.28 uur de praktijk gebeld en te horen gekregen dat de uitslagen er nog niet waren. Toch heeft verweerster de uitslagen wel onder ogen gehad, maar geen aanleiding gezien klager te waarschuwen. Toen klagers echtgenote wederom om 17.52 uur belde en de collega aan de lijn kreeg waren de uitslagen reden tot acute opname. Toen klager en zijn echtgenote op de praktijk kwamen, was verweerster er niet, ook al heeft zij beweerd dat zij daar voor overleg was. Ook na de opname heeft verweerster niet enig teken van betrokkenheid getoond of contact gezocht.

4. Het standpunt van verweerster

Op 5 en 6 november 2012 heeft klager twee uitvoerige telefonische consulten met verweerster gehad.

Bij het telefonisch consult van 5 november 2012 heeft klager aangegeven dat hij griepachtige verschijnselen ondervond, spierpijnklachten en zenuwpijn had. Met betrekking tot de laatstgenoemde pijn gaf klager aan dat hij die klachten vaker had gehad en dat het een flitsende pijn was. Klager verzocht om andere medicatie dan paracetamol en NSAID’s omdat deze niet lang genoeg werkten en hij een aantal activiteiten op zijn programma had staan. Verweerster heeft onder meer de klachten met betrekking tot de zenuwpijn nader uitgevraagd. Klager heeft te kennen gegeven dat hij geen andere klachten aan het zenuwstelsel had. Bij het voorschrijven van Tramadol heeft verweerster aangegeven dat in elk geval de volgende dag een telefonische controle diende te worden afgesproken. Verweerster heeft daarbij nadrukkelijk aangegeven dat in het geval de klachten niet verbeterden of toenamen, klager direct contact moest opnemen met de praktijk. Op 6 november 2012 heeft klager aangegeven dat Tramadol nog geen resultaat gaf, maar dat de klachten niet verergerd waren en er ook geen nieuwe klachten bijgekomen waren. Bij het voorschrijven van de medicatie heeft verweerster nadrukkelijk aangegeven dat klager de volgende dag contact met de praktijk moest opnemen om aan te geven of de voorgeschreven medicatie was aangeslagen. Op 7 november 2012 heeft klager geen contact met verweerster opgenomen.

De klachten pasten in de optiek van verweerster bij klachten in het kader van een virale infectie. Daarbij koos klager ervoor de klachten telefonisch te bespreken omdat hij, zoals hij herhaaldelijk aangaf, geen tijd had om ziek te zijn.

Bij binnenkomst op 8 november 2012 maakte het looppatroon van klager een onzekere indruk op verweerster; klager was wat geremd en had een smal gezicht. Tijdens het consult heeft verweerster de klachten van klager uitgevraagd. De pijnklachten ondervond hij zowel aan de linker als aan de rechter helft van zijn lichaam. Klager gaf aan dat hij meermaals een lage lichaamstemperatuur, 34 à 35 graden, had gemeten. Klager was, naar hij aangaf, niet afgevallen en er was geen sprake van hoesten en/of benauwdheid.

Verweerster was ervan overtuigd dat er iets absoluut niet klopte, niet acuut, maar wel ernstig. Zij heeft niet geluisterd naar hart en longen, omdat er niet werd gehoest, geen koorts was en geen benauwdheid.

Klager had geen klachten die wezen op een probleem in het tractus circulatorius en maakte bovendien een haemodynamisch stabiele indruk, waardoor van het meten van de bloeddruk en pols werd afgezien.

Vervolgens heeft verweerster een gericht neurologisch onderzoek verricht.

Er bleek geen sprake te zijn van uitvalsverschijnselen. Verweerster heeft daarna de temperatuur gemeten, die 35,1 C was. Verweerster heeft tijdens het consult aan de orde gesteld dat er sprake zou kunnen zijn van een ernstig neurologisch ziektebeeld, waarbij is gesproken over een ernstige neurologische infectie als borrelia of toxoplasmose, maar ook over een maligniteit. Verweerster heeft ervoor gekozen direct een uitgebreid laboratoriumonderzoek in te stellen. Verweerster heeft juist vanwege haar niet-pluis gevoel op het formulier onderaan aangevinkt dat zij de uitslag voor 17.00 uur wilde hebben.

Vanwege de nog aanwezige pijnklachten heeft verweerster Lyrica voorgeschreven. Zij heeft klager het advies gegeven direct contact met de praktijk op te nemen als de klachten veranderden en/of verergerden.

Omdat verweerster op 9 november 2012 geen dienst had, heeft zij op 8 november 2012 haar collega’s op de gezondheidssituatie van klager gewezen alsmede dat de bloeduitslagen de dag erna zouden binnenkomen en het verdere beleid met klager moest worden afgestemd. Verweerster ging ervan uit dat de uitslagen de volgende ochtend in de inbox zouden staan en dan door de collega gezien zouden worden.

Uit het medisch dossier heeft verweerster niet kunnen afleiden dat de echtgenote van klager die ochtend naar de praktijk heeft gebeld.

Toen verweerster op 9 november 2012 rond 17.30 uur met haar collega in de praktijk in overleg was, werden zij door de doktersassistente met de uitslagen, die via de e-mail rond 14.00 uur binnen waren gekomen, geconfronteerd. Zij hebben daarvan tegelijkertijd kennis genomen. De collega heeft aangegeven dat hij het onderzoek van klager voor zijn rekening zou nemen, omdat verweerster geen dienst had. Wel heeft verweerster nog tijdens het consult contact met de collega gehad, waarbij zij vernam dat klager naar het ziekenhuis zou worden doorverwezen. Diezelfde avond heeft verweerster nog contact opgenomen met de longarts om diens bevindingen te vernemen.

De uitslagen zijn op 9 november 2012 weggeschreven bij 8 november 2012 omdat die datum het moment van het aanvragen en het verrichten van het bloedonderzoek was.

Uit een gesprek met de Stichting Huisartsen Laboratorium ( SHL) is gebleken dat de eerste nauwelijks afwijkende bloedbeeld uitslagen op 8 november 2012 rond 15.45 uur bekend waren; dat om 16.30 uur waarden zichtbaar waren met een eerste indicatie voor een infectie en dat pas om 19.08 uur de verontrustende CRP waarde in het systeem van de SHL kwam. De uitslag is op 9 november 2012 om 14.02 uur per e-mail naar de praktijk van verweerster verzonden.

De e-mail berichten met de uitslagen komen binnen in de inbox van de praktijk. Elke dag worden die berichten gelezen en bestudeerd. Bij die berichten staat geen urgentiemelding vermeld. Ter voorkoming dat in de toekomst een CRP waarde te laat aan de praktijk wordt doorgegeven, heeft verweerster een CRP meter laten plaatsen.

Ook heeft verweerster de maatregelen getroffen dat de assistentes nogmaals integraal een triage opleiding volgen en dat alle telefoongesprekken terug te luisteren zijn.

De dag nadat klager uit het ziekenhuis was ontslagen, heeft de collega, die de verwijzing had gedaan, klager thuis bezocht en begeleid. Gezien het feit dat klager bij herhaling niet bereid was in te gaan op de aard van zijn klacht vond de collega het niet raadzaam om een contact tussen klager en verweerster te forceren.

Op 4 juni 2012 is er wel een gesprek tussen partijen geweest, maar klager wilde niet inhoudelijk op de kwestie ingaan en gaf aan dat hij schade had geleden en een voorstel van verweerster verwachtte.

5. De overwegingen van het college

Vaststaat dat door verweerster op 5 november 2012 Tramadol en op 6 november 2012 Tramadol, paracetamol en Ibuprofen is voorgeschreven; voorts dat bij het consult van 8 november 2012 Lyrica is voorgeschreven.

Met betrekking tot de door verweerster voorgeschreven medicatie op 5 en 6 november 2012 is het college van oordeel dat verweerster niets te verwijten valt. Zij heeft klager uitgevraagd en naar aanleiding van de bevindingen de medicatie voorgeschreven. Op 6 november 2012 heeft verweerster klager nadrukkelijk gezegd de volgende dag contact met de praktijk op te nemen.

Dit heeft klager niet gedaan.

Met betrekking tot het consult op 8 november 2012 oordeelt het college als volgt.

Dat verweerster de diagnose heeft gemist kan haar niet worden verweten, nu deze op grond van de klachten van klager moeilijk te stellen was.

Verweerster heeft aangegeven dat zij een duidelijk niet-pluis gevoel, ‘niet acuut wel ernstig’, had. Daarvan uitgaande is het college van oordeel dat verweerster zich zowel in het onderzoek als bij het volgen van het bloedonderzoek te passief heeft opgesteld.

Bij een zodanig niet-pluis gevoel hoort naar het oordeel van het college een uitgebreider lichamelijk onderzoek dan verweerster heeft verricht. Ook het feit dat er sprake was van een ondertemperatuur zoals bij klaagster had naar het oordeel van het college moeten leiden tot een uitgebreider lichamelijk onderzoek.

Wel heeft verweerster een uitgebreid bloedonderzoek laten doen met de vermelding dat zij de uitslagen vóór 17.00 uur binnen wilde hebben. Toen de uitslagen er om 17.00 uur niet waren, heeft verweerster echter geen actie ondernomen. Evenmin heeft zij, wetend dat zij de volgende dag geen dienst had, er bij de collega op aangedrongen in de gaten te houden of de uitslagen van het bloedonderzoek de volgende ochtend binnen waren gekomen en zo dit niet het geval was, de SHL te bellen. Kennelijk heeft zij, toen zij om ongeveer 17.30 uur op de praktijk was voor overleg met die collega, zelf ook niet even gecontroleerd of de uitslagen binnen waren. Verweerster heeft immers aangegeven dat haar collega en zij in overleg waren toen zij door de assistente werden geconfronteerd met de uitslagen.

De klachten betreffende het onvolledige onderzoek en het niet adequaat volgen van het bloedonderzoek c.q. de laboratoriumwaarden worden dan ook gegrond bevonden.

Het verwijt van klager dat de uitslagen van de 9^e november 2012 zijn bijgeschreven op de 8^e november 2012 snijdt geen hout, nu die uitslagen aansluiten bij het aanvragen van het bloedonderzoek. Klager heeft bovendien bij deze klacht geen belang.

Onweersproken heeft verweerster gesteld dat klager op de dag nadat hij uit het ziekenhuis was ontslagen door de collega die hem had verwezen, is bezocht en dat klager toen niet wilde ingaan op het aanbod van de collega om met klager te bespreken wat er naar zijn mening fout was gegaan. Bovendien is gebleken dat klager in het met verweerster uiteindelijk gevoerde gesprek niet inhoudelijk op de klachten wilde ingaan, maar een voorstel tot afdoening van de door hem gestelde schade wenste. Dat verweerster daarop niet is ingegaan, kan haar niet worden verweten.

Nu de klacht gedeeltelijk gegrond is, behoort een maatregel te worden opgelegd.

Gelet op alle omstandigheden acht het college de maatregel van waarschuwing passend.

6. De beslissing

Het college:

- verklaart de klacht gedeeltelijk gegrond als hiervoor overwogen en wijst die voor het overige af;

- legt de maatregel van waarschuwing op.

Aldus beslist door mr. P.G.Th. Lindeman-Verhaar als voorzitter, mr. P.J.M. van Wersch als lid-jurist, C.S.L.M. Stuurman, dr. W.F.R.M. Koch en J.D.M. Schelfhout als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. N.A.M. Sinjorgo als secretaris en in het openbaar uitgesproken op 6 maart 2014 in aanwezigheid van de secretaris.