ECLI:NL:TGZREIN:2014:29 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 13185b

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2014:29
Datum uitspraak:	23-01-2014
Datum publicatie:	23-01-2014
Zaaknummer(s):	13185b
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt de arts-assistent dat zij de herniaoperatie zelfstandig en alleen heeft uitgevoerd zonder hiertoe bekwaam te zijn en daarmee de dunne da rm heeft geperforeerd. Het medische dossier biedt voldoende aanknopingspunten voor de aanname dat de arts-assistent tijdens het uitvoeren van de herniaoperatie de dunne darm heeft geraakt dan wel geperforeerd. De arts-assistent had bij het uitruimen van de kraakbeenresten met de paktang anders behoren te handelen, maar dat betekent niet dat zij daarmee is getreden buiten de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toentertijd in haar beroepsgroep als (standaard)norm was aanvaard. Daarvoor zijn bijzondere of bijkomende omstandigheden nodig die in het onderhavige geval gesteld noch gebleken zijn. De arts-assistent was bevoegd en voldoende bekwaam om deze operatie (onder supervisie van een collega) zelfstandig te verrichten. Klaagster lag niet in een dergelijke positie waarbij zij een (verhoogd) risico op darmperforatie dan wel -scheuring kon oplopen. Geen sprake van incomplete dossiervorming, censuur of het achterhouden van informatie. Ongegrond.

Uitspraak: 23 januari 2014

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 20 augustus 2013 binnengekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klaagster

tegen:

[C]

arts-assistent

werkzaam te [D]

verweerster

gemachtigde mr. H.A.J. Stollenwerck te Maastricht

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift en een aanvulling daarop;

- het verweerschrift;

- de brief met bijlagen van de gemachtigde van verweerster d.d. 27 november 2013;

- de pleitnotitie van klaagster.

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 16 december 2013 behandeld. Partijen waren aanwezig. Verweerster werd bijgestaan door haar gemachtigde.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Klaagster heeft zich in 2013 met rugklachten met uitstraling in het rechterbeen gemeld bij de polikliniek neurologie. Een MRI liet een hernia zien op nivo L5/S1 rechts. Op 16 juni 2013 is dit met klaagster besproken en zijn ook de complicaties van een operatieve ingreep aan de orde geweest. Klaagster is op 27 juni 2013 in het ziekenhuis opgenomen vanwege een uit te voeren herniaoperatie en zij heeft op die dag een gesprek gevoerd met de supervisor van verweerster. Verweerster, die op dat moment arts-assistent en neurochirurg in opleiding was, heeft op 28 juni 2013 de herniaoperatie uitgevoerd onder supervisie van haar collega. Postoperatief kreeg klaagster buikklachten waartegen zij pijnmedicatie heeft gekregen. Op 29 juni 2013 werd een internist en chirurg geconsulteerd. Bij een op diezelfde dag uitgevoerde laparotomie bleek sprake te zijn van een darmperforatie. Klaagster is daaraan op 30 juni 2013 geopereerd. Hierbij werd een deel van de dunne darm verwijderd. Na een aantal dagen te hebben verbleven op de intensive care, alwaar zij werd behandeld voor een wondinfectie en vocht in de longen, werd zij op een verpleegafdeling opgenomen. Klaagster werd op 15 juli 2013 uit het ziekenhuis ontslagen.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Het klaagschrift richt zich tegen verweerster en haar supervisor (zaak 13185a) en bevat - kort gezegd - de volgende klachten:

1. Perforatie van de dunne darm tijdens de herniaoperatie.

Deze perforatie is ontstaan óf door het onoordeelkundig hanteren van een van de instrumenten waarmee de operatie werd uitgevoerd óf door een verkeerde ligging tijdens de operatie. In beide gevallen houdt klaagster verweerster en de supervisor voor deze medische fouten verantwoordelijk en aansprakelijk.

2. Nalatigheid van de verpleegafdeling orthopedie.

3. De supervisor is een afspraak niet nagekomen.

Klaagster en haar partner hebben met de supervisor afgesproken dat hij gedurende de gehele operatie naast verweerster zou blijven staan en toezicht zou houden.

4. Verweerster is onbekwaam.

Dit blijkt niet alleen uit het resultaat van de herniaoperatie, maar ook uit het gesprek dat klaagster en haar partner nadien met haar hebben gevoerd. Zo heeft zij de plaats van de hernia ten opzichte van de darm verkeerd aangewezen bij uitleg met behulp van een anatomisch hulpstuk.

5. Het achterhouden van informatie.

Er is een deel van het medisch dossier van de afdeling Neurochirurgie "per abuis gewist" en het operatieverslag is veel te laat aangeleverd.

6. De medische informatie is gecensureerd.

Het medische dossier is gecensureerd in die zin dat in de bestaande verslagen de onder 3. genoemde afspraak niet is vermeld en dat het operatieverslag is herschreven.

Voormelde klachten zijn in het klaagschrift uitvoerig nader feitelijk onderbouwd. De inhoud daarvan moet als hier herhaald en ingelast worden beschouwd.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft zich tegen de klachten, voor zover op haar van toepassing, gemotiveerd verweerd. Daarvoor wordt verwezen naar het verweerschrift. De inhoud daarvan moet als hier herhaald en ingelast worden beschouwd.

5. De overwegingen van het college

Vooropmerkingen

Hierna zullen alleen de klachtonderdelen die betrekking hebben op verweerster worden beoordeeld. Klaagster heeft ter zitting verklaard dat klachtonderdeel 2 geen betrekking heeft op verweerster en in deze zaak geen bespreking behoeft. Verder stelt het college vast dat klachtonderdeel 3 enkel betrekking heeft op de collega van verweerster, die tijdens de operatie heeft gesuperviseerd. Beide klachtonderdelen vallen derhalve buiten de beoordeling. De overige klachtonderdelen zullen, voor zover deze inhoudelijk samenhangen, gezamenlijk worden besproken.

Klachtonderdelen 1 en 4

Het college zal eerst ingaan op de ligging van klaagster tijdens de operatie. Uit het operatieverslag blijkt dienaangaande dat bij de operatie een Steffeekussen is gebruikt. Dit is een 4-puntskussen waarmee de patiënt stabiel in buikligging wordt neergelegd met twee steunpunten op de romp en twee steunpunten op de bekkenkam zodat de buik vrij ligt. Verweerster en de superviserende collega hebben verklaard dat zij de ligging van klaagster hebben gecontroleerd en dat de positionering van het lichaam volledig correct is geweest. Het college overweegt dat zonder een nadere toelichting van klaagster, die niet is gegeven, niet valt in te zien dat een patiënt in een dergelijke positie een (verhoogd) risico op darmperforatie dan wel -scheuring kan oplopen. Klaagster heeft op dit punt niet aan haar stelplicht voldaan met als gevolg dat dit deel van klachtonderdeel 1. een feitelijke grondslag ontbeert en dus ongegrond is.

De volgende punten die bespreking behoeven, zijn de door klaagster in twijfel getrokken bevoegdheid en bekwaamheid van verweerster en de wijze waarop zij de operatie heeft verricht.

Het college stelt in dit verband in algemene zin voorop dat ten aanzien van de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid voor het handelen van een arts-assistent in opleiding geldt dat in een opleidingssituatie de specialist, die is betrokken bij de opleiding (zoals de supervisor), handelingen mag overlaten aan een arts-assistent in opleiding. In beginsel zijn zowel de supervisor als de arts-assistent, beiden ingeschreven in het BIG-register, vatbaar voor tuchtrechtelijke toetsing. Bij de beoordeling van de vraag welke handelingen in welke fase van de opleiding overgelaten kunnen worden aan een arts-assistent om verricht te worden onder het toeziend oog van de supervisor, dan wel aan hem overgedragen kunnen worden, waarbij de supervisor als achterwacht op afroep beschikbaar is, moet een doorslaggevende rol worden toegekend aan de inschatting die de supervisor mag hebben van de ervaring en vaardigheid van de arts-assistent. Indien de arts-assistent geen of onvoldoende ervaring heeft, die is vereist voor het zelfstandig verrichten van bepaalde handelingen zal de supervisor met dat gemis aan bekwaamheid rekening moeten houden door de arts-assistent de bedoelde handelingen nog niet zelfstandig te laten verrichten dan wel het gemis aan ervaring zelf op enigerlei wijze moeten compenseren door toezicht of tussenkomst. De supervisor kan slechts opdracht geven tot het zelfstandig verrichten van een heelkundige handeling in de zin van de Wet BIG indien hij redelijkerwijs mag aannemen dat de arts-assistent bevoegd en bekwaam is tot het verrichten van die handeling en de supervisor indien nodig aanwijzingen kan geven en zijn toezicht en eventuele tussenkomst verzekerd zijn. Een en ander heeft tot gevolg dat bij aanvang van de opleiding een aanzienlijk deel van de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid voor het handelen van de assistent in opleiding op de schouders van de supervisor drukt, terwijl naarmate er meer aan de arts-assistent kan worden toevertrouwd gaandeweg de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid wordt gedeeld tussen supervisor en arts-assistent, terwijl aan het eind van de opleiding deze verantwoordelijkheid vrijwel geheel op de schouders van de assistent in opleiding zal komen te rusten. Verder heeft als uitgangspunt te gelden dat bij de tuchtrechtelijke toetsing van het professioneel handelen van een arts het er niet om gaat of dat handelen anders had gekund maar om het geven van een antwoord op de vraag of de arts bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toentertijd in zijn beroepsgroep als (standaard)norm was aanvaard.

Wat betekenen bovenstaande uitgangspunten nu voor de onderhavige zaak?

Uit de door verweerster overgelegde opleidingsgegevens en verrichtingenstaat blijkt dat zij met haar opleiding is begonnen op 1 september 2004, dat zij ten tijde van het uitvoeren van de operatie op 28 juni 2013 in de eindfase van haar opleiding tot neurochirurg was, dat zij goede tot uitstekende beoordelingen heeft gekregen, dat zij voordien bij een groot aantal lumbale operaties heeft geassisteerd, dat zij een groot aantal operaties gedeeltelijk zelf en een groot aantal lumbale ingrepen, waaronder hernia's, geheel zelfstandig heeft verricht. Tegen deze achtergrond is de conclusie gerechtvaardigd dat verweerster bevoegd en voldoende bekwaam was om deze operatie (onder supervisie van een collega) zelfstandig te verrichten. Zulks klemt temeer nu niet alleen uit de medische gegevens maar ook peroperatief is gebleken dat er sprake was van een duidelijke hernia, die de S1-wortel beknelde. Verder brengt het feit dat verweerster in de eindfase van haar opleiding was, bezien in onderling verband en samenhang met het grote aantal door haar gedeeltelijk en/of geheel zelfstandig verrichte lumbale operaties, met zich dat de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid voor de medische ingreep op 28 juni 2013 (vrijwel) geheel bij verweerster berust. Geoordeeld wordt dat het medische dossier voldoende aanknopingspunten biedt voor de aanname dat verweerster tijdens het uitvoeren van de herniaoperatie de dunne darm heeft geraakt dan wel geperforeerd. Dit blijkt genoegzaam uit de klachten, die klaagster kort na de herniaoperatie ontwikkelde, de op 29 juni 2013 uitgevoerde spoedlaparascopie, de op 30 juni 2013 uitgevoerde partiële dunne darm-resectie en het nadien uitgevoerde pathologische onderzoek van de dunne darm.

Naar het oordeel van het college moet de bij gelegenheid van de herniaoperatie opgetreden perforatie van de dunne darm worden aangemerkt als een zeer zeldzaam voorkomende ernstige complicatie. Het college acht het aannemelijk dat deze is opgetreden tijdens het verwijderen van kraakbeenresten met een paktang tussen twee ruggenwervels. Deze paktang kan slechts via een zeer kleine opening tussen de wervels worden ingebracht en het uitruimen van de kraakbeenresten geschiedt grotendeels op gevoel. De ruimte tussen de wervels aan de buikzijde wordt begrensd door bindweefsel dat soms vaster en dan weer losser van structuur is. Bij een lossere structuur van het bindweefsel is minder goed te voelen tot hoever met de paktang mogelijk aanwezige losse kraakbeenresten uitgeruimd kunnen worden. Indien in een dergelijk geval de paktang iets te ver tussen de ruggenwervels in de richting van de buikzijde wordt gebracht, is het mogelijk dat een zenuw, een slagader of de dunne darm kan worden geraakt. Dit behoeft tijdens de operatie niet opgemerkt te worden. Echter, het uitruimen van kraakbeenresten met voormelde paktang vormt een noodzakelijk (lastig) onderdeel van de herniaoperatie. Vorenstaande overwegingen leiden weliswaar tot de conclusie dat verweerster bij het uitruimen van de kraakbeenresten met de paktang anders had behoren te handelen, maar dat betekent niet dat zij daarmee is getreden buiten de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toentertijd in haar beroepsgroep als (standaard)norm was aanvaard. Daarvoor zijn bijzondere of bijkomende omstandigheden nodig die in het onderhavige geval gesteld noch gebleken zijn. Het college is van oordeel dat het medisch handelen van verweerster voormelde tuchtrechtelijke toets kan doorstaan.

Ten slotte merkt het college nog op dat de stelling van klaagster inhoudende dat verweerster over onvoldoende medische (anatomische) kennis beschikt, strijdig is met het feit dat zij de eindfase van haar opleiding tot neurochirurg had bereikt en de daarin behaalde goede tot uitstekende beoordelingen. Deze klachtonderdelen kunnen niet slagen.

Klachtonderdelen 5 en 6

Klachtonderdelen 5 en 6 zien op (de compleetheid van) het medisch dossier. Het college kan niet vaststellen dat essentiële onderdelen van het door verweerster in het geding gebrachte dossier ontbreken. Daarenboven heeft verweerster in het verweerschrift en ter zitting voor de op 3 juli 2013 in de decursus voorkomende aanduiding "per abuis gewist" en het feit dat het operatieverslag pas later beschikbaar is gekomen een toereikende verklaring gegeven. Anders dan klaagster heeft gesteld, heeft het college geen redenen om aan te nemen dat het operatieverslag later is herschreven. Ook deze klachtonderdelen falen.

6. De beslissing

Het college:

- wijst de klacht in al haar onderdelen af.

Aldus beslist door mr. J.M.P. Drijkoningen als voorzitter, mr. P. Hoekstra als lid-jurist,

A. Pfaff, M.F.J.M. Broekman, prof. dr. J.A. Grotenhuis als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. K. Hoebers-Provoost als secretaris en in het openbaar uitgesproken op 23 januari 2014 in aanwezigheid van de secretaris.