ECLI:NL:TGZREIN:2014:28 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 13185a

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2014:28
Datum uitspraak:	23-01-2014
Datum publicatie:	23-01-2014
Zaaknummer(s):	13185a
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt de neurochirurg dat hij zijn afspraak dat hij bij de herniaoperatie aanwezig zou blijven, niet is nagekomen, maar dat hij de arts-assistent de operatie heeft laten uitvoeren. De lezingen van partijen over de afspraak lopen uiteen. De arts-assistent was bevoegd en bekwaam om deze operatie (onder supervisie van de neurochirurg) zelfstandig te verrichten. Klaagster lag niet in een dergelijke positie waarbij zij een (verhoogd) risico op darmperforatie dan wel -scheuring kon oplopen. Geen sprake van incomplete dossiervorming, censuur of het achterhouden van informatie. Ongegrond.

Uitspraak: 23 januari 2014

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 20 augustus 2013 binnengekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klaagster

tegen:

[C]

neurochirurg

werkzaam te [D]

verweerder

gemachtigde mr. H.A.J. Stollenwerck te Maastricht

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift en een aanvulling daarop;

- het verweerschrift;

- de brief met bijlagen van de gemachtigde van verweerder d.d. 27 november 2013;

- de pleitnotitie van klaagster.

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 16 december 2013 behandeld. Partijen waren aanwezig Verweerder werd bijgestaan door zijn gemachtigde.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Klaagster heeft zich in 2013 met rugklachten uitstralend in het rechterbeen gemeld bij de polikliniek neurologie. Een MRI liet een hernia zien op nivo L5/S1 rechts. Op 16 juni 2013 is dit met klaagster besproken en zijn ook de complicaties van een operatieve ingreep aan de orde geweest. Klaagster is op 27 juni 2013 in het ziekenhuis opgenomen vanwege een uit te voeren herniaoperatie en zij heeft op die dag een gesprek gevoerd met verweerder. Een collega van verweerder, die op dat moment arts-assistent en neurochirurg in opleiding was, heeft op 28 juni 2013 de herniaoperatie uitgevoerd onder supervisie van verweerder. Postoperatief kreeg klaagster buikklachten waartegen pijnmedicatie is voorgeschreven.

Op 29 juni 2013 werd een internist en chirurg geconsulteerd. Bij een op diezelfde dag uitgevoerde laparotomie bleek sprake te zijn van een darmperforatie. Klaagster is daaraan op 30 juni 2013 geopereerd. Hierbij werd een deel van de dunne darm verwijderd. Na een aantal dagen te hebben verbleven op de intensive care, alwaar zij werd behandeld voor een wondinfectie en vocht in de longen, werd zij op een verpleegafdeling opgenomen. Klaagster werd op 15 juli 2013 uit het ziekenhuis ontslagen.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Het klaagschrift richt zich tegen verweerder en de arts-assistent, die onder zijn supervisie feitelijk de operatie heeft uitgevoerd (zaak 13185b) en bevat - kort gezegd - de volgende klachten:

1. Perforatie van de dunne darm tijdens de herniaoperatie.

Deze perforatie is ontstaan óf door het onoordeelkundig hanteren van een van de instrumenten waarmee de operatie werd uitgevoerd óf door een verkeerde ligging tijdens de operatie. In beide gevallen houdt klaagster verweerder en de arts-assistent voor deze medische fouten verantwoordelijk en aansprakelijk.

2. Nalatigheid van de verpleegafdeling orthopedie.

3. Verweerder is een afspraak niet nagekomen.

Klaagster en haar partner hebben met verweerder afgesproken dat hij gedurende de gehele operatie naast de arts-assistent zou blijven staan en toezicht zou houden.

4. De arts-assistent is onbekwaam.

Dit blijkt niet alleen uit het resultaat van de herniaoperatie, maar ook uit het gesprek dat klaagster en haar partner nadien met haar hebben gevoerd. Zo heeft zij de plaats van de hernia ten opzichte van de darm verkeerd aangewezen.

5. Het achterhouden van informatie.

Er is een deel van het medisch dossier van de afdeling Neurochirurgie "per abuis gewist" en het operatieverslag is veel te laat aangeleverd.

6. De medische informatie is gecensureerd.

Het medische dossier is gecensureerd in die zin dat in de bestaande verslagen de onder 3. genoemde afspraak niet is vermeld en dat het operatieverslag is herschreven.

Voormelde klachten zijn in het klaagschrift en de daarop gegeven nadere toelichting uitvoerig feitelijk onderbouwd. De inhoud daarvan moet als hier herhaald en ingelast worden beschouwd.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft zich tegen de klachten, voor zover die op hem van toepassing zijn, gemotiveerd verweerd. Daarvoor wordt verwezen naar het verweerschrift. De inhoud daarvan moet als hier herhaald en ingelast worden beschouwd.

5. De overwegingen van het college

Vooropmerkingen

Hierna zullen alleen de klachtonderdelen die betrekking hebben op verweerder worden beoordeeld. Klaagster heeft ter zitting verklaard dat klachtonderdeel 2 geen betrekking heeft op verweerder en in deze zaak geen bespreking behoeft. Dit klachtonderdeel valt derhalve buiten de beoordeling. De overige klachtonderdelen zullen, voor zover deze inhoudelijk samenhangen, gezamenlijk worden besproken.

Klachtonderdelen 1, 3 en 4

Het college zal eerst ingaan op de ligging van klaagster tijdens de operatie. Uit het operatieverslag blijkt dienaangaande dat bij de operatie een Steffeekussen is gebruikt. Dit is een 4-puntskussen waarmee de patiënt stabiel in buikligging wordt neergelegd met twee steunpunten op de romp en twee steunpunten op de bekkenkam zodat de buik vrij ligt. Verweerder en de arts-assistent hebben verklaard dat zij de ligging van klaagster hebben gecontroleerd en dat de positionering van het lichaam volledig correct is geweest. Het college overweegt dat zonder een nadere toelichting van klaagster, die niet is gegeven, niet valt in te zien dat een patiënt in een dergelijke positie een (verhoogd) risico op darmperforatie dan wel -scheuring kan oplopen. Klaagster heeft op dit punt niet aan haar stelplicht voldaan met als gevolg dat dit deel van klachtonderdeel 1 een feitelijke grondslag ontbeert en dus ongegrond is.

De volgende punten die bespreking behoeven, zijn de door klaagster in twijfel getrokken bevoegdheid en bekwaamheid van de arts-assistent en de wijze waarop verweerder invulling heeft gegeven aan de taak van supervisor.

Het college stelt in dit verband in algemene zin voorop dat ten aanzien van de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid voor het handelen van een arts-assistent in opleiding geldt dat in een opleidingssituatie de specialist, die is betrokken bij de opleiding (zoals de supervisor), handelingen mag overlaten aan een arts-assistent in opleiding. In beginsel zijn zowel de supervisor als de arts-assistent, beiden ingeschreven in het BIG-register, vatbaar voor tuchtrechtelijke toetsing. Bij de beoordeling van de vraag welke handelingen in welke fase van de opleiding overgelaten kunnen worden aan een arts-assistent om verricht te worden onder het toeziend oog van de supervisor, dan wel aan hem overgedragen kunnen worden, waarbij de supervisor als achterwacht op afroep beschikbaar is, moet een doorslaggevende rol worden toegekend aan de inschatting die de supervisor mag hebben van de ervaring en vaardigheid van de arts-assistent. Indien de arts-assistent geen of onvoldoende ervaring heeft, die is vereist voor het zelfstandig verrichten van bepaalde handelingen zal de supervisor met dat gemis aan bekwaamheid rekening moeten houden door de arts-assistent de bedoelde handelingen nog niet zelfstandig te laten verrichten dan wel het gemis aan ervaring zelf op enigerlei wijze moeten compenseren door toezicht of tussenkomst. De supervisor kan slechts opdracht geven tot het zelfstandig verrichten van een heelkundige handeling in de zin van de Wet BIG indien hij redelijkerwijs mag aannemen dat de arts-assistent bevoegd en bekwaam is tot het verrichten van die handeling en de supervisor indien nodig aanwijzingen kan geven en zijn toezicht en eventuele tussenkomst verzekerd zijn. Een en ander heeft tot gevolg dat bij aanvang van de opleiding een aanzienlijk deel van de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid voor het handelen van de assistent in opleiding op de schouders van de supervisor drukt, terwijl naarmate er meer aan de arts-assistent kan worden toevertrouwd gaandeweg de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid wordt gedeeld tussen supervisor en arts-assistent, terwijl aan het eind van de opleiding deze verantwoordelijkheid vrijwel geheel op de schouders van de assistent in opleiding zal komen te rusten.

Wat betekenen bovenstaande uitgangspunten nu voor de onderhavige zaak?

Uit de door verweerder overgelegde opleidingsgegevens en verrichtingenstaat blijkt dat de arts-assistent met haar opleiding is begonnen op 1 september 2004, dat zij ten tijde van het uitvoeren van de operatie op 28 juni 2013 in de eindfase van haar opleiding tot neurochirurg was, dat zij goede tot uitstekende beoordelingen heeft gekregen, dat zij voordien bij een groot aantal lumbale operaties heeft geassisteerd, dat zij een groot aantal operaties gedeeltelijk zelf en een groot aantal lumbale ingrepen, waaronder hernia's, geheel zelfstandig heeft verricht. Tegen deze achtergrond is de conclusie gerechtvaardigd dat de arts-assistent bevoegd en bekwaam was om deze operatie (onder supervisie van verweerder) zelfstandig te verrichten. Zulks klemt temeer nu niet alleen uit de medische gegevens, maar ook peroperatief is gebleken dat er sprake was van een duidelijke hernia, die de S1-wortel beknelde. Vorenstaande overwegingen brengen met zich dat de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid voor de medische ingreep (vrijwel) geheel bij de arts-assistent berust. In de tuchtzaak tegen de arts-assistent (zaak 13185b) zal nader worden ingegaan op de tijdens de operatie verrichte medische handelingen. Ten aanzien van verweerder resteert de vraag of hij i n zijn superviserende taak tekort is geschoten. Het college beantwoordt deze vraag ontkennend. Immers, bij aanvang van de operatie heeft hij met de arts-assistent de medische situatie in ogenschouw genomen en besproken en hij was tijdens het verdere verloop van de operatie op afroep beschikbaar.

In dit verband heeft klaagster wel nog gesteld dat zij met verweerder een afwijkende afspraak heeft gemaakt en dat verweerder zich daaraan niet heeft gehouden. Klaagster en haar partner houden (ook ter zitting) vol dat zij op 27 juni 2013 met verweerder hebben afgesproken dat laatstgenoemde tijdens de gehele operatie naast de arts-assistent zou blijven staan en toezicht zou houden. Het college stelt vast dat de meningen van partijen op dit punt diametraal tegenover elkaar staan. Verweerder heeft (ook ter zitting) de gestelde afwijkende afspraak pertinent ontkend. Ter onderbouwing hiervan heeft verweerder een schriftelijke verklaring overgelegd van [E], die bij het preoperatieve gesprek aanwezig is geweest. Nog afgezien van de vraag of het niet nakomen van de gestelde afspraak al dan niet tuchtrechtelijke consequenties voor verweerder zou kunnen hebben, overweegt het college dat in gevallen waarin de lezingen van partijen over de feitelijke gang van zaken uiteenlopen en niet kan worden vastgesteld welke van beide lezingen aannemelijk is, een verwijt dat gebaseerd is op de lezing van klaagster in beginsel niet gegrond kan worden bevonden.

Dit berust niet op het uitgangspunt dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan dat van verweerder, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel dat een bepaalde gedraging of nalaten verwijtbaar is eerst moet worden vastgesteld dat er een voldoende feitelijke grondslag voor dat oordeel bestaat. De slotsom is dat de klachtonderdelen 1, 3 en 4 ongegrond zijn.

Klachtonderdelen 5 en 6

Klachtonderdelen 5 en 6 zien op (de compleetheid van) het medisch dossier. Het college kan niet vaststellen dat essentiële onderdelen van het door verweerder in het geding gebrachte dossier ontbreken. Daarenboven heeft verweerder in het verweerschrift en ter zitting voor de op 3 juli 2013 in de decursus voorkomende aanduiding "per abuis gewist" en het feit dat het operatieverslag pas later beschikbaar is gekomen een toereikende verklaring gegeven. Anders dan klaagster heeft gesteld, heeft het college geen redenen om aan te nemen dat het operatieverslag later is herschreven. Nu het college het bij gebrek aan een voldoende feitelijke grondslag niet aannemelijk acht dat de door klaagster gestelde afwijkende afspraak met verweerder daadwerkelijk is gemaakt, behoeft de door klaagster opgeworpen stelling dat deze afspraak niet in het journaal is opgenomen geen bespreking meer. Ook deze klachtonderdelen falen.

6. De beslissing

Het college:

- wijst de klacht in al haar onderdelen af.

Aldus beslist door mr. J.M.P. Drijkoningen als voorzitter, mr. P. Hoekstra als lid-jurist,

A. Pfaff, M.F.J.M. Broekman, prof. dr. J.A. Grotenhuis als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. K. Hoebers-Provoost als secretaris en in het openbaar uitgesproken op 23 januari 2014 in aanwezigheid van de secretaris.