ECLI:NL:TGZREIN:2014:27 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 13139

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2014:27
Datum uitspraak:	23-01-2014
Datum publicatie:	23-01-2014
Zaaknummer(s):	13139
Onderwerp:	Niet of te laat verwijzen
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt de huisarts dat zij een verkeerde diagnose heeft gesteld, door verschillende keren aambeien vast te stellen terwijl jaren later blijkt dat zij endeldarmkanker heeft Klaagster had in de jaren daarvoor meermalen aan verweerster gevraagd of het darmkanker kon zijn. Het afwachtende beleid van de huisarts tussen 2006 en 2010 is gerechtvaardigd geweest. Van de huisarts had bij de doorverwijzing eind 2010 een actievere opstelling mogen worden verwacht. Het nalaten daarvan is echter van onvoldoende gewicht om een tuchtrechtelijk verwijt op te kunnen leveren. Ongegrond.

Uitspraak: 23 januari 2014

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 19 juni 2013 binnengekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klaagster

tegen:

[C]

huisarts

werkzaam te [B]

verweerster

gemachtigde mr. E.P. Haverkate

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift en de drie aanvullingen daarop;

- het verweerschrift en de aanvulling daarop;

- de brief van verweerster d.d. 1 december 2013;

- diverse stukken van klaagster ontvangen op 10 december 2013;

- de pleitnotitie van klaagster.

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 16 december 2013 behandeld. Partijen waren aanwezig. Verweerster werd bijgestaan door haar gemachtigde mr. Haverkate.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Klaagster was patiënte in de huisartsenpraktijk waar verweerster (vanaf 1 januari 2007) als huisarts werkzaam is. In de periode van december 2006 tot en met december 2010 is klaagster door verweerster en/of een van haar collega's meermaals gezien in verband met drang voor en bloedverlies bij ontlasting. In september 2009 heeft verweerster de mogelijkheid van een doorverwijzing naar het ziekenhuis met klaagster besproken, maar laatstgenoemde is daar niet op ingegaan. Nadat klaagster zich op 20 december 2010 opnieuw bij verweerster heeft gemeld met klachten van rectaal bloedverlies in de daaraan voorafgaande maanden is zij doorverwezen naar het ziekenhuis (proctologie spreekuur van de chirurg). In januari 2011 is bij klaagster endeldarmkanker vastgesteld. Sedert medio februari 2012 is klaagster geen patiënte meer in bovengenoemde huisartsenpraktijk.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster, die geboren is in maart 1958, heeft zich voor het eerst in december 2006 tot de huisartsenpraktijk gewend in verband met bloedverlies bij ontlasting. Omdat klaagster haar moeder op jonge leeftijd heeft verloren aan borstkanker heeft zij bij ieder volgend huisartsbezoek aangegeven bang te zijn voor darmkanker. Pas in december 2010 werd zij doorverwezen naar het ziekenhuis alwaar men darmkanker vaststelde. In 2011 volgden bestralingen, een buikoperatie en een stoma. Nadat klaagster hiervan was opgeknapt, werd bij haar in oktober 2011 leverkanker vastgesteld. Dit is bestreden door middel van een operatie en chemokuren. Hierdoor is het leven klaagster en haar gezin volledig veranderd en het zal nooit meer worden wat het geweest is. Klaagster verwijt verweerster dat zij een verkeerde diagnose heeft gesteld.

4. Het standpunt van verweerster

Uit het medisch dossier blijkt dat op 8 december 2006 door een collega van verweerster bij klaagster in verband met bloedverlies bij ontlasting een rectoscopie is gedaan. Uit dit onderzoek is naar voren gekomen dat klaagster een aambei had. Verweerster, die pas sedert 1 januari 2007 als huisarts in de praktijk werkzaam is, heeft klaagster in verband met gelijksoortige klachten gezien op 3 december 2008 en 23 september 2009. Op eerstgenoemde datum is bij lichamelijk onderzoek een fissuur gevonden en daarvoor is zij conform de NHG-standaard Rectaal bloedverlies behandeld. In september 2009 heeft verweerster wederom lichamelijk onderzoek verricht. Er zijn toen rectaal geen abnormale zwellingen gevoeld en de aambei, die het bloedverlies kon verklaren, was palpabel. Op dat moment bestond er voor verweerster nog geen directe aanleiding om klaagster voor verdere diagnostiek door te verwijzen, maar vanwege het recidiverende karakter van de klachten is met klaagster die mogelijkheid wel besproken. Daar is klaagster uiteindelijk niet op ingegaan. Vervolgens meldde klaagster zich op 20 december 2010 weer met de klacht rectaal bloedverlies. Tijdens het consult gaf zij aan ook in april, juni en juli 2010 bloedverlies bij de ontlasting te hebben gehad en dat zij hierover ook in juli 2010 contact heeft gehad met de huisartsenpost. Daarop heeft verweerster haar doorverwezen naar het ziekenhuis. Door de grote intervallen tussen de consulten heeft verweerster de klachten betreffende het rectaal bloedverlies telkens als een nieuwe episode beschouwd. Er is naar de mening van verweerster gehandeld overeenkomstig voormelde NHG-standaard, waarin ook wordt gesproken over de risico-indicatoren voor het krijgen van een colorectaal carcinoom. Verweerster is van mening dat, gelet op het in de NHG-standaard voorkomende stroomdiagram (diagnostiek en beleid bij rectaal bloedverlies), het door haar gevoerde beleid passend is geweest.

5. De overwegingen van het college

Het college stelt voorop dat het er bij de tuchtrechtelijke toetsing van het professioneel handelen van verweerster niet om gaat of dat handelen anders had gekund maar om het geven van een antwoord op de vraag of verweerster bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toentertijd in haar beroepsgroep als (standaard)norm was aanvaard. Daarbij is alleen van belang het persoonlijk handelen of nalaten van verweerster. Klaagster is in de door haar genoemde periode van december 2006 tot en met december 2010 ook meermaals gezien en behandeld door collega's van verweerster. Nu gesteld noch gebleken is dat verweerster daarvoor - bijvoorbeeld als hoofdbehandelaar, supervisor of anderszins - enige verantwoordelijkheid draagt, blijft het handelen van haar collega's in deze zaak buiten de beoordeling. Van belang is verder de door het Nederlands Huisartsen Genootschap opgestelde standaard voor de diagnostiek en behandeling van rectaal bloedverlies bij volwassenen. Deze NHG-standaard Rectaal bloedverlies geeft de huisarts diagnostisch houvast bij het maken van een keuze tussen een afwachtend beleid (bij onschuldige aandoeningen zoal hemorroïden en fissura) of meer belastend aanvullend onderzoek (bij ernstige aandoeningen zoals een colorectaal carcinoom of een inflammatoire darmziekte).

In de onderhavige zaak leiden deze uitgangspunten tot de volgende overwegingen.

Uit het klaagschrift en daarop gegeven toelichting blijkt duidelijk dat de klacht van klaagster zich toespitst op het handelen dan wel nalaten van verweerster de periode van december 2006 tot en met december 2010. In deze periode is klaagster meermaals gezien en behandeld door verweerster in verband met klachten van rectaal bloedverlies. Verweerster heeft klaagster op 3 december 2008 voor het eerst op het spreekuur gezien met drang voor en bloedverlies bij ontlasting. Na lichamelijk onderzoek heeft verweerster een fissuur vastgesteld. Uit het journaal heeft verweerster verder kunnen afleiden dat klaagster zich twee jaar eerder (december 2006) met dezelfde klachten tot een collega van verweerster heeft gewend. Deze heeft indertijd een rectoscopie uitgevoerd en een aanbei (hemorroïd) aangetroffen. Naar het oordeel van het college rechtvaardigden deze bevindingen van verweerster een afwachtend beleid; een en ander overeenkomstig de NHG-standaard Rectaal bloedverlies. Ongeveer anderhalf jaar later (23 september 2009) meldt klaagster zich wederom met soortgelijke klachten bij verweerster. Toen is bij lichamelijk onderzoek wederom een aambei gevonden die het relatief geringe bloedverlies kon verklaren. Dit gaf - naar het oordeel van het college op goede gronden - verweerster op dat moment geen aanleiding haar beleid aan te passen. Het vorenstaande klemt temeer nu tussen de momenten waarop klaagster bij verweerster in verband met deze (soortgelijke) klachten consult heeft ingewonnen steeds periodes van anderhalf tot twee jaar zitten. Verder mag niet onvermeld blijven dat verweerster met klaagster op 23 september 2009, gelet op het recidiverende karakter van de klachten en het feit dat klaagster zich daarover ongerust maakte, de mogelijkheid heeft besproken haar voor verdere diagnostiek door te verwijzen. Klaagster heeft daar toen geen gebruik van gemaakt. Pas weer ongeveer anderhalf jaar later, te weten op 20 december 2010, ziet verweerster klaagster opnieuw op haar spreekuur. Bij die gelegenheid geeft klaagster aan dat zij in de daaraan voorafgaande maanden meermaals (grotere hoeveelheden) bloed heeft verloren bij de ontlasting en dat zij ook de drukkend gevoel heeft bij het zitten. Daarop heeft verweerster klaagster - overeenkomstig hetgeen de NHG-standaard op dat punt bepaalt - doorverwezen naar het proctologie spreekuur van de chirurg. Het college is van oordeel dat deze doorverwijzing, gelet op de toenemende ernst en intensiteit van de klachten, op dat moment ook noodzakelijk was. Overwogen wordt dat van verweerster bij de doorverwijzing wel een actievere opstelling had mogen worden verwacht. Het nalaten daarvan is echter van onvoldoende gewicht om een tuchtrechtelijk verwijt op te kunnen leveren. Terzijde wordt opgemerkt dat uit het journaal blijkt dat klaagster zich ook al in juli 2010 met voormelde klachten had gemeld bij de centrale huisartsenpost en zij heeft zich toen overeenkomstig een daartoe strekkend advies van de dienstdoende arts de volgende dag gewend tot haar eigen huisarts(praktijk). Aldaar bleek dat in de eerste twee dagen geen gelegenheid was om klaagster te zien, terwijl klaagster ook geen gebruik heeft gemaakt van het inloopspreekuur. Vervolgens is zij met vakantie gegaan en is zij op voormelde medische problematiek niet (eerder dan op 20 december 2010) teruggekomen. Verweerster was derhalve in juli 2010 met deze klachten van klaagster (nog) niet bekend.

De slotsom is dat het handelen van verweerster de hierboven genoemde tuchtrechtelijke toets kan doorstaan en dat verweerster jegens klaagster de zorg heeft betracht die van een redelijk bekwaam en redelijk handelend huisarts mag worden verwacht.

6. De beslissing

Het college:

- wijst de klacht af.

Aldus beslist door mr. J.M.P. Drijkoningen als voorzitter, mr. P. Hoekstra als lid-jurist,

A. Pfaff, M.F.J.M. Broekman, prof. dr. J.A. Grotenhuis als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. K. Hoebers-Provoost als secretaris en in het openbaar uitgesproken op 23 januari 2014 in aanwezigheid van de secretaris.