ECLI:NL:TGZRAMS:2014:64 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2013/383V

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2014:64
Datum uitspraak:	08-07-2014
Datum publicatie:	08-07-2014
Zaaknummer(s):	2013/383V
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt de verloskundige dat zij niet adequaat heeft gereageerd op de mededeling van klaagster dat zij haar baby niet meer voelde bewegen door geen echo te maken en klaagster niet te verwijzen naar een ziekenhuis. Volgens klaagster was de kans groot geweest dat haar baby niet was overleden indien verweerster adequaat had gereageerd. Ongegrond, afwijzing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 22 oktober 2013 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

tegen

C,

verloskundige,

wonende te B,

werkzaam te B,

v e r w e e r s t e r,

gemachtigde mr. J.C.C. Leemans, verbonden aan DAS Rechtsbijstand te Amsterdam.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met bijlage;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de correspondentie betreffende het vooronderzoek;

- de brieven van klaagster, binnengekomen op 4 februari 2014 en 13 februari 2014.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare terechtzitting van 13 mei 2014 behandeld. Partijen waren aanwezig. Klaagster werd vergezeld door haar partner en door D, geregistreerde tolk. Verweerster werd bijgestaan door de gemachtigde voornoemd. Deze heeft een toelichting gegeven aan de hand van een pleitnota die aan het college is overgelegd.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1

Klaagster, geboren januari 1985 in Italië, heeft op 14 maart 2013 voor het eerst de verloskundepraktijk waar verweerster werkt bezocht voor een echo in verband met haar zwangerschap. Zij is toen gezien door verweerster, die heeft vastgesteld dat klaagster ruim 12 weken zwanger was. Als datum voor de geboorte is 22 september 2013 uitgerekend. In de praktijk werken drie verloskundigen.

2.2

Er heeft een intake plaatsgevonden op 20 maart 2013 door verweersters collega E. Vervolgens zijn er regelmatig consulten in de verloskundepraktijk geweest, waarbij klaagster meestal E heeft gezien (of telefonisch gesproken) en tweemaal F. Met verweerster heeft klaagster contact gehad op 5 juni 2013 (telefonisch), op 18 juli 2013, 22 augustus 2013 en 18 september 2013.

2.3

Op zaterdagochtend 31 augustus 2013 heeft klaagster naar de praktijk gebeld met de vraag of zij paracetamol mocht gebruiken vanwege pijn in de rug. Verweersters collega E heeft haar daarover toen geadviseerd.

2.4

Het volgende contact is een controle geweest op donderdag 5 september 2013 bij verweersters collega F. Deze collega heeft toen genoteerd:

“gaat goed, af en toe last van indalingsww. Voelt baby minder actief bewegen, wel meer dan 10x daags. Gaat zo shoppen, daarna nh contact maken met baby en aankijken, mij bellen na 2u bij twijfel.”

2.5

Op woensdag 11 september 2013 is er weer een controle geweest bij F. Deze heeft genoteerd: “gaat prima, weer wat last van voorww gehad, voelt prima leven. ggw3.7kg at”.

2.6

Een week later, woensdagochtend 18 september 2013, heeft klaagster om 11.00 uur naar de praktijk gebeld en verweerster verteld dat zij de baby die ochtend nauwelijks had gevoeld en de dag daarvoor heel lichtjes. Verweerster heeft toen voorgesteld dat klaagster zou proberen contact te maken met de baby en om 13.30 uur naar de praktijk zou komen. Om 13.30 uur is aldaar gebleken dat er geen hartslag meer te horen was, en ook niet te zien op de echo. Verweerster heeft toen het G gebeld om te overleggen over het inleiden van de bevalling. Klaagster en haar partner hebben die nacht in het ziekenhuis doorgebracht en klaagster is de volgende dag, 19 september 2013, bevallen van een levenloze dochter.

2.7

Er is obductie verricht, waaruit is gebleken dat de baby al enkele dagen voor de geboorte was overleden, waarschijnlijk aan een combinatie van afwijkingen aan de placenta en de navelstreng.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster:

1. niet adequaat heeft gereageerd op de klachten;

2. onzorgvuldig heeft gehandeld door geen echo te maken of klaagster naar het ziekenhuis te verwijzen.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1

In de eerste plaats stelt het college vast, dat er geen sprake is geweest van een communicatieprobleem, ook al spreekt klaagster nauwelijks Nederlands. Klaagster en verweerster hebben Engels met elkaar gesproken en beiden ter zitting bevestigd dat zij elkaar goed hebben begrepen.

5.2

Vanwege de onderlinge samenhang behandelt het college de beide klachtonderdelen gezamenlijk. Klaagster stelt dat zij op 3 september 2013 naar de praktijk heeft gebeld omdat zij minder leven voelde. Van dit telefoongesprek is geen notitie gemaakt op de patiëntenkaart, maar klaagster heeft een bellijst overgelegd van haar telefoonprovider waarop is vermeld dat zij op 3 september 2013 om 09.16 uur naar de praktijk van verweerster heeft gebeld. Het telefoongesprek heeft 2.13 minuten geduurd. Volgens klaagster heeft verweerster haar in dat telefoongesprek gerustgesteld met de boodschap dat het pas 9 uur in de ochtend was en dat een baby aan het eind van de zwangerschap nu eenmaal minder beweegt omdat er minder ruimte is en de baby meer slaapt. Klaagster verwijt verweerster dat zij toen niet adequaat heeft gereageerd en onzorgvuldig heeft gehandeld door geen echo te maken of klaagster te verwijzen naar het ziekenhuis.

Verweerster weerspreekt niet dat klaagster heeft gebeld, maar herinnert zich de inhoud van het gesprek niet. Zij licht toe, dat in haar praktijk in principe van elk telefoongesprek aantekening wordt gemaakt, tenzij het een praktische zaak betreft zoals het verzetten van een afspraak. Verweerster voert verder aan dat een gesprek over minder leven aanzienlijk langer zou hebben geduurd dan twee minuten, temeer daar zij in dat geval passend beleid zou hebben ingezet en de nodige instructies zou hebben gegeven. Zij zou bovendien een aantekening hebben gemaakt op de patiëntenkaart.

Het college overweegt als volgt. Het staat vast dat klaagster op 3 september 2013 naar de praktijk heeft gebeld en verweerster heeft gesproken. De inhoud van dat telefoongesprek is echter niet vast te stellen, nu partijen hierover verschillende versies naar voren hebben gebracht. Met hetgeen uit de stukken en ter zitting bekend is geworden over de praktijkvoering en de dossiervorming, die beiden zeer zorgvuldig en nauwkeurig zijn, acht het college het niet aannemelijk dat verweerster in dat korte gesprek, nadat klaagster een ernstige zorg zou hebben geuit over minder voelen bewegen van de baby, in datzelfde korte gesprek klaagster heeft kunnen aanhoren, instructies heeft kunnen geven en afspraken heeft kunnen maken over het vervolg. Het college acht het bovendien hoogst onwaarschijnlijk dat verweerster van een belangrijke gebeurtenis als deze geen aantekening zou hebben gemaakt in het dossier. Nu echter geen zekerheid te verkrijgen is over de inhoud van het telefoongesprek, valt ook geen oordeel te geven over de klacht dat verweerster niet adequaat heeft gereageerd door geen echo te maken en klaagster niet naar het ziekenhuis te verwijzen. In een situatie als deze kan het college niet tot gegrondverklaring van de klacht komen.

5.3

Het college overweegt verder dat verweerster ook op 18 september 2013, toen bleek dat de baby van klaagster niet meer leefde, adequaat heeft gehandeld. Zij heeft klaagster begeleid naar het ziekenhuis, is tijdens het consult aanwezig gebleven en heeft aangeboden klaagster naar huis te brengen. De volgende dag is verweerster naar het ziekenhuis gegaan teneinde bij de bevalling aanwezig te zijn en de nodige nazorg te geven. Dat klaagster verweerster toen niet meer heeft willen zien kan verweerster niet worden aangerekend.

5.4

Het college komt tot het oordeel dat aan verweerster geen verwijt valt te maken, hoe triest de afloop van de zwangerschap voor klaagster ook is geweest.

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is.

Verweerster kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht af.

Aldus gewezen op 13 mei 2014 door:

mr. F.G. Bauduin, voorzitter

M.L. van Heijst, M.H.P. Klerkx en I.A.H. Mourits, leden-verloskundige

mr. E.T.M. Olsthoorn - Heim, lid-jurist

mr. P. Tanja, secretaris

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 8 juli 2014 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. F.G. Bauduin , voorzitter

w.g. P. Tanja, secretaris