ECLI:NL:TGZRAMS:2014:63 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2013/477

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2014:63
Datum uitspraak:	01-07-2014
Datum publicatie:	01-07-2014
Zaaknummer(s):	2013/477
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	De IGZ verwijt verweerder onder andere dat hij ongefundeerd heeft afgeweken van de voor hem geldende professionele standaard waardoor hij een patiënte met borstkanker heeft afgehouden van noodzakelijke reguliere zorg waaronder, onderzoek, behandeling en adequate palliatieve zorg. Daarbij is de arts teveel doorgedrongen in de persoonlijke levenssfeer van patiënte. Er is verweer gevoerd.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 24 december 2013 binnengekomen klacht van:

De INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG,

gevestigd te A,

k l a a g s t e r,

hierna ook wel: IGZ,

namens deze mr. M.E.W.H. Joosten en mr. R.P. de Roode (beiden senior inspecteur),

tegen

B,

arts,

wonende te C,

destijds werkzaam te D,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde mr. D.W.H.M. Wolters, advocaat te Hoofddorp. 

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-                     het klaagschrift met de bijlagen;

-                     de brieven van de raadsman van verweerder van 29 januari 2014 en 20 februari 2014;

-                     het verweerschrift met de bijlagen;

-                     de correspondentie betreffende het vooronderzoek.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare terechtzitting van 6 mei 2014 behandeld.

Partijen waren aanwezig.

Klaagster werd vertegenwoordigd door mr. Joosten en mr. De Roode en verweerder door mr. Wolters voornoemd. Aan de hand van pleitnota’s is een toelichting gegeven die aan het college en de wederpartij zijn overgelegd.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1       Verweerder is vanaf 1996 werkzaam als zelfstandig arts, acupuncturist, orthomoleculair geneeskundige en manueel geneeskundige in een eigen praktijk, gevestigd te D. Hij is in 1985 afgestudeerd als basisarts. Daarna heeft verweerder vijf maanden tropengeneeskunde gedaan in E en een jaar chirurgie in F en de opleiding tot huisarts afgerond, waarna hij ongeveer zes jaar als waarnemend huisarts werkzaam is geweest. Verweerder is geaccrediteerd bij de Nederlandse Artsen Acupunctuur Vereniging met als specialisatie TCM en Laser.

2.2       Verweerder is in 2003 behandelaar geworden van mevrouw G (verder te noemen patiënte), geboren april 1958, in verband met rug/herniaklachten. De behandeling bestond onder andere uit het toedienen van injecties met Procaïne, acupunctuur en het verstrekken van witte korrels bestaande uit een mengsel van diverse suikers, waaronder sucrose. Verweerder heeft patiënte het eerste jaar in zijn praktijk behandeld, maar heeft haar nadien ’s avonds (nadat hij klaar was met de werkzaamheden in zijn praktijk) in haar woning behandeld. Verweerder nuttigde dan tevens de maaltijd met patiënte en haar gezin.

2.3       Op 8 augustus 2005 is door het H te I geconstateerd dat patiënte in het verleden de ziekte van Lyme had opgelopen. 

2.4       Patiënte is in januari 2006 in contact gekomen met een alternatieve behandelaar, die bij patiënte heeft vastgesteld dat sprake zou zijn van een “articaïnebeschadiging”. De behandeling die door deze behandelaar is ingezet bestond uit het ontgiften van patiënte met homeopathische middelen, een stralingsvrij dieet en maatregelen en adviezen ter vermindering van stralingsrisico.

2.5       Patiënte heeft zich op 29 december 2006 bij haar huisarts gemeld in verband met een knobbeltje in haar linker borst. De huisarts heeft patiënte voor nader onderzoek naar het J  (verder: J) verwezen. Na onderzoek op 4 januari 2007 op de mammapoli in het bijzijn van verweerder, waarbij een palpabele afwijking is geconstateerd,  is besloten tot nader radiologisch en echografisch onderzoek. Op 10 januari 2007 heeft een huisarts uit haar praktijk met patiënte getelefoneerd over de uitslag, waarbij is meegedeeld dat geen sprake zou zijn van kanker. Op 11 januari 2007 hebben patiënte en haar echtgenoot het J  bezocht voor een gesprek over de uitslag van de onderzoeken. Aan het begin van dat gesprek is medegedeeld dat er niets aan de hand zou zijn, maar gedurende het gesprek en na tussentijds overleg met de radioloog is het knobbeltje als “suspect” (verdacht) aangemerkt. Er zou sprake zijn van een sterke verdenking op intraductaal carcinoom met een indicatie voor nader onderzoek en exicisie. Patiënte heeft toen te kennen gegeven dat zij daarover bedenktijd wilde. Zij heeft zich nadien niet verder in het ziekenhuis laten onderzoeken of behandelen.

2.6       Tussen patiënte en verweerder heeft zich gaandeweg een intense vriendschaps-relatie ontwikkeld. Verweerder heeft de behandeling van de rugklachten omstreeks juli 2006 overgedragen aan een orthomanuele arts. In 2007 heeft de relatie tussen patiënte en verweerder geleid tot spanningen tussen patiënte en haar echtgenoot. Verweerder at inmiddels iedere avond mee en deed op zaterdagen boodschappen met patiënte, om de door de alternatieve behandelaar voorgeschreven stralingsvrije etenswaren te kopen. Ook is verweerder tweemaal met patiënte op vakantie geweest. In januari 2008 hebben de echtgenoot en kinderen van patiënte de woning verlaten vanwege de ontstane spanningen. Verweerder heeft daarna in die woning zijn intrek genomen.

2.7       Eind 2008 heeft patiënte aan haar echtgenoot op de linker borst een grote zwarte plek getoond, die naar haar zeggen steeds groter werd. Patiënte werd op dat moment nog steeds door verweerder behandeld door middel van acupunctuur en korrels.

2.8       In juni 2010 heeft de echtgenoot van patiënte zich verontrust bij de huisarts gemeld omdat in de borst een etterende wond zou zijn ontstaan. Patiënte was ook benauwd en erg afgevallen. De huisarts heeft patiënte in juli 2010 thuis bezocht en constateerde een grote zwerende tumormassa. Patiënte zei dat de wond het gevolg was van bacteriën en virussen en weigerde het advies van de huisarts op te volgen om naar een ziekenhuis te gaan. Ze zei tegen de huisarts dat ze behandeld werd door verweerder en dat ze voor die weg had gekozen. Bij een bezoek aan patiënte op 26 augustus 2010 op verzoek van de echtgenoot vanwege ernstige pijnklachten bij patiënte, heeft de huisarts het gebruik van Fentanyl matrixpleisters voorgeschreven. In oktober 2010 heeft in opdracht van de huisarts bloedonderzoek plaatsgehad. Uit de uitslag bleken de tumormarkers sterk verhoogd.

2.9       Op 28 oktober 2010 heeft de huisarts met patiënte in het bijzijn van verweerder een gesprek gehad, waarin de huisarts de diagnose borstkanker heeft besproken. Patiënte wilde pas verder onderzoek als zij daar aan toe zou zijn.

2.10     In december 2010 was de fysieke conditie van patiënte achteruit gegaan. Zij was  16 kg afgevallen, kon nauwelijks lopen en werd toenemend dyspnoeisch. Verweerder zette de behandeling van patiënte voort met korrels en acupunctuur.

2.11     Vanaf februari 2011 was de gezondheidstoestand zodanig verslechterd dat patiënte moest worden verzorgd door medewerkers van de thuiszorg. Verweerder heeft haar medicatie voorgeschreven, te weten Morfine, Naloxon en Midazolam.

2.12     Op 17 maart 2011 werd patiënte opgenomen via de SEH van het J. Bij lichamelijk onderzoek werd een magere verzwakte vrouw gezien (lengte 1.75 m. met een gewicht van 45 kg) met een grote ulcererende (etterende) wond van de gehele mama links, met gelig beslag en stinkend. Verder waren er tientallen zwellingen in de huid palpabel over de gehele romp verspreid. Patiënte had een tachycardie en een subfebriele temperatuur. Op de X-thorax werd een beeld gezien passend bij uitgebreide pulmonale metastasering.  

2.13     Verweerder heeft patiënte op 17 maart 2011 een door hem opgestelde verklaring laten ondertekenen, waarin onder meer stond vermeld:

“- Ik uit vrije wil en overtuiging (…) EAV therapeute te (…) gekozen heb als hoofdbehandelaar

- Zij heeft met E.A.V. meting vastgesteld dat ik een Articaine beschadiging van oa mijn lever heb

- Aangezien deze beschadiging niet regulier te behandelen is, maar mogelijk wel met EAV-meting en dieet heb ik sinds 2006 haar als behandelaar

- Mijn vriend en arts B  kon hierdoor mij niet meer als hoofdbehandelaar behandelen

-Hij heeft sindsdien als huisvriend mij geholpen voor mijn rugklachten en algemene conditie met acupunctuur en manuele therapie

- Hiernaast heeft hij mij geholpen met het zoeken van voeding en ondersteuning thuis.

- Ik heb al die deze tijd sinds de slechte ervaring met het ziekenhuis mij aldaar niet willen laten onderzoeken en behandelen.”

Patiënte heeft deze verklaring daags erna herroepen.  

2.14     Patiënte is op 21 maart 2011 op 53-jarige leeftijd overleden aan respiratoire insufficiëntie en uitputting als gevolg van een uitgebreid gemetastaseerd verwaarloosd mammacarcinoom.

2.15       IGZ  heeft  na meldingen over vermeend onprofessioneel handelen door verweerder besloten tot het instellen van een onderzoek.  IGZ heeft daarna aangifte tegen verweerder gedaan, die heeft geleid tot een strafrechtelijke vervolging. De rechtbank K  heeft in de strafzaak tegen verweerder bij vonnis van 13 juni 2013 bewezen verklaard het misdrijf van de artikelen 308 en 309 Wetboek van Strafrecht en heeft hem veroordeeld tot een voorwaardelijke gevangenisstraf voor de duur van 12 maanden met een proeftijd van 5 jaar. Tegen dit vonnis is hoger beroep ingesteld.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

IGZ stelt, samengevat, dat verweerder ernstig tekortgeschoten is in de zorg aan patiënte door: 

a)      ongefundeerd af te wijken van de geldende professionele standaarden en daarmee patiënte af te houden van noodzakelijk regulier onderzoek en noodzakelijke reguliere behandeling;

b)      tekort te schieten in de informatie aan patiënte;

c)      patiënte adequate palliatieve zorg te onthouden;

d)     tekort te schieten in de informatie-uitwisseling met de huisarts/specialisten;

e)      te kort te schieten in de dossiervoering;

f)       te  ver door te dringen in de persoonlijke levenssfeer van de patiënte.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder  heeft de klacht in al haar onderdelen en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college .

5.1       Bij de beoordeling van het handelen van verweerder, die (ook) handelt als arts voor alternatieve en aanvullende geneeswijzen, dient  het navolgende in aanmerking te worden genomen. Verweerder  is in zijn hoedanigheid van arts geregistreerd in het BIG- register voor artsen. Een arts die zich – mede – begeeft op het terrein van de alternatieve geneeskunde schudt daarmee zijn hoedanigheid van arts niet af. Hij blijft op de eerste plaats als arts gehouden jegens zijn patiënten te handelen met de zorgvuldigheid die onder soortgelijke omstandigheden van een redelijk handelend en bekwaam arts mag worden verwacht. Dit brengt mee dat een zodanig arts bij de behandeling van een patiënt zich in de eerste plaats rekenschap dient te geven van hetgeen binnen de reguliere gezondheidszorg geldt als minimale eisen te stellen aan diagnostische methoden en wijzen van behandeling. Toegespitst op de diagnostiek heeft te gelden dat, indien een

patiënt klachten presenteert, waarvoor binnen de medische wetenschap - naar breed gedragen opvatting - bepaalde diagnostische middelen imperatief voorgeschreven zijn en/of richtlijnen bestaan, de arts ofwel de geijkte methoden moet volgen, ofwel indien hij daartoe zelf onvoldoende is toegerust, de patiënt moet verwijzen. Ten aanzien van behandelingsmogelijkheden dient de alternatief werkzame arts, ten minste de patiënt voor te lichten over de bestaande reguliere en alternatieve behandelingsmogelijkheden en hun merites. De arts moet bij de informatie die hij aan de patiënt verschaft steeds duidelijk onderscheid maken tussen de diagnostische- en behandelingsmogelijkheden voor die patiënt in de reguliere gezondheidszorg en tussen de mogelijkheden binnen de alternatieve zorg om de algemene gezondheidstoestand te verbeteren.

5.2       De eerste vraag die beantwoord moet worden is of verweerder jegens patiënte heeft gehandeld in zijn hoedanigheid van arts. Verweerder voert aan dat hij de behandeling van patiënte in juli 2006 heeft gestaakt nadat tussen hen een vriendschappelijke relatie was ontstaan, waarbij verweerder de behandeling van de rugklachten heeft overgedragen aan zijn praktijkgenoot. Het college overweegt daarover het volgende.

5.3       Verweerder is van 2003 tot juli 2006  behandelaar van patiënte geweest van haar hernia/rugklachten, maar is na de overdracht van patiënte aan zijn praktijkgenoot als arts bij de verdere behandeling van patiënte betrokken gebleven. Daarvoor is redengevend dat hij na het gerezen vermoeden van borstkanker geneeskundige handelingen heeft verricht. Zo heeft verweerder adviezen aan patiënte gegeven over de behandeling van haar borst en de consequenties van verder onderzoek en ziekenhuisopname, behandelde hij de borst met acupunctuur, gaf hij instructies aan de thuiszorg over toediening van korrels en wondbehandeling en heeft hij patiënte medicatie voorgeschreven. Verweerder heeft dat ook wel met zoveel woorden ter zitting erkend. Dat patiënte verweerder niet zag als mantelzorger, maar als haar behandelend arts kan worden vastgesteld aan de hand van de verklaringen afgelegd door de getuigen in het kader van het onderzoek door IGZ, alsmede  het strafrechtelijk onderzoek, zoals gevoegd bij de stukken. Het betreffen getuigenverklaringen van familieleden en vriendinnen van patiënte, van de huisarts en van medewerksters van de thuiszorgorganisatie die patiënte de laatste weken voor haar overlijden hebben verzorgd. Hoewel verweerder de juistheid daarvan betwist, ziet het college geen aanleiding deze buiten beoordeling te laten nu de verklaringen consistent en in lijn zijn. Daarnaast stelt het college vast dat verweerder in het medisch dossier geen aantekening heeft gemaakt van de beëindiging van de behandelovereenkomst. De conclusie is dan ook dat verweerder patiënte als arts is blijven behandelen. Daarmee is in ieder geval sprake van voortzetting van de overeenkomst inzake geneeskundige behandeling (artikel 7:446 Burgerlijk Wetboek). Aldus ligt ter beoordeling voor of verweerder met inachtneming van hetgeen hiervoor onder 5.1  is overwogen patiënte heeft behandeld met de zorgvuldigheid die van hem onder de geschetste omstandigheden als arts verwacht mocht worden. Naar het oordeel van het college is dat niet het geval geweest.

5.4       Allereerst is verweerder in de diagnostiek tekortgeschoten. Verweerder heeft het college niet duidelijk kunnen maken tot welke (werk)diagnose hij aanvankelijk is gekomen en op grond van welke differentiaal diagnostische overwegingen. Evenmin heeft verweerder duidelijk uiteengezet welke behandeling hij heeft ingesteld. Verweerder is voorts in gebreke gebleven met het opvragen van informatie over patiënte bij de huisarts of de behandelend specialisten van het J en hij heeft met deze hulpverleners geen informatie uitgewisseld. Voor een professioneel handelend arts is een zo volledig mogelijk onderbouwde diagnose noodzakelijk voordat met een behandeling wordt begonnen. Ook nadat verweerder na enige tijd zeker wist, naar hij ter zitting heeft erkend, dat bij patiënte sprake was van borstkanker en van een levensbedreigende ziekte, heeft hij niet de regie genomen en iets in vorenbedoelde zin naar de reguliere sector ondernomen. Volgens de professionele standaard voor de diagnostiek en behandeling van borstkanker (Richtlijn behandeling van mamacarcinoom), waaraan verweerder als arts dient te worden gehouden, had hij patiënte onverwijld voor behandeling en verder onderzoek moeten verwijzen naar deskundigen op het gebied van borstkanker, zoals de mammapoli, tenzij er gegronde redenen waren om van de standaard af te wijken. Van zodanige redenen is echter niet gebleken. Als zodanig geldt in elk geval niet de afkeer die patiënte had van behandeling in het reguliere circuit. Van een arts mogen patiënten verwachten dat de diagnose en behandeling ten minste medisch verantwoord zijn. Ook patiënten die kiezen voor een vorm van alternatieve zorg zullen immers bij aanvang van en gedurende de behandeling in een zekere mate vertrouwen ontlenen aan het feit dat hun alternatieve behandelaar eveneens arts is en dat deze hen zo nodig op de onvermijdelijkheid van reguliere behandeling zal wijzen. Ook hieraan ontleende patiënte het vertrouwen in verweerder. Dat patiënte juist wegens verweerders hoedanigheid van arts in zijn behandeling vertrouwen stelde, vindt steun in verklaringen van verschillende getuigen.

Patiënte zou hebben gezegd: “B is regulier arts en weet wat hij doet” .

5.5       Aangenomen kan worden, nu een en ander niet door verweerder is betwist, dat verweerder, nadat hij via patiënte in januari 2007 had vernomen dat de knobbel in haar borst “suspect” was voor borstkanker, heeft volstaan met een behandeling die inhield het toepassen van acupunctuur, “touch for health” en het toedienen van (sucrose)korrels. Hoewel verweerder ter zitting heeft verklaard dat hij niets zag in de door de alternatieve behandelaar ingezette behandeling van patiënte, zoals het voorgeschreven stralingsvrije dieet en stralingsvrije omgeving, heeft hij  hieraan kritiekloos meegewerkt. Verweerder  is in gebreke gebleven met het voeren van regie en heeft tegenover patiënte geen afstand genomen van het stralingsverhaal. Sterker nog, uit de getuigenverklaringen is gebleken dat verweerder de noodzaak van die behandeling herhaaldelijk heeft onderstreept en zelfs meehielp bij het uitvoeren daarvan. Aan verweerder kan weliswaar worden toegegeven dat hij patiënte naar de reguliere zorg heeft verwezen voor nader onderzoek na ontdekking van het knobbeltje, maar andere verwijzingen op instigatie van verweerder zijn het college niet gebleken. Dat patiënte niet wilde dat verweerder contact legde met de reguliere behandelsector zoals verweerder betoogt, staat niet vast. Bovendien bleek patiënte uiteindelijk wel degelijk te motiveren voor onderzoek in de reguliere sector. Zo patiënte aan verweerder al toestemming voor het opvragen van informatie bij haar huisarts en andere behandelaars zou hebben geweigerd, had verweerder dit conform de voor hem geldende standaard schriftelijk in het medisch dossier moeten vastleggen.

5.6       Op grond van de overgelegde getuigenverklaringen kan voorts worden vastgesteld dat verweerder patiënte, na de onderzoeken van patiënte in december 2006/januari 2007, afhield van regulier onderzoek en behandeling en haar geen c.q. onjuiste informatie daarover, alsmede over haar ziekte heeft verstrekt. Zo blijkt uit die verklaringen dat verweerder niet wilde dat patiënte naar het ziekenhuis ging -  naar zijn zeggen - omdat daar geen stralingsvrij voedsel of teveel straling was en opname zou leiden tot haar dood. Ook vertelde verweerder volgens de getuigen - tegen beter weten  in naar ter zitting is gebleken  - tegen patiënte en haar omgeving dat zij leed aan een bacteriële infectie van de borst c.q. de ziekte van Lyme en dat geen sprake was van borstkanker. Tevens is genoegzaam gebleken dat verweerder de onderzoeken die de huisarts vanaf juli 2010 voor patiënte in gang wilde zetten, heeft belet. Zo een en ander al aan de opstelling van patiënte te wijten zou zijn geweest, zoals verweerder beweert, had dit gelet op de omstandigheden - zoals de zwarte plek op de borst die veranderde in een ulcerende wond waarbij patiënte kilo’s afviel en benauwd werd - er in ieder geval toe moeten leiden dat verweerder aan haar had duidelijk gemaakt dat hij dit niet kon accepteren, gezien het levensbedreigende karakter van de ziekte waaraan zij leed, en dat hij haar, als zij bij haar weigering zou blijven, niet meer kon behandelen.

5.7       Het college stelt voorts vast dat verweerder patiënte de juiste palliatieve zorg heeft onthouden. Verweerder heeft ter zitting geen heldere uitleg gegeven ter zake de door hem voorgeschreven medicatie. De verklaringen van de medewerksters van de thuiszorg schetsen een onthutsend beeld van mensonwaardig lijden door patiënte. Hoewel verweerder uiteindelijk op aandringen van de familie morfine heeft voorgeschreven, weigerde hij toediening daarvan en volstond hij met het geven van zijn korrels of paracetamol, acupunctuur en verzorging van de gapende wond met calendula druppels. Dit terwijl de borst van patiënte inmiddels nagenoeg geheel door de kanker was aangetast, de wond ondraaglijk stonk en patiënte zich geen raad wist van de pijn en benauwdheid. Niettemin heeft verweerder om onbegrijpelijke redenen gemeend dat een ziekenhuisopname van patiënte niet aan de orde was en dat haar geen pijnmedicatie kon worden toegediend, waarmee hij patiënte een acceptabele kwaliteit van leven in het terminale stadium van haar ziekte heeft onthouden. Ook op dit punt is verweerder fundamenteel  tekortgeschoten.

5.8       Dat geldt ook ten aanzien van de plicht tot verslaglegging en deugdelijke dossiervoering door verweerder. Verweerder heeft erkend dat hij vanaf december 2005 geen dossier over patiënte heeft bijgehouden. Voor iedere arts geldt dat hij verplicht is van zijn bevindingen en handelingen verslag te doen. Deze verslaglegging dient onder meer de continuïteit van de zorgverlening en stelt de arts in staat om - waar nodig - verantwoording af te leggen van het door hem gevoerde beleid. Wanneer een arts welbewust afwijkt van wat zijn vak hem voorschrijft, zoals verweerder gedaan heeft, geldt temeer dat hij in zijn verslaglegging op behoorlijke wijze en in voldoende detail inzichtelijk maakt welke overwegingen bij hem en/of zijn patiënt tot een afwijkend beleid hebben geleid. De arts die alternatieve zorg biedt heeft dan ook een zware informatie- en dossierplicht. Wanneer een (tevens) alternatief werkend arts de uitdrukkelijke keuze van een patiënt om niet regulier behandeld te worden respecteert en dientengevolge van de professionele standaard afwijkt, bijvoorbeeld door bestaande richtlijnen niet te volgen, dient dat, naast documentatie dat de patiënt die keuze heeft gemaakt op basis van adequate informatie, uit het dossier te blijken. Dat laat onverlet, zoals hiervoor overwogen onder 5.4, dat verwijzing van patiënte naar de reguliere sector vooropstond. Nu verweerder in het geheel niet aan zijn dossierplicht heeft voldaan, heeft hij in strijd gehandeld met de zorgvuldigheid zoals die van een arts op grond van artikel 7:454 Burgerlijk Wetboek mag worden verwacht.

5.9       IGZ verwijt verweerder tot slot dat hij als arts te ver is doorgedrongen in de persoonlijke levenssfeer van patiënte . IGZ wijst daarbij op het langdurig onderhouden van persoonlijk contact en het frequente bezoeken van de woning van patiënte, het samen eten en de vakanties met patiënte, alsmede het samen leven in de woning van patiënte. Verweerder heeft deze feiten niet bestreden. Dergelijke feiten zijn zonder meer in strijd met de geldende gedragregel voor artsen (richtlijn II.01 en artikel 17 Modelregeling arts-patiënt) dat de arts niet verder tot de privé sfeer van de patiënte dient door te dringen dan in het kader van de hulpverlening noodzakelijk was. De noodzaak voor zijn handelen zoals hiervoor uiteengezet,  is door verweerder niet aannemelijk gemaakt. Ook al zou juist zijn, zoals verweerder betoogt, dat hij klem zat in de situatie en zich daarmee geen raad wist, kan hem dat niet disculperen. In een dergelijk geval heeft te gelden dat de arts een collega-arts raadpleegt of de gecompliceerde casus aan een vorm van intervisie onderwerpt, wat verweerder heeft nagelaten.

5.10     Alles overziende komt het college tot de slotsom dat verweerder zijn professionele relatie met patiënte na verloop van tijd heeft doen overgaan in een persoonlijke (platonische of vriendschappelijke) relatie met haar, waarbij verweerder zich gaandeweg in het gezin van patiënte heeft genesteld. Hoewel verweerder stelt dat zijn handelen met instemming van patiënte en haar echtgenoot plaatshad en hij patiënte na het ontstaan van hun vriendschap heeft overgedragen aan een praktijkgenoot, heeft hij naar het oordeel van het college in de periode na juli 2006 naar patiënte onduidelijkheid laten ontstaan over de door hem kennelijk gewenste beëindiging van zijn professionele rol. Het moge zo zijn dat verweerder patiënte slechts als mantelzorger of vriend heeft willen helpen, naar zijn zeggen bij gebrek aan steun door anderen uit haar omgeving, maar hij miskent daarmee dat hij in ieder geval daarvóór in een professionele relatie tot patiënte stond en patiënte is blijven behandelen. Verweerder kan verweten worden dat hij zijn professionele relatie naadloos in een deels persoonlijke relatie heeft laten overgaan, zonder daarover voldoende duidelijk met patiënte te communiceren, althans zonder te toetsen bij patiënte of haar voldoende duidelijk was dat hij geen professionele rol als behandelend arts meer wilde hebben. Ook is verweerder ernstig tekortgeschoten in zijn verplichting om adequaat gezondheidszorg te verlenen en daarbij zijn eigen verantwoordelijkheid als arts te nemen, waarbij verweerder niet heeft voldaan aan zijn verplichting patiënte duidelijk in te lichten over de aard en de noodzaak van de aangewezen (reguliere) diagnostiek bij borstkanker, de meest aangewezen (reguliere) behandeling daarvan, de gevolgen en risico’s van het achterwege laten van die behandelingsmogelijkheden en de daarbij passende infauste prognose. Verweerder heeft er ter terechtzitting geen blijk van gegeven in te zien dat zijn handelen, en nog meer zijn nalaten, ertoe heeft geleid dat patiënte verstoken is gebleven van adequate behandeling van een goed behandelbare borstkanker, alsmede dat zij daardoor in de laatste fase van haar leven verstoken is gebleven van adequate palliatieve zorg. Het college rekent het verweerder bovendien zeer ernstig aan dat hij geen collega heeft geraadpleegd en zich kort voor het overlijden van patiënte heeft willen vrijwaren van mogelijke (tuchtrechtelijke) aansprakelijkheid door haar de door hem opgestelde verklaring (2.14) te laten ondertekenen.

5.11     De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen gegrond is. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij als arts - regulier of niet -  in gevolge art. 47 lid 1 van de Wet  BIG ten opzichte van patiënte had behoren te betrachten.

De oplegging van de  maatregel van doorhaling van de inschrijving in het register ingevolge art. 48 lid 1 onder f. Wet BIG  is daarvoor de enig passende sanctie. Nu verweerder zijn inschrijving inmiddels uit eigener beweging heeft doen doorhalen, terwijl de berechting betrekking heeft op feiten begaan in de periode dat hij nog wel ingeschreven stond, legt het college aan verweerder na te melden maatregel op. Het college acht het vanwege de bescherming van de individuele gezondheidszorg onwenselijk dat verweerder zich na deze uitspraak wederom doet inschrijven in het BIG-register, zodat zij bij wijze van voorlopige voorziening na te melden maatregel zal opleggen.

5.12     Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege:

- ontzegt aan verweerder het recht om wederom in het BIG-register te worden ingeschreven;

- legt deze maatregel, bij wijze van voorlopige voorziening, aan de arts op zulks met onmiddellijke ingang totdat deze beslissing onherroepelijk is geworden dan wel in beroep is vernietigd;

- bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG aan de tijdschriften Medisch Contact en het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Aldus gewezen op 6 mei 2014 door:

mr A.A.A.M. Schreuder, voorzitter,

R. Vogelenzang, B. van Ramshorst en M.H. Godfried, leden-arts,

mr J. Brand, lid-jurist,

mr J.W.R. Rouwendal, als secretaris,

 en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 1 juli 2014 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. A.A.A.M. Schreuder, voorzitter

w.g. J.W.R. Rouwendal, secretaris