ECLI:NL:TGZRAMS:2014:51 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2013/373

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2014:51
Datum uitspraak:	27-05-2014
Datum publicatie:	27-05-2014
Zaaknummer(s):	2013/373
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	In 2011 heeft de orthopedisch chirurg bij klaagster een totale heupprothese rechts aangebracht. De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat de orthopedisch chirurg klaagster na de operatie niet adequaat heeft begeleid en onjuist heeft gereageerd op de na de operatie ontstane pijnklachten. De klacht heeft voorts betrekking op de bejegening. Ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 14 oktober 2013 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

tegen

C,

orthopedisch chirurg,

werkzaam te B,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde mr. A.W. Hielkema, verbonden aan VvAA Rechtsbijstand te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het aanvullende klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de correspondentie betreffende het vooronderzoek.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare terechtzitting van 15 april 2014 behandeld.

Partijen waren aanwezig.

Klaagster werd bijgestaan door haar broer de heer D en verweerder door mr. Hielkema voornoemd. Aan de hand van pleitnota’s is een toelichting gegeven die aan het college en de wederpartij zijn overgelegd.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Verweerder heeft op 26 mei 2011 bij klaagster, geboren op april 1940, een totale heupprothese rechts aangebracht. Verweerder heeft daarbij de voorste benadering gebruikt, waarbij een ongecementeerde steel en cup zijn geplaatst.

2.2 Klaagster kreeg na de operatie zes weken fysiotherapie met controle na zes weken. Bij klaagster zijn vervolgens röntgencontroles uitgevoerd op 27 mei 2011, 15 juli 2011, 18 oktober 2011, 22 mei 2012 en op 7 januari 2013. De röntgenfoto’s zijn door de radioloog niet als afwijkend beschreven. Ook hebben spreekuurcontacten plaatsgehad. Verweerder heeft in het medisch dossier op 15 juli 2011 genoteerd: “Decursus nog wel klachten in haar bovenbeen, Lichamelijk onderzoek loopt met 1 kruk, beeldvormende diagnostiek iets varus? Conclusie 3 MAANDEN MET X.(..)” Op 18 oktober 2011 heeft verweerder klaagster gezien met lichte bovenbeen klachten. Bij steel iets varus heeft hij geconcludeerd dat sprake was van mid tigh pain en een expectatief beleid ingezet.

2.3 Verweerder heeft klaagster vervolgens gezien op 22 mei 2012. Toen bleek zij aanhoudend pijnklachten had, dat het niet beter ging en dat klaagster ook pijn in haar lies had. Verweerder heeft genoteerd: “x aanvankelijk steel in varus gezakt maar nu sinds okt 2011 onveranderd. Conclusie niet helemaal duidelijk beleid botscan, zal zeer wrs actief zijn gezien 1 jaar po”.

2.4 Op 29 mei 2012 is een botscan uitgevoerd die op 12 juni 2012 bij controle op het poliklinisch spreekuur met klaagster is besproken. De botscan liet verhoogde activiteit op de punt liet zien en er was activiteit op de plek waar de ingroei moest plaatsvinden. Er was geen duidelijke conclusie en er is een afspraak gemaakt voor klinische herbeoordeling en een nieuwe botscan met röntgenfoto over zes maanden.

2.5 Klaagster heeft op 6 juli 2012, ditmaal vergezeld door haar nicht, met verweerder gesproken over de pijnklachten die in de visie van klaagster werden veroorzaakt door het “scheef zitten” van de steel. Verweerder heeft nogmaals uitleg gegeven en als beleid is afgesproken controle over zes maanden met botscan en röntgenfoto.

2.6 In verband met de aanhoudende pijnklachten is klaagster op 3 augustus 2012 bij een collega van verweerder op het spreekuur geweest voor een second opinion. De differentiaal diagnose luidde toen mogelijke loslating van de steel dan wel myalgie, waarbij na overleg met klaagster het advies is gegeven om na een half jaar de botscan te herhalen alvorens tot een revisie te besluiten.

2.7 Op 7 januari 2013 heeft verweerder klaagster gezien op het poliklinisch spreekuur. Klaagster zakte door haar been, had last van de lies en inmiddels ook van de lumbale wervelkolom. Na lichamelijk onderzoek en bij beoordeling van de röntgenfoto’s dacht verweerder aan een loslating van de steel. Hij heeft opnieuw een botscan en bloedonderzoek laten verrichten. De uitslag daarvan heeft verweerder op 15 januari 2013 met klaagster op de polikliniek besproken, waarover is genoteerd in het dossier:

“DD: loslating steel THP rechts, myalgie heup rechts. Plan overleg maten , indicatie voor revisie ? voor: activiteit van de steel is verhoogd, tip ook; tegen: geen verandering van de stand van de steel we hebben al gesproken over een revisie van de steel , kans op fractuur, luxatie , 2 e incisie Beleid ik bel , mogelijk nog een 2 mening bij E (…) ik bel patient na overleg”.

2.8 Verweerder heeft de casus van klaagster op 16 januari 2013 in de vakgroep orthopedie besproken, wat niet heeft geleid tot een vastomlijnde diagnose en in het medisch dossier is genoteerd: “Botscan geen veranderingen, geen toename van activiteit, geen afname.: hot spot bij de tip, op de de botscan aldaar verdikte cortex. IP voorstel tot revisie steel. CRP 1”. Verweerder heeft deze uitkomst op 18 januari 2013 telefonisch met klaagster besproken en haar een third opinion aangeboden bij een orthopedisch chirurg te F. Klaagster wilde van die mogelijkheid geen gebruik maken. In zijn brief van

22 januari 2013 aan de huisarts van klaagster heeft verweerder onder meer geschreven: “Conclusie: toestand na totale heupprothese 1.5 jaar geleden met persisterende pijnklachten in het bovenbeen waarbij ik differentiaal diagnostisch denk aan een loslating van de steel. Overweging: het betreft een steel die niet generaal gecoat is d.w.z. dat deze aan de proximale zijde moet vastgroeien in het fermurbot. Distaal is deze glad en zal deze niet vastgroeien. Het maakt dat er proximaal enige activiteit mag verwachten. Echter op de botscan vind ik deze een half jaar amper of niet veranderd. Dit maakt de loslating toch dan misschien iets waarschijnlijker.

Opvallend vind ik dat op de rontgenfoto er geen enkele tekenen zijn van verandering van positie en ook geen cortex verdikking. Al met al denk ik dat er klinisch wel aanwijzingen zijn voor een loslating van de steel maar dat ik radiologisch maar zeer moeizaam kan onderbouwen al pleit de botscan wel voor. Ik heb lang wikken en wegen en overleg in de maatschap toch besloten om de steel te reviseren, hetgeen uiteraard toch een redelijke grote ingreep is met de nodige co-morbiditeit. Fracturen, neurovasculair letsel, 2^e incisie, luxaties en been verlenging zijn deze complicaties die voor haar van toepassing zijn. Ook heb haar nog een 2^e mening aangeboden. Daar wenst zij niet op in te gaan. Ik heb nadien haar op de wachtlijst geplaatst.”.

2.9 Klaagster is op 6 maart 2013 geopereerd, waarbij de steel vastgegroeid bleek en niet te verwijderen zonder het femur kapot te maken. Per operatief is een fissuur ontstaan in het femur, waarbij de voorste cortex is gelaedeerd. Verweerder heeft een time- out genomen en op de operatiekamer met een collega overleg gevoerd over de ontstane situatie. Na dat overleg heeft hij besloten om alleen het kopje te vervangen teneinde verdere schade te voorkomen.

2.10 Klaagster is op 15 maart 2013 naar een verpleeghuis ontslagen voor de nabehandeling die bestond uit fysiotherapie bij volledig onbelast mobiliseren. Tijdens haar verblijf aldaar is klaagster wekelijks bezocht door een physician assistant die zijn bevindingen heeft teruggekoppeld naar de orthopedisch chirurg van het Westfriesgasthuis.

2.11 Op 3 mei 2013 is klaagster ter controle door verweerder gezien. Klaagster had onveranderd pijn. Na lichamelijk onderzoek en röntgenfoto was sprake van een progressieve varus stand van de femur component, een cortex reactie passend bij callusvorming, met een draad die was losgeschoten. Verweerder heeft klaagster geadviseerd niet verder te mobiliseren en heeft klaagster, na overleg met een collega, op 6 mei 2013 overgedragen aan een orthopedisch chirurg van het G te H.

2.12 Verweerder was van 13 mei 2013 tot 3 augustus 2013 niet werkzaam. Op 13 augustus 2013 hebben verweerder en klaagster, vergezeld van haar broer, een gesprek gehad waarbij verweerder uitleg heeft gegeven over de gehele behandeling en de ontstane complicatie.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

Klaagster stelt, samengevat, dat verweerder verwijtbaar in gebreke is gebleven bij de behandeling en nazorg van haar rechter heup, wat heeft geleid tot langdurige im- en beperkte mobiliteit en tot gederfde levensvreugde. In het bijzonder verwijt klaagster verweerder, samengevat weergegeven:

1. dat hij na de eerste operatie de klachten van klaagster niet serieus heeft genomen en - terwijl de steel van de ingebrachte prothese scheef zat - niet tijdig een hersteloperatie heeft uitgevoerd. Verweerder heeft daarbij opmerkingen van de fysiotherapeut dat de operatie niet goed was gegaan van de hand gewezen;

2. dat hij klaagster na de hersteloperatie niet adequaat heeft behandeld en pas na acht weken foto’s heeft laten maken;

3. dat hij geen interesse heeft getoond tijdens het gesprek van 13 augustus 2013 en geen informatie over verweerster heeft opgevraagd bij het G.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht in al haar onderdelen en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Het tuchtcollege wijst er allereerst op dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2 Kern van de klacht is of verweerder klaagster na het plaatsen van de heupprothese heeft behandeld conform het hierboven gestelde criterium. Bij die beoordeling betrekt het tuchtcollege de richtlijn van de “Nederlandse Orthopaedische Vereniging” van 1 januari 2010 (hierna: richtlijn). Uit deze richtlijn blijkt (onder meer) dat verweerder na de operatie gehouden is tot een routinematige follow-up van de patiënt gedurende een jaar met beeldvormend onderzoek. Zoals weergegeven onder 2.2 tot en met 2.5 is daarvan sprake geweest, waarbij verweerder aandacht heeft gehad voor de pijnklachten van klaagster en het achterhalen van de oorzaak daarvan. Zijn behandelbeleid is daarop, kort gezegd, afgestemd geweest. Dat verweerder zijn eerdere in juli 2012 gerezen vermoedens over een afwijkende stand van de prothese in oktober 2011 bevestigd heeft gekregen en toen heeft geconstateerd dat de prothese “iets varus” stond, maakt - anders dan klaagster betoogt - niet dat de prothese scheef stond en dat verweerder tot het direct uitvoeren van een hersteloperatie gehouden was, mede gelet op de daaraan voor klaagster verbonden risico’s. Het is mogelijk dat de prothese bij een varus-stand na verloop van tijd, waarbij gedacht moet worden aan een hersteltermijn van ongeveer een jaar, alsnog goed functioneert en dat pijnklachten verdwijnen. Dat verweerder onder de omstandigheden voortgezet voor een expectatief beleid heeft gekozen, valt dan ook te billijken. Blijkens het medisch dossier waren er geen patronen van symptomen of waarschuwingssignalen die wezen op min of meer ernstige pathologie, die andere aanvullende medische diagnostiek vereisten dan verweerder heeft gedaan. Verweerder heeft, mede na het oordeel van zijn collega in augustus 2012, in zijn differentiaal diagnose betrokken dat sprake zou kunnen zijn van loslating van de prothese, heeft daarover in zijn vakgroep overlegd gevoerd en heeft een “third opinion” aan klaagster aangeboden, alvorens tot de hersteloperatie over te gaan. Dit alles impliceert dat verweerder een mogelijke complicatie als oorzaak van de lichamelijke klachten heeft onderkend. Het eerste klachtonderdeel dient te stranden.

5.3 Voorts heeft het college in het medisch dossier en de stellingen van partijen geen aanknopingspunten gevonden dat verweerder bij of na de hersteloperatie onzorgvuldig heeft gehandeld. Dat de prothese per-operatief vastgegroeid bleek, kan niet aan verweerder worden tegengeworpen en het ontstaan van de fissuur moet daarbij als een voor klaagster te betreuren complicatie worden beschouwd nu niet is gebleken dat verweerder in medisch technische zin inadequaat heeft gehandeld. Verweerder heeft tijdens de operatie een time-out gehanteerd om met een collega te overleggen en heeft afgezien van verwijdering van de steel, waarbij de fissuur is gefixeerd. Na de hersteloperatie is hij met de behandeling gebleven binnen de bandbreedte van genoemde richtlijn, waarbij hij tijdig foto’s heeft laten maken. Het revalidatietraject is vervolgens begeleid door een Physician Assistant, die was opgeleid om specifieke taken van de orthopaedisch chirurg over te nemen en die heeft gewerkt onder supervisie daarvan. Dat verweerder in dat kader steken heeft laten vallen, is het college niet gebleken. Het tweede klachtonderdeel dient dan ook te worden verworpen.

5.4 Wat het derde klachtonderdeel betreft, met name de communicatie door verweerder, heeft het college bij bestudering van het gehele dossier moeten constateren dat verweerder aan klaagster herhaaldelijk uitleg heeft gegeven over zijn diagnose en het behandelbeleid en klaagster daarbij ruimte heeft gegeven voor consultatie van andere specialisten. Er bestond na de uitleg steeds consensus over het te voeren beleid. Op signalen van onvrede bij klaagster heeft hij tijdig, zorgvuldig en adequaat gereageerd, zij het dat verweerder wellicht dwingender jegens klaagster had kunnen zijn in het raadplegen van een derde specialist, alvorens tot de hersteloperatie over te gaan. Dit valt verweerder evenwel niet in tuchtrechtelijke zin te verwijten, maar had mogelijk tot de-escalatie kunnen leiden. De inspanningen van verweerder hebben er kennelijk niet toe geleid dat klaagster zich serieus genomen voelde, maar dat verweerder daaraan debet is, kan het college niet vaststellen. Verweerder was jegens klaagster gehouden tot het afleggen van verantwoording over het door hem gevoerde behandelbeleid en daarbij gemaakte keuzes en heeft dat na de onvrede van klaagster nogmaals, in het gesprek van 13 augustus 2014, willen doen. Die verplichting van verweerder gaat niet zover dat hij ook de informatie van de behandeling in het G had moeten opvragen.

5.5 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is.

Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht af.

Aldus gewezen op 15 april 2014 door:

mr A.A.A.M. Schreuder, voorzitter,

W.J. Willems, J.D. Banga en P.J. Wahab, leden-arts,

mr E.T.M. Oltshoorn, lid-jurist,

mr C.G.J. Pluijgers, als secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 27 mei 2014 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. A.A.A.M. Schreuder, voorzitter

w.g. C.G.J. Pluijgers, secretaris