ECLI:NL:TGZRAMS:2014:49 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2013/170

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2014:49
Datum uitspraak:	27-05-2014
Datum publicatie:	27-05-2014
Zaaknummer(s):	2013/170
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat de MDL-arts bij de door hem bij klager verrichte colonscopie een verkeerde narcose heeft gegeven en niet adequaat heeft gereageerd op klagers pijnklachten. De klacht heeft voorts betrekking op de informatieplicht en de dossiervoering van verweerder. Ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 26 april 2013 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a g e r,

tegen

C,

maag-darm-lever-arts,

werkzaam te B,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde mr. O.L. Nunes, advocaat te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de correspondentie betreffende het vooronderzoek;

- het proces-verbaal van het op 19 juli 2013 gehouden verhoor in het kader van het vooronderzoek;

- de brief van klager met bijlagen, binnengekomen op 29 juli 2013;

- de brief van de gemachtigde van verweerder, met bijlagen, binnengekomen op 14 augustus 2013;

- de brief van klager, binnengekomen op 3 september 2013.

De klacht is ter openbare terechtzitting van 15 april 2014 behandeld.

Partijen waren aanwezig. Verweerder werd bijgestaan door mr. Nunes voornoemd. Klager en mr. Nunes hebben een toelichting gegeven aan de hand van pleitnota’s die aan het college en de wederpartij zijn overgelegd.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Verweerder is als maag-, darm- en lever- (MDL) arts werkzaam in het D in B.

2.2. Klager is begin 2011 naar de MDL-afdeling van het OLVG verwezen voor een coloscopie met poliepectomie na klachten van bloedverlies bij de ontlasting (hemorroïden), buikpijn, gewichtsverlies en een veranderd defectatiepatroon.

2.3. Klager heeft zich op 10 maart 2011 gemeld op de polikliniek van de MDL-afdeling, alwaar een colonintake met nursepractioner E heeft plaatsgevonden. Deze colonintake heeft tot doel de indicatie voor de ingreep te beoordelen, een risico inschatting te maken alvorens de endoscopie in te plannen en uitleg te geven over de darmvoorbereiding (schoonmaken van de darm), hoe de procedure in zijn werk gaat, de sedatie die gegeven wordt en de risico’s waarmee dit alles gepaard gaat. Op het colonintake-formulier staat het volgende, voor zover hier van belang, gemeld:

´(..)

Afspraakgegevens

(..)

Informed consent is verkregen . ja .nee

Anamnese

(..)

Anamnese sinds een paar maanden toenemend last van rectaal bloedverlies (..)

Voorgeschiedenis 2006 hemoroiden. Status na liesbreukOk. polsfractuur rechts.

(..)

Intoxicatie roken 20 sig/dag, 3 jointjes/per dag. (cocaine hooguit 2-3x per jaar) (..)’

2.5. Verweerder heeft op 17 maart 2011 de coloscopie met poliepectomie bij klager verricht. Verweerder heeft in het verslag aan de huisarts het volgende, voor zover hier van belang, geschreven:

´(..)

Premidicatie: 10 mg Dormicum (midazolam) en 1,0 mg alfentanyl

Paradoxale onrust noopt tot stoppen van de procedure.

Coloscopie met poliepectomie

Indicatie: Veranderd defectatiepatroon. hemorrhoiden. Laatste tijd krampen in de buik. Nooit tevoren. M. colon ca 40?

Verslag: Het colon is voorbereid met I prep. Introductie vindt plaats tot in het coecum. De darm is goed gereinigd.

Anus: Vooralsnoch zeer grote hemorrhoiden, intern, zie foto

Darm:

Er is zeer significante pathologie

(..)

Al voor de start injektie was patient meer onrustig zodat we meer dormicum toevoegen. De (paradoxale) onrust neemt zodanig toe dat ondanks inspanningen van 3 verpleegkundigen patient niet tot rust te brengen is. Rectum bij inversie wel bekeken. Bevindingen: Hemorroïden. Rectaal Toucher: wel. (..)

Complicaties: tijdens sedatie. Onrust

Conclusie

Mutipele poliepen, zie boven Poog poliep materiaal te verzamelen in uitslaapkamer

Advies

Herhaal in nabije toekomst onder propofol. Trek 45 minuten uit voor procedure. (..)’

2.6. Op 31 maart 2011, 1 april 2011 en op 20 september 2011 zijn opnieuw colonoscopieen bij klager uitgevoerd.

2.7. Op 2 april 2012 is klager in verband met pijnklachten aan zijn bekken en heupen onderzocht op de polikliniek Orthopedie van het F in B. In het verslag staat het volgende, voor zover hier van belang, genoteerd:

‘(..)

Anamnese:

Man, 57 jaar, 1 jaar geleden colonscopie gehad in verband met darmpoliepen. Sindsdien pijnklachten bekken en heupen.(..)

Aanvullend Onderzoek:

X- bekken en heupen: geen ossale / degeneratieve afwijkingen.

(..)’

2.8. Op 25 april 2012 is klager onderzocht door dr. G, orthopedisch chirurg in het F. In het verslag staat het volgende, voor zover hier van belang, genoteerd:

´(..)

Anamnese:

Man, 57 jaar, 1 jaar geleden colonscopie gehad in verband met darmpoliepen. Sindsdien pijnklachten bekken en heupen. Gaat door de heupen, gevoel dat heup bot op bot staat (..)

Kan niet lopen (max 10 min) , kan niet zitten, kan niet slapen (wordt altijd wakker). (..) De behandeling tot zover heeft bestaan uit Fysiotherapie en gebruik van pijnstillers.

(..)

Lichamelijk Onderzoek:

Bekken in zijn geheel is drukpijnlijk.

Heupen: soepele bewegingen. Full range of motion.

(..)

Aanvullend Onderzoek:

X- bekken en heupen: geen ossale / degeneratieve afwijkingen.

MRI bekken en heupen: geen afwijkingen heupen, SI gewrichten, pubic sinphysis of andere afwijkingen die de klachten kunnen verklaren. (..)

Conclusie:

Orthopedisch gezien zijn er geen tekenen die de klachten zouden verklaren. (..)’

2.9. Op 10 oktober 2012 heeft revalidatiearts drs. H klager onderzocht. In het verslag heeft drs. H daarover het volgende geschreven:

´(..)

Anamnese

(..)

Weet dat er niets kapot is, maar denkt dat hij een smakkert heeft gemaakt bij de coloscopie. (..) Denkt zelf dat hij bekkeninstabiliteit heeft.

Conclusie

57 jarige man met chronische pijnklachten bekken en heupen na ondergaan coloscopie in maart 2011. Geen aantoonbare pathologie voor pijnklachten. Beperkt in mobiliteit en dagbesteding. Psychosociale factoren spelen mogelijk een onderhoudende rol (..)’

2.10. Op 13 maart 2013 heeft orthopedisch chirurg I, verbonden aan het J, een microfactuur in het kraakbeen van klager aangetroffen.

3. De klacht en het standpunt van klager

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat:

1. verweerder klager heeft gesedeerd met een roesje terwijl klager herhaaldelijk had verzocht om algehele narcose. Klager is tijdens de coloscopie onrustig geworden en volgens klager is dat het gevolg van de toediening van het verkeerde sedatiemiddel;

2. door de coloscopie een breuk is ontstaan in de heup van klager. Het ziekenhuispersoneel moest klager vasthouden om hem rustig te houden en dat ingrijpen heeft de breuk veroorzaakt;

3. het medisch dossier van klager niet compleet is nu stukken van de fysiotherapeut ontbreken;

4. verweerder na de ingreep onvoldoende informatie heeft verstrekt aan klager.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1. Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

Klachtonderdeel 1

5.2. Klager heeft ter zitting desgevraagd gesteld dat hij van bekenden had gehoord dat de combinatie drugsgebruik en gebruik van een - door klager aangeduid - ‘roesje’ een ongelukkige is. Verweerder en de nursepractioner heeft hij daarom ook verzocht bij de coloscopie het ‘roesje’ niet te gebruiken en hem onder algehele narcose te brengen. Verweerder voert daartegen aan dat hij de wijze van sedatie heeft bepaald aan de hand van het colonintake-formulier van de nursepractioner (2.3) en een kort gesprek met de patiënt vlak voor de ingreep. Op het intakeformulier is het rook- en drugsgebruik van klager in kaart gebracht maar zijn geen bijzonderheden over de sedatie vermeld. Ook in het korte gesprek met klager voorafgaand aan de ingreep zijn verweerder geen bijzonderheden over de sedatie bekend geworden. Verweerder is dan ook, als te doen gebruikelijk, gestart met het toedienen van 3 mg Dormicum en 0,5 mg Alfafentanyl. Gedurende de ingreep heeft verweerder de medicatie verhoogd tot de maxima van 10 mg Midazolam en 1,0 mg Alfafentanyl, aldus – steeds – verweerder.

5.3. Het college stelt vast dat de lezingen van partijen uiteenlopen over hetgeen is besproken over de wijze van sedatie. Op grond van het dossier kan niet worden vastgesteld welke lezing de juiste is. Dit betekent dat de verwijten die gebaseerd zijn op de lezing van klager in beginsel niet gegrond worden bevonden. Het voorgaande berust niet op het uitgangspunt dat het woord van klager minder geloof verdient dan dat van verweerder, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel dat een bepaalde gedraging of nalaten verwijtbaar is eerst moet worden vastgesteld dat er een voldoende feitelijke grondslag voor dat oordeel bestaat. Het college acht daarbij van belang dat op het colonintake-formulier geen bijzonderheden staan vermeld over de wijze van sedatie terwijl het formulier daarvoor wel ruimte biedt en ook het rook- en drugsgebruik van klager is geduid. Het college merkt overigens op dat het rook- en drugsgebruik van klager geen contra-indicatie was om hem middels de hiervoor genoemde wijze, door klager aangeduid als ‘roesje’, te sederen. Het klachtonderdeel slaagt derhalve niet.

5.4. Aan verweerder, die ter zitting heeft verklaard dat het intakeformulier nog steeds gebruikt wordt, wordt meegegeven dat dit formulier voldeed aan de maatstaven zoals die in 2011 golden maar dat de huidige eisen nopen tot aanpassing daarvan.

Klachtonderdeel 2

5.5. Voor klager staat vast dat de in maart 2013 geconstateerde microfractuur in zijn kraakbeen het gevolg is van het handelen van verweerder en de verpleegkundigen in maart 2011. Het college volgt klager echter niet in die aanname. Het bestaan van een causaal, rechtstreeks, verband tussen de gebeurtenissen tijdens de coloscopie en de fractuur in het kraakbeen is gezien de aard van de verrichting niet aannemelijk en ook de conclusies uit het verrichte medisch onderzoek in de tussenliggende periode wijzen daar niet op. Verweerder heeft ter zitting uitgelegd op welke zijde klager tijdens de ingreep heeft gelegen. Hij is niet van de tafel gevallen. Andere aanknopingspunten voor het ontstaan van het letsel bij de ingreep zijn gesteld noch gebleken. Dit klachtonderdeel wordt verworpen.

Klachtonderdeel 3

5.6. Ook dit klachtonderdeel slaagt niet. Het verslag van de coloscopie is uitvoerig en verweerder kan tuchtrechtelijk niet worden verweten dat informatie van de fysiotherapeut in het medisch dossier van klager ontbreekt. Verweerder is tuchtrechtelijk namelijk niet verantwoordelijk voor een goede verslaglegging door een andere geneeskundige discipline, zoals fysiotherapie.

Klachtonderdeel 4

5.7. Klager verwijt verweerder na de ingreep onvoldoende informatie te hebben verstrekt. Verweerder heeft ter zitting (onbetwist) verklaard een dag na de ingreep telefonisch het verloop van de verrichting met klager te hebben besproken. Ook heeft hij klager een gesprek aangeboden, maar klager is daarop niet ingegaan. Naar het oordeel van het college heeft verweerder daarmee aan zijn informatieplicht voldaan en heeft hij klager voldoende gelegenheid gegeven hem te bevragen over het verloop van de ingreep. Dat klager daarvan geen gebruik heeft gemaakt, kan verweerder niet worden tegengeworpen.

Slotsom

5.8. De conclusie van het voorgaande is dat de klacht (in al haar onderdelen) ongegrond is. Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht af.

Aldus gewezen op 15 april 2014 door:

mr. A.A.AM. Schreuder, voorzitter,

dr. W.J. Willems, dr. J.D. Banga en dr. P.J. Wahab, leden-arts,

mr. E.T.M. Olsthoorn-Heim, lid-jurist,

mr. C.G.J. Pluijgers, als secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 27 mei 2014 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. A.A.A.M. Schreuder, voorzitter

w.g. C.G.J. Pluijgers, secretaris