ECLI:NL:TGZRAMS:2014:25 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2013/188

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2014:25
Datum uitspraak:	25-03-2014
Datum publicatie:	25-03-2014
Zaaknummer(s):	2013/188
Onderwerp:	Onjuiste verklaring of rapport
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klager is beoordeeld in het kader van de verblijfsprocedure. De arts is werkzaam bij het Bureau Medische Advisering van de IND. Klager verwijt de arts dat zijn medisch advies niet voldoet aan de daarvoor geldende zorgvuldigheidseisen. Waarschuwing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 17 mei 2013 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a g e r,

gemachtigde mr. E. van den Hombergh, advocaat te Lent,

tegen

C,

arts,

wonende te D,

werkzaam te E/F,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde mr. J.A.E. van der Jagt-Jobsen, advocaat te Den Haag.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is op 28 januari 2014 ter openbare terechtzitting behandeld. Klager was niet aanwezig en werd vertegenwoordigd door mr. Van den Hombergh. Verweerder was aanwezig met mr. Van der Jagt-Jobsen en haar kantoorgenote B.E. Sturm. Partijen hebben een toelichting gegeven aan de hand van pleitnota’s die aan het college zijn overgelegd.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Klager, geboren op juli 1979, heeft de G nationaliteit. In 2001 is hij Nederland binnengekomen. Klager heeft op 24 april 2012 bij de L een aanvraag om een verblijfsvergunning ‘regulier’ ingediend met als doel ‘het ondergaan van een medische behandeling’. Eerder is het verzoek gedaan om uitstel van vertrek te verlenen om medische redenen in het kader van artikel 64 van de vreemdelingenwet 2000. Dit verzoek is toegewezen op 28 april 2012.

2.2 Verweerder is sinds 1980 als arts geregistreerd en heeft met name sinds 2006 ruime ervaring opgedaan met advisering in verzekeringsgeneeskundige dossiers. Hij is thans werkzaam als medisch adviseur bij I, waar hij onder meer adviseert ten behoeve van L.

2.3 Bij nota van 31 mei 2012 heeft de L naar aanleiding van de hiervoor genoemde aanvraag van klager aan het M een medisch advies gevraagd over klager. De L heeft bij het verzoek stukken gevoegd waaronder eerdere medische adviezen die M had uitgebracht over de gezondheidstoestand van klager alsmede de achterliggende medische gegevens. Onder meer op 27 december 2010 had verweerder al eerder advies uitgebracht aan de L over klager. Verweerder heeft voor M het op 31 mei 2012 aangevraagde advies opgesteld.

2.4 Met toestemming van klager heeft verweerder eerst op 6 juni 2012 informatie opgevraagd bij de door klager opgegeven behandelaars. Op 19 juni 2012 werd informatie ontvangen van J, sociaal psychiatrisch verpleegkundige en K, psychiater. Hun bericht houdt onder meer het volgende in:

(…) Patiënt werd verwezen in november 2005 (…). De behandeling bestaat grofweg uit twee fasen, de eerste fase betreft het winnen van vertrouwen, de stabiliteit en vermindering van symptomen en de tweede fase betreft de inhoudelijke verwerking van de trauma’s uit het verleden (…). Patiënt heeft te kampen met een in- en doorslaapstoornis (…). Ook heeft hij (…) concentratie- en geheugenstoornissen. Bij toenemende angst en stress komt ernstige suïcidaliteit naar boven. Momenteel overheerst de depressieve component in zijn ziektebeeld (…). Patiënt is gediagnosticeerd met een chronische PTSS en een depressie, gepaard gaand met suïcidaliteit, waarvan de wortels liggen in de traumatische ervaringen die hij in G heeft opgedaan. Omdat patiënt op jonge leeftijd is getraumatiseerd is er eveneens sprake van een reactieve hechtingsstoornis op vroege kinderleeftijd. Dit bemoeilijkt het opbouwen van een vertrouwensrelatie in de behandeling ernstig, wat zijn weerslag vindt in de zeer lange tijd die patiënt in fase één van de behandeling doorbrengt.(…) De aanvang van fase twee, traumaverwerking, is helaas ondanks de reeds lange behandelduur niet aan de orde. (…) Bij herhaling meld ik (…) dat het van zeer groot belang is dat de behandeling zonder onderbrekingen binnen de huidige behandelsetting wordt gecontinueerd. Wordt deze afgebroken dan zal in een zeer korte tijdspanne, wsl binnen één tot enkele weken, een medische noodsituatie optreden. Tevens wijs ik u erop dat het onderbreken van een behandeling bij patiënten met een reactieve hechtingsstoornis (…) ernstige ontregelende gevolgen kan hebben.

Bij brief van 8 juni 2012 heeft de huisarts N informatie verschaft. Op 27 juni 2012 heeft verweerder vervolgens het advies uitgebracht aan de L. In dit advies is de reactie van de behandelaars betrokken evenals de informatie uit eerdere adviezen. Verweerder heeft de vragen van de L als volgt beantwoord:

1a. Heeft betrokkene één of meer medische klachten? Ja.

1b. Zo ja, wat is de aard van de klachten? Betrokkene heeft psychische klachten, die door de behandelaars geduid worden als een chronische Posttraumatische Stress Stoornis (PTSS). (…) Daarnaast is bij betrokkene een matig ernstige depressieve stoornis vastgesteld. (…) Bij toenemende angst en stress komt ernstige suïcidaliteit (= neiging tot zelfdoding) naar boven.

2a. Staat betrokkene voor de klachten als onder 1 bedoeld onder medische behandeling of wordt medische behandeling binnenkort gestart? Ja.

2b. Zo ja, wat is de aard van deze behandeling, door wie wordt deze behandeling gegeven en is de behandeling van tijdelijke of van blijvende aard?

Medicatie: Carbamazepine, een middel dat een effect heeft op de symptomen van PTSS

Therapie: Betrokkene is sinds 2005 ambulant in behandeling bij een O instelling. De behandeling is niet zeer effectief, betrokkene verkeert nog in fase 1 van de behandeling. Behandeling is medicamenteus en betrokkene neemt deel aan een lotgenotengroep. Daarnaast zijn er individuele behandelcontacten gericht op voorbereiding van fase 2 van de behandeling.

2c. Zo de behandeling van tijdelijke aard is, kunt u op basis van de huidige medische inzichten aangeven wanneer de behandeling zal zijn afgerond? Betrokkene is nu zeven jaar in behandeling en verkeert in fase 1 van de behandeling. Het is waarschijnlijk dat de behandeling nog lang, in de orde van jaren, zal duren.

3. Zal, gelet op de huidige medische inzichten, het uitblijven van de onder 2b. genoemde behandeling leiden tot een medische noodsituatie op korte termijn? In afwijking van het advies d.d. 27-12-2010 wordt nu niet geconcludeerd tot een medische noodsituatie op korte termijn bij uitblijven van behandeling. Daarvoor zijn de volgende argumenten:

1. In het advies d.d. 27-12-2010 werd besloten tot een medische noodsituatie op korte termijn op basis van medische informatie van behandelaars. De onder dit medisch advies liggende informatie is nogmaals bestudeerd. Uit de brief van J en K d.d. 07-05-2010 komt naar voren dat betrokkene geen plannen tot zelfdoding heeft. Uit de brief d.d. 09-07-2010 van dezelfde behandelaars aan gemachtigde van betrokkene melden zij dat betrokkene mogelijk zou kunnen overgaan tot zelfdoding bij stoppen van de behandeling of bij een gedwongen terugkeer naar G. In telefonisch verkregen informatie d.d. 27-12-2010 van J wordt gemeld dat betrokkene snel in paniek raakt bij onder andere slecht nieuws en dat hij daarbij uit zijn evenwicht kan raken en dat dan de suïcidaliteit toeneemt. Betrokkene is echter sinds 2005 in behandeling voor de psychische klachten en in het dossier zijn tot 27-12-2010 geen discriminerende factoren aangetroffen die zouden kunnen wijzen op het ontstaan van een medische noodsituatie op korte termijn. Discriminerende factoren zijn onder andere crisisinterventies, opnamen in een psychiatrisch ziekenhuis, gedocumenteerde pogingen tot zelfdoding, psychotische ontregeling. Het feit dat betrokkene geen plannen heeft tot zelfdoding, en het ontbreken van discriminerende factoren leidt tot de conclusie dat uitblijven van behandeling niet zal leiden tot een medische noodsituatie op korte termijn.

2. In de medische informatie die onder het voorliggende medisch advies ligt wordt door de behandelaars gesteld dat bij toenemende angst en stress ernstige suïcidaliteit naar boven komt. Betrokkene is echter sinds 2005 in behandeling voor de psychische klachten en in het dossier zijn tot heden geen discriminerende factoren aangetroffen die zouden kunnen wijzen op het ontstaan van een medische noodsituatie op korte termijn. (…) Conclusie: nee, het is niet waarschijnlijk dat uitblijven van behandeling leidt tot een medische noodsituatie op korte termijn.

2.6 Bij brief van 13 augustus 2012 hebben J en K gereageerd op het medisch advies van verweerder, na een verzoek daartoe van de advocaat van klager. Hun reactie houdt onder meer het volgende in:

(…) Onze behandeling en vooral de vertrouwensrelatie in deze behandeling heeft er voor gezorgd dat er geen nieuwe suïcide uitingen hebben plaatsgevonden. Het feit dat er dus geen discriminerende factoren aanwezig zijn en cliënt zich niet meer suïcidaal uit is te wijten aan onze zeer intensieve inzet op de behandelrelatie en de behandeling zelf (…). Diezelfde dag stuurde de advocaat van klager een reactie aan verweerder met daarbij gevoegd de reactie van beide artsen.

2.7 Naar aanleiding van de reacties van de behandelaars en de advocaat van klager op het advies van 27 juni 2012 heeft de L bij nota van 17 september 2012 verweerder om een aanvullend advies gevraagd. Dit advies heeft verweerder op 2 oktober 2012 uitgebracht. Zijn conclusie is dat het advies van 27 juni 2012 geen wijziging behoeft:

De brief van behandelaars van 13-08-2012 bevat geen nieuwe medische informatie. (…) Ondanks het feit dat sinds 2009 door de behandelaars aangegeven wordt dat betrokkene in paniek is, zijn er geen discriminerende factoren aangetroffen in de medische informatie die zouden kunnen wijzen op het ontstaan van een medische noodsituatie op korte termijn bij uitblijven van behandeling. (…)

3. De klacht en het standpunt van klager

De klacht houdt zakelijk weergegeven het volgende in:

1) Het advies van verweerder voldoet niet aan de daaraan te stellen eisen om de navolgende redenen:

- Het is onvoldoende inzichtelijk waarom in het advies van 27 juni 2012 niet wordt geconcludeerd tot een medische noodsituatie en in het advies van 27 december 2010 wel, nu aan beide adviezen dezelfde stukken ten grondslag liggen;

- Het advies van 27 juni 2012 kan niet zonder nadere motivering of onderzoek op de onderliggende stukken worden gebaseerd;

- De conclusie in het advies van 27 juni 2012 verhoudt zich niet tot de melding in hetzelfde advies onder 1b dat bij toenemende angst en stress ernstige suïcidaliteit naar boven komt;

- De conclusie van het advies van 27 juni 2012 is niet te rijmen met de stelling in onderdeel 4 van het advies dat er wel begeleiding tijdens de reis nodig is in verband met de angst van klager. In het eerdere advies werd nog gesteld dat behandeling diende te worden voortgezet ook na vertrek uit Nederland. Het advies van 27 juni 2012 maakt onvoldoende duidelijk waarom het is gewijzigd;

- In het advies van 27 juni 2012 wordt niet ingegaan op de noodzaak van medicatie;

- Ten onrechte wordt niet vermeld dat sprake is van een reactieve hechtingsstoornis.

2) Verweerder heeft zijn advies niet beperkt tot oordelen die op zijn deskundigheidsterrein liggen.

3) Verweerder heeft onvoldoende oog gehad voor twijfels aan de effectiviteit van de medisch behandeling in het land van herkomst of een ander land. Hij had aan de twijfel uiting moeten geven in zijn advies.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Vooropgesteld dient te worden dat de Staatssecretaris van Justitie beslist over het verblijf van de vreemdeling in Nederland. Het is de taak van de (door het M) ingeschakelde arts om een medisch advies uit te brengen indien de L dat in het kader van de vreemdelingenrechtelijke procedure verzoekt. De arts die een zodanig advies uitbrengt begeeft zich daarmee op het gebied van de individuele gezondheidszorg. Volgens vaste tuchtrechtelijke jurisprudentie dient een zodanig advies vanuit het oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid te voldoen aan de navolgende eisen:

a) in het advies moet op heldere en consistente wijze zijn uiteengezet op welke gronden de conclusie en het advies zijn gebaseerd.

b) de in het advies uiteengezette gronden vinden aantoonbaar voldoende steun in de feiten, omstandigheden en bevindingen, vermeld in het advies;

c) de bedoelde gronden kunnen de daaruit getrokken conclusies rechtvaardigen;

d) de rapportage beperkt zich tot het deskundigheidsgebied van de rapporteur en

e) de methode van onderzoek om tot beantwoording van de voorgelegde vraagstelling te komen kan tot het beoogde doel leiden en de rapporteur heeft daarbij de grenzen van de redelijkheid en billijkheid niet overschreden.

Het college toetst daarbij ten volle of het onderzoek uit een oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid de toets der kritiek kan doorstaan. Ten aanzien van de conclusies van de rapportage vindt slechts een marginale toetsing plaats.

5.2 Ingaande op de klachtonderdelen wordt allereerst overwogen dat de arts geen behandelaar van klager is. De arts is medisch adviseur die in het kader van de vraagstelling van de L uitsluitend dient te beoordelen of er een medische noodsituatie zou ontstaan op korte termijn als de behandeling gestaakt zou worden. De beoordelingsruimte van de arts in deze situatie is zeer beperkt.

5.3 In dit geval is verweerder tot een andere beoordeling gekomen dan de behandelend psychiater van klager. Psychiater K heeft in de brief van 19 juni 2012 geschreven dat klager lijdt aan een chronische post traumatische stress stoornis en een depressieve stoornis en dat bij klager, indien er sprake is van toenemende angst en stress, ernstige suïcidaliteit naar boven komt. Tevens wijst hij erop dat klager op jonge leeftijd is getraumatiseerd en dat er sprake is van een reactieve hechtingsstoornis, hetgeen het opbouwen van een vertrouwensrelatie bemoeilijkt. Inmiddels is de vertrouwensrelatie gezekerd, zo schrijft hij, maar verdere stabilisatie en het verkrijgen van basiszekerheid zijn nog nodig voordat toegekomen kan worden aan het bespreekbaar maken en verwerken van de opgelopen trauma’s. Verder schrijft hij dat de behandeling van klager (bestaande uit medicatie, deelname aan een lotgenotengroep en individuele contacten) een sterk preventieve werking heeft op diens suïcidegedachten en dat het van zeer groot belang is dat de behandeling zonder onderbrekingen wordt gecontinueerd. Bij afbreken van de behandeling zal in een zeer korte tijdspanne een medische noodsituatie optreden volgens de psychiater. Verweerder heeft in zijn advies van 27 juni 2012 en de aanvulling daarop van 2 oktober 2012 de diagnose van de psychiater overgenomen. Hij heeft alleen de reactieve hechtingsstoornis niet genoemd. Verweerder heeft vervolgens overwogen dat klager volgens de psychiater wel snel in paniek kan raken en dat dan de suïcidaliteit toeneemt, maar dat klager sinds 2005 in behandeling is en er sindsdien in het dossier geen discriminerende factoren (zoals crisisinterventies, opnamen in een psychiatrisch ziekenhuis, gedocumenteerde pogingen tot zelfdoding en psychotische ontregeling) zijn aangetroffen. Verweerder is, omdat klager geen plannen heeft tot zelfdoding en discriminerende factoren ontbreken, tot de conclusie gekomen dat uitblijven van de behandeling niet zal leiden tot een medische noodsituatie op korte termijn. Aldus geeft verweerder er blijk van dat hij de opvatting van de psychiater, dat klager vanwege zijn psychiatrische aandoeningen snel in paniek kan raken en dat dan de suïcidaliteit toeneemt indien de behandeling zou worden gestaakt, niet deelt. Verweerder heeft in zijn advies bij de beschrijving van de aard van de klachten (onder 1b) echter wel vermeld dat bij toenemende angst en stress ernstige suïcidaliteit naar boven komt bij klager. Maar hij wijst erop dat klager al lang wordt behandeld en dat er al die tijd geen discriminerende factoren zijn geweest. Volgens verweerder is de behandeling niet zeer effectief. Hieruit trekt verweerder de conclusie dat de behandeling niet noodzakelijk is om een medische noodsituatie op korte termijn te voorkomen. Hij gaat echter niet in op de opvatting van de psychiater dat de behandeling een sterk preventieve werking heeft (en dus wel degelijk effectief is). Daardoor is niet duidelijk hoe verweerder tot zijn conclusie is gekomen. Terecht stelt klager dan ook dat het advies van verweerder inconsistent is en onvoldoende gemotiveerd. Verweerder heeft geen contact opgenomen met de psychiater om te onderzoeken waarom zij met name ten aanzien van de noodzaak van behandeling tot verschillende opvattingen kwamen. Evenmin heeft hij klager zelf onderzocht en/of zijn conclusie laten toetsen door een onafhankelijke psychiater. Dit had wel op zijn weg gelegen, temeer daar hij in het eerdere advies van 27 december 2010 de conclusie van dezelfde psychiater wel had gevolgd en omdat de gevolgen van zijn advies voor de leefomstandigheden van klager zeer verstrekkend konden zijn (vgl. CTG 19 december 2013, ECLI:NL:TGZCTG:2013:163). De eerste twee klachtonderdelen slagen dan ook.

5.4 Het derde klachtonderdeel slaagt niet. Uit het advies van verweerder volgt dat hij de medische behandeling die klager krijgt niet noodzakelijk acht, ook niet bij toenemende angst en stress. Daarvan uitgaande hoefde hij niet na te gaan of er gerede twijfel kan bestaan over de effectiviteit van de behandeling in het land van herkomst.

5.5 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 Wet BIG jegens klager had behoren te betrachten.

De oplegging van na te melden maatregel is daarvoor passend.

Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt. Het college acht de beslissing relevant voor het debat dat al enige jaren gaande is over de zorg die mag worden verwacht van artsen die voor het M aan de L rapporteren.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege:

- waarschuwt verweerder;

- bepaalt dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan de tijdschriften Medisch Contact en Jurisprudentie Vreemdelingenrecht ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Aldus gewezen op 28 januari 2014 door:

mr. M. van Walraven, voorzitter,

M. Bakker, R. Vogelenzang en dr. B. van Ramshorst, leden-arts,

mr.dr. R.P. Wijne, lid-jurist,

mr. J.W. Rouwendal, als secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 25 maart 2014 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. M. van Walraven, voorzitter

w.g. J.W. Rouwendal, secretaris