ECLI:NL:TGZRAMS:2014:19 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2013/169

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2014:19
Datum uitspraak:	11-03-2014
Datum publicatie:	11-03-2014
Zaaknummer(s):	2013/169
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klaagster dient een klacht in over de behandeling van haar overleden zoon, hierna patiënt genoemd. Klaagster verwijt de orthopedisch chirurg, die hoofdbehandelaar was dat hij op onzorgvuldige wijze een operatie aan een beenbreuk heeft uitgevoerd bij patiënt waarna hij is overleden. Verweerder heeft zich onder andere onvoldoende vergewist van de comorbiditeit van patiënt en bestaande protocollen niet nageleefd. Ongegrond, afwijzing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 24 april 2013 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

tegen

C, orthopedisch chirurg,

wonende te D,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde: mr. O.L. Nunes, advocaat te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de correspondentie betreffende het vooronderzoek.

De klacht is ter openbare terechtzitting van 14 januari 2014 behandeld. Klaagster, bijgestaan door de heer F. Salouli, en verweerder, bijgestaan door zijn gemachtigde, waren aanwezig.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Klaagster is de moeder van wijlen E, geboren december 1976 (hierna: patiënt).

Op donderdag 25 november 2010 te ca. 17:20 uur is patiënt binnengebracht op de afdeling SEH van het ziekenhuis waar verweerder werkzaam is (hierna: het ziekenhuis). De AIOS orthopedie stelde als diagnose: gesloten tibiaschachtfractuur en gebroken grendelpen. Kort na binnenkomst was patiënt korte tijd niet aanspreekbaar, mogelijk was er sprake van een epileptisch insult (waar patiënt mee bekend is). De geconsulteerde ANIOS neurologie vond bij patiënt geen afwijkingen en adviseerde ophoging van het anti-epilepticum levetiracetam plus een afspraak op de poli neurologie.

Vervolgens is verweerder als dienstdoend orthopedisch chirurg gebeld door de arts-assistent van de SEH om het beleid voor patiënt te bespreken. Tijdens dit overleg heeft verweerder het digitale dossier en de op de SEH gemaakte röntgenfoto’s van patiënt geraadpleegd en de operatie-indicatie vervanging penosteosynthese gesteld. Aansluitend is patiënt opgenomen op de verpleegafdeling orthopedie.

Omdat patiënt een uitzonderlijk kleine maat pen nodig bleek te hebben, die niet in het ziekenhuis voorradig was, werd de operatie uitgesteld tot na het weekend.

2.2 Bij de preoperatieve screening van patiënt door de Physician Assistent van de afdeling anesthesie (hierna: het PPO) op vrijdagmiddag 26 november 2010 kwam onder meer aan de orde dat patiënt in augustus 2010 een probleemloos verlopen refundoplicatie operatie onder algehele anesthesie had ondergaan. Anamnestisch bleek sprake van een- of tweemaal daags insulten, in frequentie toenemend, en snelle kortademigheid. Patiënt had een aangeboren deformiteit van de schedel, was obees en had leverfunctiestoornissen wijzend op steatosis hepatitis. Patiënt werd op het PPO ingedeeld in ASA klasse 2. De superviserend anesthesioloog gaf toestemming voor de geïndiceerde operatie op maandag 29 november 2010. Tevens werd opdracht gegeven op zaterdag 27 november 2010 bloed te prikken om elektrolyten en glucose te bepalen.

2.3 Het weekend van zaterdag 27 en zondag 28 november 2010 bleef patiënt opgenomen op de afdeling orthopedie. Verweerder, die dat hele weekend dienst had, is in het weekend niet over patiënt geraadpleegd.

2.4 Vanwege een epileptisch insult in de vroege ochtend van maandag 29 november 2010, de dag van de operatie, heeft de AIOS anesthesie voor aanvang van de operatie de assistent neurologie in consult gevraagd. In overleg met haar superviserend neuroloog schreef de assistent neurologie eenmalig levetiracetam voor en stelde zij vast dat er voor de operatie geen contra-indicaties bestonden.

2.5 Op de dag van de operatie zag de anesthesioloog de uitslag van het bloedonderzoek van het weekend, waaronder een natriumwaarde van 129 mmol/l, waarna patiënt vanwege zijn diverse comorbiteiten, is opgewaardeerd naar ASA klasse 3.

De operatie is uitgevoerd met de AIOS orthopedie als eerste en verweerder als tweede operateur. Verweerder heeft de operatie overgenomen toen de Küntscherpen moeilijk te verwijderen bleek als gevolg van botgroei rond de pen. De operatie verliep zonder epileptische activiteit bij patiënt en ook overigens zonder complicaties. De operatie duurde na de inleiding 180 minuten en patiënt werd om 17:30 uur naar de verkoeverkamer gebracht.

Op de verkoeverkamer werd patiënt plotseling bezweet en bradycard, bij een goede ademhaling. Daarna ging hij neurologisch snel achteruit en geraakte hij in een coma met toenemende hemodynamische instabiliteit. Bij controle daarop bleek patiënt geen nabloeding in het been te hebben. De neuroloog kwam in consult en de intensivist nam de behandeling over. Om ca. 21:56 uur werd patiënt met een EMV-score van 3 opgenomen op de Intensive Care. Na onder meer neurologisch onderzoek, een CT-scan en een EEG concludeerden de neuroloog en de neurochirurg gezamenlijk dat er voor patiënt geen behandelmogelijkheden meer waren. Na aanvullende testen werd hij op 30 november 2010 om 16:09 uur hersendood verklaard. Om 23:04 uur is patiënt overleden.

2.6 Naar aanleiding van het overlijden van patiënt heeft de calamiteitencommissie van het ziekenhuis een rapport opgesteld. Bij obductie is bevonden dat patiënt is overleden door compressie van structuren in de achterste schedelgroeve met als gevolg ernstige ischemie. Het oorzakelijk moment is onduidelijk gebleven.

De calamiteitencommissie heeft vastgesteld dat het in het ziekenhuis gevoerde medisch dossier van patiënt een verslag bevat van de radioloog van een CT hersenen van 15 mei 2010. Daarin schrijft de radioloog dat op de CT intracraniaal een vol brein zichtbaar is, en hyperostosis van het gehele cranium met verdikte ossale structuren, waarschijnlijk in het kader van osteogenesis imperfecta. Voorts worden geen aanwijzingen voor intracraniale structurele afwijkingen gevonden. In dit verslag wordt voorts melding gemaakt van een MRI-hersenen in 2002 zonder afwijkingen. In het dossier zit ook een brief van de neuroloog aan de huisarts van 25 mei 2010. Daarin staat onder meer dat patiënt bekend is met epileptische insulten, diabetes mellitus type 2, zwak begaafdheid en deformiteiten van de onderbenen op basis van fibreuze dysplasie.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

Klaagster acht verweerder tuchtrechtelijk verantwoordelijk voor het overlijden van haar zoon. Na intrekking ter zitting van één onderdeel, bestaat haar klacht uit de volgende drie onderdelen:

1) Het afwijken van het in het ziekenhuis geldende protocol: “PPO aanvullend onderzoek en voorbereiding; aanvullend onderzoek gerelateerd aan de conditie en bijkomende afwijkingen”. Op grond van dit protocol had patiënt voorafgaand aan de operatie onderzocht moeten worden door een internist, dit vanwege de hyponatriemie en Arnold-Chiari malformatie. Dit is niet gebeurd. Klaagster houdt verweerder en de anesthesioloog samen verantwoordelijk voor het onvolledige preoperatieve onderzoek, de risico inschatting en de daarop gebaseerde besluitvorming.

2) Het afwijken van de KNMG-publicatie: “Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg”. Verweerder had bij de operatie rekening moeten houden met de Arnold-Chiari malformatie en het volle brein van patiënt. Dat heeft hij niet gedaan, verweerder was van deze bevindingen zelfs niet op de hoogte.

3) Het tijdens de operatie geen weefsel bij patiënt afnemen ten behoeve van onderzoek door een klinisch geneticus.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 De eerste twee klachtonderdelen zien beide niet direct op handelen en nalaten van verweerder als orthopedisch chirurg maar betreffen zijn verantwoordelijkheid als hoofdbehandelaar van patiënt voor (ook) het handelen en nalaten van de anesthesioloog en de neuroloog. Zij lenen zich daarom voor gezamenlijke bespreking.

5.2 Voorop staat dat ingevolge vaste rechtspraak van een hoofdbehandelaar mag worden verwacht dat hij op adequate wijze de regie voert over de samenwerking met andere bij de behandeling betrokken specialisten. Anders dan klaagster tot uitgangspunt lijkt te nemen, is verantwoordelijkheid voor de regie van de samenwerking niet hetzelfde als het dragen van algehele verantwoordelijkheid voor al hetgeen bij en rondom een operatie plaatsheeft. De hoofdbehandelaar draagt met name niet de verantwoordelijkheid voor de door andere specialisten tijdens het behandelingstraject uitgevoerde verrichtingen die zijn gelegen buiten het terrein waarop hij, de hoofdbehandelaar, als specialist werkzaam is. Voor die verrichtingen zijn en blijven die andere specialisten verantwoordelijk omdat de hoofdbehandelaar de kennis en kunde van die andere specialisten nu eenmaal niet heeft.

5.3 In het geval van patiënt betekent het voorgaande dat verweerder niet de verantwoordelijkheid draagt voor uitvoering van de pre- en peroperatieve anesthesie en evenmin voor de beslissingen van de neuroloog. De beslissing dat en op welke wijze patiënt enkele uren anesthesie aan kon, is genomen door de anesthesioloog na raadpleging van de neuroloog. Of de anesthesioloog dan wel de neuroloog ten onrechte geen internist in consult heeft geroepen, is niet relevant voor de beoordeling van de klacht jegens verweerder als hoofdbehandelaar.

5.4 Zoals van hem als hoofdbehandelaar wel mocht worden verwacht, heeft verweerder zich er voor de operatie van vergewist dat patiënt op de gebruikelijke wijze preoperatief was gescreend. Op de PPO is onder meer kennisgenomen van de voorgeschiedenis van patiënt, waaronder de probleemloze operatie onder algehele anesthesie 3,5 maanden eerder. Omdat hij bekend was met in frequentie toenemende epileptische consulten, is de neuroloog betrokken bij de beoordeling door de anesthesioloog of en op welke wijze patiënt de voor de operatie benodigde anesthesie aan zou kunnen. Op de ochtend van de operatie kreeg patiënt een epileptisch insult en waren de in het weekend geprikte natrium en creatinine waarden bekend. Verweerder wist dat de neuroloog wederom in consult is gekomen en dat de anesthesioloog nogmaals heeft beoordeeld of er contra-indicaties waren voor de verdere uitvoering van de operatie. Verweerder mocht wat betreft de indeling in ASA klasse en eventuele aanvullende maatregelen afgaan op de specialistische kennis en ervaring van de anesthesioloog en neuroloog. De ASA classificatie geeft overigens alleen aan in welke mate en op welke wijze de anesthesioloog feitelijk bij een operatie betrokken moet zijn en in welke mate hij de uitvoering van de anesthesie kan overlaten aan anderen. Er is niet gebleken van onjuistheden die verweerder als orthopedisch chirurg en hoofdbehandelaar van patiënt tot meer of andere acties noopten.

5.5 Dat verweerder zich niet heeft verdiept in de schedelafwijkingen bij osteogenesis imperfecta en een mogelijke Arnold Chiari malformatie wil het college hem niet verwijten gezien het feit dat preoperatief de neuroloog de neurologische situatie heeft beoordeeld. Als orthopedisch chirurg mocht en moest verweerder vertrouwen op de kennis en kunde van de neuroloog op het gebied van de hersenen en op de kennis en kunde van de anesthesioloog bij de beoordeling of er neurologische redenen waren om de operatie niet of op een andere wijze door te laten gaan. Of patiënt de operatie mogelijk had overleefd als verweerder wel kennis had gehad van de toestand van het brein van patiënt, kan niet worden vastgesteld.

5.6 Bij de beoordeling van het derde klachtonderdeel is doorslaggevend dat er tijdens de zonder complicaties verlopende operatie voor verweerder geen reden was om materiaal af te nemen ten behoeve van klinisch genetisch onderzoek. Dat de calamiteitencommissie na het overlijden van patiënt graag had beschikt over voor klinisch genetisch onderzoek geschikt materiaal, dat toen niet meer voorhanden was, maakt dit niet anders.

5.7 Slotsom van het voorgaande is dat alle klacht in al zijn onderdelen ongegrond is

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht af.

Aldus gewezen op 14 januari 2014 door:

mr. T.L. de Vries, voorzitter

prof. dr. R.G. Pöll, R. Vogelenzang en C.M. Sonnenberg, leden-arts,

mr. Q.R.M. Falger, lid-jurist,

mr. C.G.J. Pluijgers, als secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 11 maart 2014 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. T.L. de Vries, voorzitter

w.g. C.G.J. Pluijgers secretaris