ECLI:NL:TGZRAMS:2014:17 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2013/146V

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2014:17
Datum uitspraak:	04-03-2014
Datum publicatie:	04-03-2014
Zaaknummer(s):	2013/146V
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klager verwijt de verloskundige dat zij het risico op hyperbillirubinaemie niet heeft onderkend, waardoor zijn pasgeboren zoon naar huis is gestuurd en hersenbeschadiging heeft opgelopen. Waarschuwing

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 27 maart 2013 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a g e r,

gemachtigde mr. J.S. Top, advocaat te Amsterdam,

tegen

C,

verloskundige,

wonende en werkzaam te D,

v e r w e e r s t e r,

gemachtigde mr. L. Beij, verbonden aan VvAA Rechtsbijstand te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de correspondentie betreffende het vooronderzoek.

- de brief van (de gemachtigde van) verweerster, binnengekomen op 23 december 2013.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare terechtzitting behandeld.

Partijen waren aanwezig. Klager werd bijgestaan door mr. Top voornoemd, en verweerster door mr. Beij voornoemd.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Klager is de echtgenoot van E, geboren op maart 1976, verder te noemen: patiënte.

2.2 Verweerster is sedert 2003 als verloskundige werkzaam in het F te D, verder te noemen: het ziekenhuis.

2.3 Pati ënte werd tijdens de zwangerschap van haar tweede kind aanvankelijk begeleid in de verloskundigenpraktijk G te E, verder te noemen: de praktijk. De à terme datum was 25 oktober 2011. Patiënte is vier keer in de praktijk voor controle gezien.

2.4 Op 10 mei 2011 heeft de huisarts patiënte verwezen naar de afdeling verloskunde/gynaecologie van het ziekenhuis. In de verwijsbrief van dezelfde datum staat vermeld: " (…) Zij hebben geen vertrouwen in de verloskundige. (…)".

2.5 Patiënte was 19 weken zwanger toen zij op 30 mei 2011 op de polikliniek van het ziekenhuis voor een eerste consult verloskunde door verweerster werd gezien. Patiënte, die onvoldoende Nederlands spreekt, werd vergezeld door klager. Klager, die met name het woord heeft gevoerd, meldde verweerster dat hun eerste kind, genaamd H, na de bevalling geel zag en om die reden opgenomen is geweest. Omdat bij verder uitvragen bleek dat dit na 48 uur was, concludeerde verweerster dat bij H waarschijnlijk sprake is geweest van fysiologisch geel worden. Verweerster heeft hiervan geen melding gemaakt in het dossier. Tijdens het consult heeft patiënte de zwangerschapskaart van de praktijk aan verweerster overhandigd. Op deze kaart staat vermeld:

" Bijzonderheden obstetrische anamnese ABO-antagonisme " en onder het kopje Anamnese memo: " 24-08-2009 (…) H dubbele fototherapie, verdenking ABO-antagonisme" . Verweerster heeft de kaart vervolgens laten inscannen. Zij heeft deze kaart daarna niet meer geraadpleegd.

2.6 Na afloop van het consult op 30 mei 2011 heeft verweerster de praktijk gebeld en gemeld dat zij de begeleiding van de zwangerschap van patiënte had overgenomen. Een week daarna heeft verweerster tijdens het ochtendoverleg met de gynaecologen en de verloskundigen haar bevindingen bij het anamnestisch en uitwendig onderzoek op 30 mei 2011 besproken. Tijdens dit overleg is tevens het ten aanzien van patiënte te voeren beleid besproken.

2.7 In de periode hierna is patiënte maandelijks door verweerster gecontroleerd. Op 10 oktober 2011 zag verweerster patiënte voor het laatst.

2.8 Op 12 oktober 2011 is patiënte bij een amenorroeduur van 38 weken en 2 dagen opgenomen in het ziekenhuis. Wegens minder leven voelen, was er een noodzaak om de baring op te wekken. Patiënte kreeg ter inleiding van de bevalling een infuus met oxytocine. De bevalling is door een verloskundige onder supervisie van de gynaecoloog verricht. Om 13.18 uur is een jongen geboren, genaamd I. Hij had na vijf minuten een Apgarscore van 10. Na de geboorte zijn patiënte en I dezelfde dag uit het ziekenhuis ontslagen.

2.8 Op 15 oktober 2011 zijn patiënte en I op aandringen van de kraamzorg heropgenomen in het ziekenhuis. In de klinische decursus noteerde de gynaecoloog:

" (…) Gesprek gevoerd met ouders. Meneer vertelt dat hij op de eerste dag post partum heeft aangegeven dat het kind geel zag. De verpleegkundige vond dat niet. Meneer heeft verschillende keren aangegeven zowel post partum als tijdens de controles dat het vorige kind problemen heeft gehad vanwege "geelzien". De informatie over hun eerste kind is niet opgezocht (…).

2.9 I is daarna met spoed overgeplaatst naar het J te K. In de begeleidende, en mede door de kinderarts ondertekende, brief van 17 oktober 2011 staat als "Conclusie en diagnose" vermeld:

"1.Status na hyperbilirubinemie, waarvoor wisseltherapie.

2. Convulsief met apneu’s, waarvoor Fenobarbital, DD/kernicterus, vasculaire complicatie WT hypocalciemie na citraat component.

3. Hypocalciëmie na wisseltransfusie met nitraat-componenten."

2.10 I heeft door de hyperbilirubinemie blijvende hersenschade opgelopen.

2.11 De Raad van Bestuur van het ziekenhuis heeft een melding van de gang van zaken omtrent I gedaan bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Het ziekenhuis heeft de aansprakelijkheid voor de schade van I erkend. Voorts heeft het ziekenhuis maatregelen genomen om de zorgverlening op dit punt te verbeteren.

3. De klacht en het standpunt van klager

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster:

1. tijdens de begeleiding van de zwangerschap geen adequate controle op het ontwikkelen van hyperbilirubinemie heeft verricht;

2. ten onrechte het risico op hyperbilirubinemie bij I niet heeft onderkend en voorts daarvan geen melding in het dossier heeft gemaakt, waardoor de verloskundige en de supervisor tijdens de bevalling hiervan niet op de hoogte waren. Als gevolg van deze handelwijze van verweerster zijn patiënte en I kort na de bevalling uit het ziekenhuis ontslagen en is bij I ernstige gezondheidsschade opgetreden.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Het college stelt voorop dat het uitgangspunt in het tuchtrecht persoonlijke verwijtbaarheid is. Dit houdt in dat verweerster alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk kan worden gehouden voor zover zij in de relevante periode vanaf 30 mei 2011 bij de behandeling van patiënte en I betrokken is geweest. Vast staat dat verweerster patiënte tijdens de controle op 10 oktober 2011 voor het laatst heeft gezien. Het vorenstaande brengt mee dat verweerster derhalve geen persoonlijk verwijt valt te maken voor de behandeling van patiënte in de fase voorafgaande, tijdens en na de bevalling op 12 oktober 2011.

5.2 Het eerste en tweede klachtonderdeel hebben betrekking op de wijze waarop verweerster patiënte tijdens haar zwangerschap heeft begeleid nadat zij op 30 mei 2011 de zorg voor patiënte en haar ongeboren zoon I had overgenomen. Deze klachtonderdelen lenen zich voor een gezamenlijke behandeling.

5.3 Vast staat dat verweerster tijdens de begeleiding van klaagsters zwangerschap geen opdrachten heeft gemaakt om het ontwikkelen van hyperbilirubinemie post partum op te sporen. Tevens staat vast dat zij de vermelding op de zwangerschapskaart over het ABO-antagonisme bij H (zie hierboven onder 2.5) niet heeft gezien en dus ook niet aan de orde heeft gesteld in haar intakegesprek met patiënte. De omstandigheid dat verweerster, zoals zij stelt, door de praktijk uitdrukkelijk op het bestaan van een ABO-antoganisme in de voorgeschiedenis (bijvoorbeeld in een overdrachtsbrief dan wel in het telefoongesprek op 30 mei 2011) had moeten worden gewezen, laat onverlet dat verweerster hier steken heeft laten vallen. Datzelfde geldt voor de stelling van verweerster dat ook de huisarts daarvan geen melding in de verwijsbrief had gemaakt en dat tevens geen brief van de kinderarts met betrekking tot de behandeling van H wegens geelzien was bijgevoegd. Verweerster heeft aangevoerd dat zij tijdens het intakegesprek op 30 mei 2011 voldoende heeft doorgevraagd en dat zij op grond van de door klager verstrekte informatie, zoals hiervoor weergegeven onder 2.5, geen aanleiding had om te denken dat er bij klagers oudste zoon H meer aan de hand was dan alleen fysiologisch geelzien. Daargelaten dat verweerster op de zwangerschapskaart had kunnen en moeten zien dat sprake was van ABO-antagonisme bij H, had het feit dat patiënte onvoldoende Nederlands sprak, hetgeen overigens ook, zoals het college ter zitting is gebleken, voor klager opgaat, alsmede het feit dat H na de bevalling in het ziekenhuis opgenomen is geweest, voor verweerster aanleiding moeten zijn zich daarover nader te informeren, door bijvoorbeeld het dossier van patiënte en/of H op te vragen. Wanneer verweerster zich meer over de toestand van H had geïnformeerd, was het risico op hyperbilirubinemie bij I hoogstwaarschijnlijk eerder onderkend en had zij daarvan in ieder geval melding gemaakt in het dossier. Een en ander betekent dat verweerster op dit punt naar het oordeel van het college tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

5.4 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht gegrond is. Verweerster heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klager (en patiënte) had behoren te betrachten. De oplegging van de maatregel van een waarschuwing is daarvoor passend.

5.5 Bij de keuze van deze maatregel – die te beschouwen is als een zakelijke terechtwijzing – heeft het college het volgende in aanmerking genomen. Uit de stukken kan worden afgeleid dat er rondom de geboorte van I sprake is geweest van een situatie met tekortkomingen in de communicatie en samenwerking door meerdere personen. In zoverre kan worden gesproken van een bijzonder ongelukkige samenloop van omstandigheden. Verweerster heeft in dat verband erkend dat zij onvoldoende aandacht heeft besteed aan de cruciale vermelding op de zwangerschapskaart van het ABO-antagonisme bij H. Verweerster heeft zich op dit punt toetsbaar en transparant opgesteld en zij heeft ter terechtzitting inzicht in de onzorgvuldigheid van haar handelwijze getoond. Gebleken is dat verweerster thans een leespauze inlast alvorens de zwangerschapskaart in te scannen, alsook dat er maatregelen in de praktijkvoering zijn getroffen om de communicatie met de gynaecologen te verbeteren en een betere samenwerking met de praktijk tot stand te brengen.

5.6 Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege waarschuwt verweerster.

Bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG

in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan het Tijdschrift voor Verloskundigen (TvV) en het Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaecologie (NTOG) zal worden aangeboden.

Aldus gewezen op 7 januari 2014 door:

mr. E.A. Messer, voorzitter,

M.L.A. van Heijst, F.C.D. Buist en M.R. Konijn, leden-verloskundige,

mr. C.E. Polak, lid-jurist,

mr. P. Tanja, als secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 4 maart 2014 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. E.A. Messer, voorzitter

w.g. P. Tanja, secretaris