ECLI:NL:TGZRAMS:2014:11 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2012/244

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2014:11
Datum uitspraak:	28-01-2014
Datum publicatie:	28-01-2014
Zaaknummer(s):	2012/244
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt de internist dat zij onzorgvuldig heeft gehandeld tijdens haar behandeling waardoor zich bij klaagster na afloop van een operatie een ernstige septische shock heeft kunnen ontwikkelen. Ongegrond, afwijzing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 26 juni 2012

binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

gemachtigde R. Kulk (IBT-Juridisch Advies),

tegen

C,

wonende te D,

v e r w e e r s t e r,

gemachtigde mr. J. Meyst-Michel, advocaat te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift,

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de repliek;

- de uitbreiding van de klachten;

- het aanvullend verweerschrift;

- de dupliek;

- de nadere conclusie naar aanleiding van de dupliek;

- de nadere conclusie naar aanleiding van het aanvullend verweer.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is op 3 december 2013 ter openbare terechtzitting op de voet van artikel 57 lid 1 Wet BIG gezamenlijk, maar niet gevoegd, behandeld met de klachtzaak geregistreerd onder nummer 12/225.

Partijen waren aanwezig. Klaagster werd bijgestaan door de heer Kulk en verweerster door mr. Meyst-Michels voornoemd. De gemachtigden hebben een toelichting gegeven aan de hand van pleitnota’s die aan het college zijn overgelegd.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Klaagster, geboren november 1960, is in verband met een verstopping van de lichaamsslagader (Morbus Leriche) door het E te F ter behandeling verwezen naar het G te D.

2.2 Klaagster is op 9 februari 2009 in het G opgenomen voor een operatie strekkende tot reconstructie van de lichaamsslagader. Door de behandelend vaatchirurg is gekozen voor een thrombendarteriëctomie (TEA). De operatie is naar wens verlopen.

2.3 Verweerster was op 9 en 10 februari 2009 in dagdienst werkzaam op de afdeling Intensive Care (IC) Unit III van het G.

2.3 Na voormelde operatie is klaagster overgedragen aan deze IC-afdeling. Met het anesthesie team zijn afspraken gemaakt, waaronder over het toedienen van twee liter glucose/zout per 24 uur. Klaagster werd gevoed via een maagsonde. Uit de medische status van de opname op de IC blijkt van een temperatuur van 35.5, een leucocytengehalte van 22.9 en een CRP van 52.

2.4 Uit het verpleegkundig verslag van de opname op de IC blijkt dat klaagster een onrustige nacht had, met een wisselende bloeddruk en een matige diurese. Klaagster had last van buikpijn en misselijkheid. Klaagster heeft daartoe de volgende ochtend rond 06.00 uur furosemide toegediend gekregen. Uit de medische status blijkt dat klaagster rond 08.41 uur bij onderzoek alert en pijnvrij was. De maagsonde werd om 10.00 uur verwijderd. Klaagster werd om 11.00 uur van de IC ontslagen.

2.5 Vervolgens is klaagster teruggekomen op de verpleegafdeling van de afdeling Heelkunde. In de overdrachtsbrief van 10 februari 2009 van verweerster staat:

IC-Beloop:

(…) Het IC-beloop verliep ongecompliceerd. Patiënte kreeg een bloedtransfusie op een Hb van 5,0 in overleg met de chirurgen. Patiënte had last van maagklachten, waarvoor zij Nexium kreeg en de Morfine werd gehalveerd. Patiënte werd extra gevuld in verband met verdenking van ondervulling. (…)

Adviezen aan de afdeling:

Nierfunctie vervolgen

2.6 Klaagster is vervolgens op de afdeling Heelkunde onderzocht en geconstateerd werd dat sprake was van een geringe urineproductie en een lage bloeddruk. De vaatchirurg heeft daarop besloten tot parenterale vochttoediening, een echografie van het abdomen en biochemisch onderzoek. Een en ander staat als volgt in de verpleegkundige rapportage beschreven: “Mw kwam om 11.30 over van ICII. Maakte geen goede indruk; erg suf, erg bleek, lage RR en minimale urineproductie. Gevuld met 500cc (…). Veel pijn in maag waarvoor Pantozol + Antagel. Echo nieren: verdenking acute nierinsufficientie. Nabloeding ook mogelijkheid. (…) Artsen zitten er bovenop. Mw moet naar bewaakt bed, dit is geen doen!”

2.7 Het conservatieve beleid had niet de gewenste verbetering. De zaalarts heeft om 12.15 uur in zijn verslag genoteerd dat sprake was van een bleke vrouw, die het idee heeft niet wakker te kunnen worden. Voorts bleek sprake van een bolle buik, buikpijn,

ileusperistaltiek, en een drukpijnlijk en gespannen abdomen. Gedacht werd aan meerdere oorzaken zoals aan trombose rechter nier arterie, darmischemie of darmletsel. Vervolgens is besloten tot een proeflaparotomie. Deze is rond 18.00 uur uitgevoerd. Bij ‘diagnose’ staat op het operatieverslag ‘sepsis e.c.i.’ geschreven. Na de operatie is klaagster overgedragen aan de recovery en op 11 februari 2009 in de vroege ochtend is klaagster overgedragen aan de IC.

2.8 Klaagsters toestand is ondertussen verder verslechterd en er is besloten tot een relaparotomie. Bij de operatie werd een ernstige ischemie van de dunne darm en het rechter hemicolon geconstateerd. In het operatieverslag staat bij ‘diagnose’ daarover het volgende: “09-02-2009 endarteriëctomie aorta i.v.m. leriche. 10-02-2009 relaparotomie i.v.m. SIRS; toen behoudens ernstige maagdistensie en wat bleek rechter hemicolon geen evidente afwijkingen. Nu progressieve sepsis op IC.” De postoperatieve conclusie luidde: “ernstige darmischemie, resectie van in totaal 190 cm dunnedarm en het rechter hemicolon.”

2.10 Postoperatief is klaagster overgedragen aan de afdeling IC. Nadien is klaagster nog enkele malen geopereerd in verband met verschillende complicaties. Op 6 maart 2009 werd zij na een verblijf van 25 dagen overgeplaatst naar de afdeling Medium Care. Rond 20 maart 2009 werd zij overgedragen aan de afdeling Heelkunde. Op 21 april 2009 is klaagster overgedragen aan het E, waar zij tot 30 juni 2009 is verbleven. Klaagster is voor verdere behandeling overgedragen aan de gastro-enteroloog van het I te J.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster bij haar werkzaamheden als internist-intensivist niet de zorg van een goed hulpverlener in acht heeft genomen. Meer in het bijzonder ziet de klacht op de volgende onderdelen:

1. het missen van de diagnose metabole acidose (tijdens het eerste verblijf op de IC);

2. het missen van de diagnose SIRS;

3. het onterecht ontslaan van de IC door klaagster en het overplaatsen naar de afdeling Heelkunde op 10 februari 2009 en het daarbij missen van de diagnose shock;

4. het ten onrechte verwijderen van de maagsonde;

5. het gebrek aan aandacht voor de vullingstatus waardoor ondervulling en een gebrek aan circulatie is ontstaan;

6. een slordige en niet correcte dossiervoering.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Tevens geldt dat het bij het tuchtrecht in beginsel gaat om persoonlijke verwijtbaarheid van de arts.

5.2 Als onbetwist staat vast dat verweerster op 9 en 10 februari 2009 dagdienst had en alleen zorg heeft gedragen voor klaagster tijdens haar verblijf op de IC Unit III op 9 februari 2010 vanaf 12.25 uur tot aan de overdracht op 10 februari 2010 omstreeks 11.00 uur, met uitzondering van de avond- en nachturen

Ter toetsing staat of verweerster bij het beroepsmatig handelen in voormelde tijdspanne dat zij verantwoordelijk was voor de behandeling van klaagster op de IC, is gebleven binnen voormelde grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, met name of zij in de door klager gestelde zin nalatig is geweest.

5.3 Klaagster voldeed tijdens haar verblijf op de IC op 9 en 10 februari 2009 aan enkele criteria die horen bij de diagnose SIRS. Hierbij verschilde zij niet van een groot deel van de patiënten die postoperatief op een IC-afdeling worden opgenomen. Met verweerster stelt het tuchtcollege vast dat bij de beoordeling in de ochtend van 10 februari de bloeddruk goed was, de pols wat snel, en de centraal-veneuze O2-saturatie redelijk adequaat. Verweerster was ruim gevuld. Zij had een milde metabole acidose (bepaald uit centraal-veneus bloed, dat niet geschikt is voor een correcte beoordeling van een acidose). De diurese was die nacht afgenomen. Het serum creatine was opgelopen van 60 naar 151 µmol/l. De diurese kwam op gang met de vulling en een diureticum. Verweerster heeft de hemodynamiek niet als instabiel beoordeeld. De geringe metabole acidose heeft zij toegeschreven aan de nieuw ontstane nierinsufficiëntie. Deze redenering valt, gezien het totale klinische beeld van verweester die ochtend, te billijken. Verweerster heeft in de ontslagbrief aan de verpleegafdeling Heelkunde geadviseerd om de urineproductie en de nierfunctie te vervolgen. Het college is van oordeel dat het beeld van klaagster, zoals dat zich tijdens het verblijf op de IC op beide dagen aan verweerster presenteerde, niet bij verweerster tot de diagnose SIRS of shock had moeten leiden.

Uit het vorenstaande volgt dat de klachtonderdelen 1, 2 en 5 niet kunnen slagen.

5.4 Klaagster verwijt verweerster ook dat zij te vroeg van de IC is ontslagen. Vooropgesteld dient te worden dat op de IC alleen patiënten worden behandeld en bewaakt met stoornissen van de vitale functies. Een patiënt kan van de IC worden ontslagen wanneer de vitale functies zonder ondersteuning stabiel zijn en geen bewaking of behandeling meer behoeven, zoals de richtlijn “Criteria voor opname en ontslag Intensieve Care afdelingen in Nederland” voorschrijft. Verweerster heeft op 10 februari 2009 in overleg met de chirurg tot het ontslag van klaagster besloten en heeft voldoende aannemelijk gemaakt dat er na de beoordeling omstreeks 8.45 uur geen redenen waren om klaagster, met het oog op haar vitale functies, op de IC te houden. Dat klaagster een slechte nacht had gehad, doet daar niet aan af nu dat niet ongewoon is na de operatie zoals klaagster die had ondergaan. Aan klaagster kan worden toegegeven dat het beter ware geweest als zij was overgeplaatst naar de afdeling Medium Care, hetgeen verweerster ter zitting ook zelf heeft opgemerkt. Maar zoals hiervoor onder 5.1. reeds is overwogen, gaat het bij de tuchtrechtelijke beoordeling van het handelen van verweerster er niet om of dat handelen al dan niet beter had gekund. Dat de gezondheidstoestand van klaagster in de loop van de dag ernstig is verslechterd, doet aan vorenstaande beoordeling niet af . E en dergelijk beloop is tijdens het herstelproces niet uit te sluiten. Op grond van de beoordeling die ochtend is die snelle en ernstige achteruitgang niet te voorspellen geweest. Het derde klachtonderdeel faalt.

5.5 Uit het medisch dossier blijkt dat klaagster bij onderzoek die ochtend alert en pijnvrij was en dat sprake was van spaarzame peristaltiek waarbij de buik soepel was en niet drukpijnlijk. Er was sprake van orale intake en geen noemenswaardige maagretentie, zodat het logisch was dat bij het ontslag de maagsonde werd verwijderd. De conclusie is dat het vierde klachtonderdeel faalt.

5.6 Rest de beoordeling van de verslaglegging. Zoals onder 5.1. ook overwogen gaat het daarbij om de vraag wat verweerster op dat punt persoonlijk verweten kan worden. Tijdens de korte periode dat verweerster verantwoordelijk was voor klaagster heeft zij de relevante zaken in het dossier genoteerd of is dat onder haar supervisie gebeurd. Hoewel de conclusies in zowel de aantekeningen als de ontslagbrief niet alle relevante onderdelen bevatten, zodat verweerster zich op dat punt kan verbeteren, is geen sprake van onvolledige dossiervoering. Een en ander heeft niet geleid tot verkeerde beslissingen omtrent het beleid voor klaagster. Ook dit klachtonderdeel faalt.

5.7 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen

ongegrond is. Verweerster kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht af.

Aldus gewezen op 3 december 2013 door:

mr. A.A.A.M. Schreuder, voorzitter,

dr. J.P. van der Sluijs, J.H.J. Klaver en jhr.dr. W.F. van Tets, leden-arts,

mr.dr. R.P. Wijne, lid-jurist,

mr. P.J. van Vliet, als secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 28 januari 2014 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. A.A.A.M. Schreuder, voorzitter

w.g. P.J. van Vliet, secretaris