ECLI:NL:TGZRAMS:2014:106 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2013/392VP

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2014:106
Datum uitspraak:	11-11-2014
Datum publicatie:	11-11-2014
Zaaknummer(s):	2013/392VP
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klagers dienen een klacht in namens hun overleden man en vader, hierna patiënt genoemd. Klagers verwijten verweerders dat zij onzorgvuldig hebben gehandeld bij de palliatieve sedatie van patiënt, onder andere door deze zonder toestemming van patiënt dan wel zijn vertegenwoordigers uit te voeren. Ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 31 oktober 2013 binnengekomen klacht van:

1. A

2. B,

beiden wonende te C

k l a a g s t e r s,

tegen

D,

verpleegkundige,

wonende te E,

werkzaam te F,

v e r w e e r s t e r.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift;

- het verweerschrift met de bijlagen;

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare terechtzitting van 30 september 2014 behandeld.

Partijen waren aanwezig.

Klaagsters werden vertegenwoordigd door mr. K.R. van Dijk en voorts vergezeld door mevrouw G. Verweerster werd vertegenwoordigd door mr. S.F. Tiems.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Verweerster is vanaf 2000 werkzaam als verpleegkundige in het H te F. Zij is tevens zorgcoordinator van de verpleegafdeling gastro-entrologie, interne en chirurgie.

2.2 Tijdens een opname in het H (locatie I) van 4 november 2011 tot en met 11 november 2011 is bij de echtgenoot van klaagster sub 1 en vader van klaagster sub 2 (hierna: patiënt) uitgebreid gemetastaseerde ziekte met o.a. multipele levermetastasen geconstateerd, waarbij er histologisch sprake leek van 2 maligniteiten: een cholangiocarcinoom in combinatie met een kleincellig carcinoom.

2.3 Klaagster sub 2 is de jongste dochter van patiënt.

2.4 Op 28 november 2011 is patiënt heropgenomen in het H (locatie F), met toenemende buikpijn met uitstraling naar de flanken, anorexie, afvallen en icterus (geelzucht).

2.5 In het medisch dossier is door de destijds dienstdoende zaalarts (hierna: de zaalarts) op 5 december 2011 – voor zover thans van belang – het volgende aangetekend:

“(…) Familieleden bellen frequent met de afdeling over informatie over patient. Met patient en dochter [klaagster sub 2, RTG] werd afgesproken dat de informatie enkel aan patient en dochter gegeven wordt. Zij zal de overige familieleden informeren. (…)”

2.6 In het verpleegkundig verslag staat, voor zover thans van belang, het volgende aangetekend:

“k 06-12-11 15:57

(…) (…) Dhr werd door de loop van de dag steeds zwakker. (…) Pijn werd ondragelijk, dhr kreeg na 5 mg morfine sc een morfine pomp op st 1.0.

Fam heeft slecht nieuws gesprek gehad, zijn hier erg verdrietig en boos door. (…) Tov zaalarts is fam opstandig, dit heeft vooral te maken met het feit dat er steeds negatief nieuws gebracht wordt door hem. (…)

k 07-12-11 00:01

(…) Zaalarts is meegeweest naar dhr, dochter was zeer ontstemd over de situatie, had haar vader de afgelopen uren erg achteruit zien gaan. [MDL arts/opleider] kwam op de afdeling voor een gesprek met de dochter (…) Misschien heeft dhr erg heftig gereageerd op de morfine i.v. voorstel van [MDL arts/opleider], de pomp een uur uitzetten en dan op geleide van de pijn van dhr weer aanzetten op stand 0.7. Dit gedaan, dhr is hierna wel een stuk helderder, zit ook regelmatig met hulp op de rand van het bed. Pijn is niet helemaal weg maar voor dhr en zijn dochter is dit een betere situatie. (…)

(…)

K 07-12-11 16:09

(…) Dhr geeft bij beweging veel pijn aan. Probeert ondanks dat wel even op rand van het bed te komen. Arts heeft uitgelegd dat we de pomp weer naar 1.0 kunnen zetten om pijn draaglijker te maken, dochter wilt dit niet. Is bang dat dhr suf wordt. Uitgelegd dat het belangrijk is dat dhr geen pijn heeft. En dat we het dhr zo comfortabel mogelijk willen maken (…)”

2.7 Op 10 december 2011 is verweerster betrokken geraakt bij de behandeling van patiënt.

2.8 In de ochtend van 11 december 2011 schrijft de betrokken MDL arts in opleiding in het dossier – voor zover thans van belang – het volgende:

“Uitvoerig gesproken met oudste dochter en vplk [verweerster, RTG], later samen met patient in bijzijn van dochter en vplk. Gesproken over het feit dat patient sterk achteruit gaat, onrustig is en het idee bestaat dat hij pijn heeft en lijdt. Het is medisch geindiceerd om te starten met een slaapmiddel via het infuus. Dochter is het er mee eens. Later met patient gesproken. Hij begrijpt de vraag, en knikt uitdrukkelijk ja op de vraag of hij dit wil.

Dochter vertelt verder uitvoerig over de familieproblemen.

(…)

Beleid Iom [MDL arts/opleider, RTG]; start midazolam naast de morfine; (…)

2.9 In het verpleegkundig verslag van die dag staat, voor zover thans van belang, het volgende aangetekend:

“k 11-12-11 15:51 (…)

(…)[verweerster] Dhr bleef onrustig de arts gebeld om te kijken of dat de morfinepomp niet omhoog moet. Dochter is ook van mening dat dhr niet verder hoeft te lijden. De 106 [interne assistent, RTG] is wel geweest, maar wou de beslissing niet nemen. Dochter vond dit wel moeilijk. Later is de dienstdoende MDL-arts [de betrokken MDL arts in opleiding, RTG] gekomen en is er een gesprek geweest met dhr zijn oudste dochter (is geen contactpersoon). Dhr lijkt onrustig te worden, mogelijk van pijn, maar dit is niet zeker. In onze ogen lijkt dhr nu echt te lijden en dit is niet wat wij willen, dit was de dochter met ons eens. Met zijn dochter een dormicumpomp afgesproken om dhr slapende te houden, duidelijk aangegeven dat wij dit medisch gezien noodzakelijk vinden en dat dit de beslissing van de arts is. Dit ook nog aan dhr verteld en gevraagd of hij zich niet prettiger zou voelen als hij lekker kon slapen, dit bevestigde hij met ja-knikken. De oudste dochter nam de verantwoording hiervoor op zich en zou het opnemen met dhr zijn jongste dochter. De pomp is om 12 uur aangegaan (…)Dhr is sindsdien rustig en slapende. (…)Vandaag verder geen andere familie gesproken, echtgenote en jongste dochter waren wel even aanwezig. (…) Vanmiddag de jongste dochter gesproken, was niet tevreden over hoe het vanmorgen is gegaan en dat zijn niet bij de beslissing getrokken was, dit haar proberen uit te leggen, maar dit kwam niet aan.

k 11-12-11 16:22 (…)

(…)[verweerster] De dd MDL-arts nog gebeld aan de hand van de ontevredenheid

van zijn jongste dochter, hij wilde dit telefonisch wel aan haar uitleggen, maar zij wilde de arts niet spreken en heeft dit dus ook geweigerd. Jongste dochter kwam naar mij toe dreigend over, stond niet open voor uitleg van de situatie.

k 11-12-11 23:30 (…) jongste dochter was boos dat zij niet door ons op de hoogte was gesteld over het starten van de pomp, wij dachten dat de oudste dit gedaan had, maar die wist dat de zus onderweg was en wilde haar in de auto niet bellen.

ze eiste dat de dormicumpomp eraf ging zodat ze nog afscheid kon nemen van haar vader en dat wij hem aan het vermoorden waren door die pomp aan te legen en expres op een hoge stand, heb haar uitgelegd dat de pomp aangelegd is zodat hij zou kunnen slapen en dat hij zich voorheen te ellendig voelde en pijn had.

(…) [de betrokken MDL arts in opleiding, RTG] gebeld, die is gekomen en heeft in bijzijn van moeder/oudste dochter/jongste dochter en echtgenoot, rustig uitgelegd wat de reden was voor het starten van de dormicumpomp (verlichting van klachten en slaap) dat hij door de dormicum niet eerder zou overlijden en dat de morfinepomp niet voldoende hielp tegen de pijn/onrust.

Dat de J een afspraak heeft gemaakt dat menselijk lijden verzacht moet worden en mensen niet met pijn hoeven te sterven en dat het dus onmenselijk van ons geweest was om nog langer te wachten met het middel om te slapen, wel gaf hij toe dat het jammer was, dat zij niet iets eerder op de hoogte was gebracht over de pomp. (…)”

2.10 Die avond schrijft de betrokken MDL arts in opleiding in het dossier – voor zover thans van belang – vervolgens het volgende:

“Gesproken met echtgenote, de 2 dochters, en zoon. Uitgelegd dat patient dermate veel pijn had die met morfine iv niet voldoende behandeld werd, dat midazolam gestart moest worden. Ik had vanochtend aan oudste dochter gevraagd wanneer andere dochter en moeder in huis zouden komen, en kreeg te horen dat dit in afzienbare tijd was (half uur). Oudste dochter zou moeder en jongste dochter informeren. Nu blijkt dat dit niet is gebeurd. Ik heb mijn spijt hierover geuit; uitgelegd dat het slaapmiddel midazolam niet de dood bespoedigt. Jongste dochter geeft aan dat zij zo graag nog afscheid van hem wil nemen en nog een paar laatste woordjes met hem wil wisselen. Uitgelegd in mijn ervaring dat patienten in deze laatste fase nog wel eens kortdurend een beetje wakker kunnen worden, en ik heb de hoop geuit dat zij alsnog afscheid kan nemen. Vervolgens ontstaat er een woordenwisseling tussen zoon en oudste dochter tegen moeder en jongste dochter. Uitgelegd dat dit geen euthanasie is, dat we hetzelfde doel hebben, namelijk dat patient niet lijdt. Na nog en woordenwisseling verlaten moeder en jongste dochter de kamer waarop het gesprek is beeindigd. Ik ga er maar van uit dat de initiele vraag, die bij de verpleegkundige werd neergelegd, namelijk om direct de midazolam pomp te stoppen, door mag lopen. Jongste dochter geeft bij afscheid aan dat ze ziet dat ik een goed hart heb.

(…)

Beleid – Derhalve continueren midazolam pomp.

- Ik heb besloten: in het vervolg bij elke medische verandering van de toestand van patient worden alle gezinsleden apart gebeld en op de hoogte gebracht (…)”

2.11 Op 12 december 2011 om 05.00 uur is patiënt overleden.

3. De klacht en het standpunt van klaagsters

Klaagsters stellen, samengevat, dat verweerster (i) ten onrechte heeft geconcludeerd dat bij patiënt een indicatie bestond voor palliatieve sedatie, zonder daarbij in het dossier aan te tekenen welke afweging hiervoor is gemaakt; (ii) in strijd heeft gehandeld met het informed consent, door zonder toestemming van patiënt, dan wel zijn vertegenwoordiger, over te gaan tot het uitvoeren van palliatieve sedatie; (iii) in strijd met gemaakte afspraken over te gaan tot palliatieve sedatie zonder dat klaagster sub 2 daarvan op de hoogte is gesteld.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Het college zal deze vraag aan de hand van elk afzonderlijk geformuleerd klachtonderdeel beantwoorden.

Ad i)

5.2 Het eerste klachtonderdeel luidt dat verweerster ten onrechte heeft geconcludeerd dat bij patiënt een indicatie bestond voor palliatieve sedatie, zonder daarbij in het dossier aan te tekenen welke afweging hiervoor is gemaakt. Ter gelegenheid van de zitting hebben klaagsters dit verwijt nader ingevuld door te stellen dat verweerster ten onrechte veel druk op de besluitvorming door de betrokken MDL arts in opleiding heeft uitgeoefend. Verweerster heeft ter zitting verklaard over het verloop van de ochtend van 11 december 2011. Zij heeft zich zeer betrokken getoond, was de hele ochtend met patiënt bezig en heeft vanwege de steeds nijpender situatie waarin patiënt zich bevond de zorg voor haar andere patiënten overgedragen aan een collega. Samen met de oudste dochter van patiënt heeft verweerster getracht het voor patiënt zo comfortabel mogelijk te maken. Op het moment dat zij de situatie niet langer houdbaar achtte, heeft zij contact opgenomen met de betrokken MDL arts in opleiding. Het is voor het college op geen enkele wijze aannemelijk geworden dat verweerster op patiënt, noch op de betrokken MDL arts in opleiding enigerlei mate van druk heeft uitgeoefend. Naar het oordeel van het college heeft verweerster een juiste beslissing genomen door rond 11.00 uur de arts te bellen. Zij handelde daarmee in overeenstemming met de voor haar geldende normen, aangezien op dat moment de hulp van verweerster en de oudste dochter niet langer adequaat bleek. Dit klachtonderdeel faalt.

Ad ii)

5.4. Het tweede klachtonderdeel luidt dat verweerster in strijd heeft gehandeld met het informed consent, door zonder toestemming van patiënt, dan wel zijn vertegenwoordiger, over te gaan tot het uitvoeren van palliatieve sedatie. Het college stelt voorop dat de beslissing tot toepassen van palliatieve sedatie is voorbehouden aan de patiënt, mits deze wilsbekwaam is. Naar het oordeel van het college hebben klaagsters niet aannemelijk gemaakt dat sprake was van wilsonbekwaamheid bij patiënt. Daarenboven geldt dat ter zitting is gebleken dat de betrokken MDL arts in opleiding vond dat sprake was van een medische noodzaak, hetgeen ook door verweerster als zodanig werd ervaren. Dat in aanmerking nemend, was sprake van een situatie waarin zelfstandig is beslist om patiënt die stervende was een zo comfortabel einde te geven, hetgeen bovendien ook in overleg met de oudste dochter geschiedde. Naar het oordeel van het college is verweerster in dit opzicht geen tuchtrechtelijk verwijt te maken.

5.5. Ten aanzien van het derde verwijt, inhoudende dat in strijd met gemaakte afspraken is over gegaan tot palliatieve sedatie zonder dat klaagster sub 2 daarvan op de hoogte is gesteld, wordt verwezen naar hetgeen hiervoor is overwogen. Het college wijst er voorts op dat ter gelegenheid van de zitting is gebleken dat klaagster sub 2 vanaf 9 december 2011 tot nadat de palliatieve sedatie op 11 december 2011 was ingezet niet in het ziekenhuis aanwezig is geweest, althans dat zij in elk geval geen contact met verweerster, noch met de betrokken MDL arts in opleiding heeft gehad. Ook was de oudste dochter bij de beslissing aanwezig én betrokken en had zij bovendien toegezegd contact te zullen opnemen met klaagsters. Niet is gebleken dat verweerster reden had om aan die toezegging te twijfelen, zodat te dien aanzien evenmin sprake is van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen.

5.6 Het college hecht eraan op te merken dat naar haar oordeel verweerster in deze complexe situatie professioneel en betrokken heeft gehandeld.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht af.

Aldus gewezen op 30 september 2014 door:

mr. F.G. Bauduin, voorzitter,

drs. J.F. Hensbergen, D.M. van Etten MANP, leden-verpleegkundigen,

mr. J.M. Sodderland-Elzas, als secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 11 november 2014 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. F.G. Bauduin, voorzitter

w.g. J.M. Sodderland-Elzas, secretaris