ECLI:NL:TGZCTG:2014:96 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2013.295

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2014:96
Datum uitspraak:	11-03-2014
Datum publicatie:	11-03-2014
Zaaknummer(s):	c2013.295
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klagers verwijten de uroloog een gemiste diagnose (torsio testis). De uroloog worden onvolledige diagnostiek met gemiste behandelopties verweten, alsmede het onvoldoende luisteren naar zijn patiënt en omgeving. Daarnaast wordt de uroloog verweten de patiënt en zijn omgeving onvoldoende te hebben geïnformeerd en niet naar waarheid te hebben verklaard in de klachtprocedure. Het Regionaal Tuchtcollege acht de klacht op onderdelen gegrond en legt de maatregel van berisping op. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2013.295 van:

A., uroloog, werkzaam te B., appellant, gemachtigde:

mr. S. Slabbers, advocaat te Amsterdam

tegen

1. C.

2. D.

3. E.,

allen wonende te F., verweerders in hoger beroep,

gemachtigde: mr. M.C. Hoogendam, advocaat te Leusden.

1. Verloop van de procedure

C., D. en E. - hierna: klagers - hebben op 24 april 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te `s-Gravenhage tegen A. - hierna: de uroloog - een klacht ingediend. Bij beslissing van 11 juni 2013, onder nummer 2012-075b, heeft dat College de maatregel van berisping opgelegd. De uroloog is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klagers hebben een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 9 januari 2014, waar zijn verschenen klagers sub 1 en 2, bijgestaan door mr. M.C. Hoogendam. Klager sub 3 is niet verschenen. De uroloog is verschenen, bijgestaan door mr. S. Slabbers.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft, voor zover in hoger beroep van belang, aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

2.1 De uroloog was indertijd werkzaam in het G.-Ziekenhuis te H. en het I.-Ziekenhuis te B.. Hij draaide tevens als achterwacht weekenddiensten in het J.- Ziekenhuis. De klacht waarover het thans gaat betrof zo’n weekenddienst.

2.2 De klacht heeft betrekking op klager sub 3, geboren op 25 augustus 1994, hierna ook: patiënt. Op 24 mei 2010 rond 21.00 uur heeft patiënt, die toen 15 jaar oud was, zich met zijn ouders (klagers sub 1 en 2), gemeld bij de SEH van het J.- ziekenhuis te K. met progressieve pijnklachten van zijn rechter zaadbal. Patiënt is om 21.05 uur ingeschreven in het SAP (het patiëntregistratiesysteem) van de SEH door de baliemede­werkster (een doktersassistente), die op dat moment geen indicatie zag voor acute triage en die patiënt in de wachtkamer heeft laten plaatsnemen. De baliemedewerkster heeft genoteerd dat door de ouders van patiënt werd aangegeven dat er wellicht sprake was van een torsio testis (gedraaide zaadbal). Zij heeft dat ook tegen een van de aanwezigen in de verpleegkundigen-/artsenpost doorgegeven, maar weet niet meer aan wie.

2.3 Op dat moment waren op de SEH drie verpleegkundigen werkzaam, die ieder alle voorkomende verpleegkundige werkzaamheden, waaronder de triage, verrichtten. Er was toen nog geen speciale triage-verpleegkundige. De dienstdoende arts-assistent chirurgie was op dat moment bezig met een operatie en werd op de SEH vervangen door een arts-assistent orthopaedie (hierna ook: de arts-assistent), die sinds twee maanden arts-assistent was.

2.4 De verpleegkundige (zaaknummer 2012-075c) heeft volgens het SAP om 21.33 uur de triage verricht.

2.5 De arts-assistent heeft patiënt tussen 21.33 uur en het ontslagmoment 21.55 uur beoordeeld. Patiënt had een rode, gezwollen rechter testis. Patiënt had veel pijn. Hij gaf aan dat de eerste pijnklachten waren ontstaan dezelfde dag rond 01.00 uur. De arts-assistent heeft vervolgens telefonisch overleg gevoerd met de uroloog, die achterwachtdienst had.

2.6 De uroloog heeft telefonisch tegen de arts-assistent gezegd, dat het een torsio testis zou kunnen zijn, maar dat acuut ingrijpen in dat geval geen zin meer had omdat de zaadbal, gelet op het begin van de pijnklachten (01.00 uur die dag) toch niet meer te redden zou zijn (een ‘oude torsio testis’). Een operatie moet binnen vier tot zes uur na het begin van de pijn worden uitgevoerd, aldus de uroloog. De uroloog heeft gezegd dat de arts-assistent het moest beschouwen als een epididymitis, bactrimel moest voorschrijven en patiënt de volgende morgen moest laten herbeoordelen op de polikliniek. Aanvullend onderzoek op de SEH was volgens de uroloog op dat moment zinloos.

2.7 De arts-assistent heeft het advies van de uroloog gevolgd en in het medisch dossier geschreven dat het ging om een epididymitis (ontsteking van de bijbal). De mogelijkheid van een (oude) torsio testis is door de arts-assistent niet in het dossier vermeld.

2.8 De dag erna is patiënt op de polikliniek geweest bij een andere uroloog, die het ingezette beleid, na echografie, heeft gehandhaafd.

2.9 Op 31 mei 2010 werd bij patiënt een exploratie verricht, waarbij een torsio testis werd vastgesteld. De zaadbal, die inmiddels necrotisch was, is vervolgens chirurgisch verwijderd.

3. De klacht

Klagers verwijten de uroloog, kort samengevat een gemiste diagnose. Meer specifiek wordt de uroloog verweten:

- onvolledige diagnostiek met gemiste behandelopties.

- onvoldoende naar patiënt en zijn omgeving geluisterd.

- patiënt en zijn omgeving onvoldoende geïnformeerd te hebben en niet naar waarheid verklaard in de klachtprocedure.

4. Het standpunt van de uroloog

De uroloog heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen betwist. Op hetgeen hij als verweer heeft aangevoerd, zal – voor zover voor de beoordeling van belang – hierna worden ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Klagers kunnen in hun klachten worden ontvangen, nu deze voldoende duidelijk zijn geweest voor de uroloog om daartegen verweer te kunnen voeren.

5.2 Niet in geschil is dat bij het telefoongesprek tussen de arts-assistent en de uroloog zowel de mogelijkheid van epididymitis als van een torsio testis onder ogen is gezien. Het springende punt is echter dat de uroloog wat al te makkelijk ervan is uitgegaan dat, ingeval er sprake zou zijn van een torsio testis, deze inmiddels onbehandelbaar was.

Op dit punt is de uroloog tekort geschoten. De anamnese vermeldde immers slechts dat om 01.00 uur die dag de pijnklachten waren begonnen en dat er sprake was van progressieve pijnklachten. Niet is echter doorgevraagd over de intensiteit van de pijnklachten en wanneer de klachten verhevigd zijn. Evenmin is nader onderzoek (Doppler echo) verricht.

De omstandigheid dat een patiënt zich pas 20.00 uur na de eerste pijnklachten op de SEH heeft gemeld, had te denken moeten geven. Een complete torsio testis gaat immers in de regel gepaard met hevige, bijna onhoudbare, pijnklachten. Nu ook de uroloog naar zijn zeggen in eerste instantie aan een torsio testis dacht, zou deze late melding er op kunnen wijzen dat de pijnklachten wellicht aanvankelijk niet al te hevig waren geweest. Dit strookt ook met de verklaring van patiënts vader (die zelf arts is), die naar voren heeft gebracht dat hij overdag niets aan patiënt heeft gemerkt.

5.3 Dit is van belang, omdat de behandelmoge­lijk­heden bij een (aanvankelijk) incomplete torsio (met wellicht minder pijn) aanzienlijk beter zijn dan bij een volledige torsio (360°) Hier komt bovendien nog bij dat, anders dan de uroloog betoogt, binnen 24 uur na het ontstaan van de pijnklachten nader onderzoek en chirurgisch ingrijpen door de beroepsgroep (ook in 2010) wordt aanbevolen (en niet slechts binnen zes uur, zoals de uroloog stelt).

(zie European Society for Paediatric Urology in 2010. Urgent surgical exploration is mandatory in all cases of testicular torsion within 24 hours of the onset of symptoms).

5.4 De uroloog is dus te lichtvaardig tot zijn conclusie gekomen. Hij heeft de pijnanamnese onvoldoende gecontroleerd en ten onrechte geen nadere diagnostiek laten verrichten. Hier komt bij dat hij niet heeft geverifieerd hoeveel ervaring de arts-assistent had. Anders dan de uroloog ter zitting naar voren heeft gebracht, is dit wel degelijk ook zijn verantwoordelijk­heid, zeker wanneer hij volstaat met een louter telefonisch advies en hij de arts-assistent niet persoonlijk kent.

5.5 Het komt er kortom op neer dat de uroloog te weinig wist om met zekerheid te kunnen uitsluiten dat behandeling van een eventuele torsio testis zinloos was. Hij had de arts-assistent dus nadere instructies moeten geven, onderzoek moeten inzetten en zelf moeten komen. Hoewel niet met zekerheid kan worden vastgesteld of er nog iets te redden was geweest, heeft de uroloog aldus patiënt de kans hierop ontnomen.

5.6 Tot slot wijst het College erop dat er ten onrechte geen overdracht is geweest aan de opvolgend uroloog. Dit heeft, naar de uroloog ter zitting heeft verteld, te maken met het feit dat hij normaliter in een ander ziekenhuis werkzaam is. Ook het gebrek aan overdracht beoordeelt het College als ongewenst. De uroloog had ófwel zelf voor overdracht aan de opvolgend uroloog moeten zorgen, ófwel de arts-assistent duidelijke instructies voor de overdacht moeten geven. Hiervan is geen sprake geweest. Sterker nog, de verklaring van de uroloog ter zitting, dat hij zich niet verantwoordelijk acht voor wat de arts-assistent aan overdracht doet, getuigt van een ontoereikende inzet.

5.7 De klacht omtrent onvoldoende informatieverstrekking, dan wel verdraaiing van de waarheid in de klachtprocedure, wordt verworpen, en wel reeds op grond van het feit dat partijen elkaar op dit punt tegenspreken.

5.8 De slotsom is dat de uroloog op diverse punten tekort is geschoten (in de zin van artikel 47 Wet BIG). Na te melden maatregel wordt passend en geboden geacht. ”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder 2. De feiten zijn weergegeven.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 Het Regionaal Tuchtcollege heeft geoordeeld dat de uroloog is tekortgeschoten door er te makkelijk van uit te gaan dat, ingeval sprake was van een torsio testis, deze inmiddels onbehandelbaar was; de uroloog heeft de pijnanamnese die was verricht onvoldoende gecontroleerd en hij heeft ten onrechte geen nadere diagnostiek laten verrichten. Door de beroepsgroep wordt nader onderzoek en chirurgisch ingrijpen aanbevolen binnen 24 uur na het ontstaan van de pijnklachten, blijkens de Guidelines on Paediatric Urology in 2010. Het Regionaal Tuchtcollege heeft voorts het gebrek aan overdracht aan de opvolgend uroloog ongewenst geacht.

4.2 De uroloog kan zich in het, hiervoor samengevatte, oordeel van het Regionaal Tuchtcollege niet vinden en heeft daartegen beroep ingesteld. Hij heeft onder meer aangevoerd dat de door hem gehanteerde behandeltermijn van 6 uur in de literatuur als juist kan worden teruggevonden en hij betwist dat hij lichtvaardig tot zijn conclusie is gekomen. Met betrekking tot de overdracht van weekenddiensten voor SEH-patiënten stelt de uroloog dat deze is geregeld via het SEH-formulier en dat hij de arts-assistent voldoende bekwaam en in staat mocht achten juiste en volledige aantekeningen daarop bij te houden. Indien dat niet is geschied kan dit de uroloog niet worden tegengeworpen, zo stelt hij.

4.3 Klagers wijzen erop dat uit de overgelegde literatuur kan worden opgemaakt dat de kans op afsterven van de testikel binnen zeer korte tijd toeneemt, maar dat hieruit niet volgt dat chirurgisch ingrijpen geen zin heeft als de pijnklachten al langer dan zes uur aanhouden. Voorts stellen klagers zich, verkort weergegeven, op het standpunt dat het Regionaal Tuchtcollege juist heeft geoordeeld.

4.4 Het Centraal Tuchtcollege overweegt als volgt. Toen de uroloog door de arts-assistent in telefonisch consult werd gevraagd, is zowel de mogelijkheid van epididymitis als van een torsio testis besproken. De uroloog heeft desgevraagd ter zitting aan het Centraal Tuchtcollege verklaard dat de ‘werkdiagnose’ op dat moment een torsio testis was. Daarnaast heeft de uroloog ter zitting te kennen gegeven dat hij zich niet herinnerde of hij specifiek vragen heeft gesteld met betrekking tot de pijnanamnese. De uroloog heeft voorts verklaard dat hij anders zou hebben gehandeld indien hem was meegedeeld dat de patiënt een afwisselend pijnbeloop had gehad, in die zin dat als de pijn in de tussentijd weg was geweest, hij wel zou hebben besloten acuut te gaan opereren.

4.5 Zoals het Regionaal Tuchtcollege ook heeft overwogen, gaat een complete torsio testis in de regel gepaard met hevige, bijna onhoudbare pijnklachten. Gelet daarop had het naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege op de weg van de uroloog gelegen in zijn verweer duidelijk te maken dat en op welke wijze hij bij de arts-assistent navraag heeft gedaan naar de door laatstgenoemde verrichte pijnanamnese, te meer nu deze was afgenomen door een arts-assistent die onbekend was met het ziektebeeld torsio testis en het belang van het pijnbeloop in dezen niet kende. Dit belang is, zoals ook weergegeven door het Regionaal Tuchtcollege, hierin gelegen dat de behandelmogelijkheden bij een aanvankelijk incomplete torsio (waarbij mogelijk sprake is van minder heftige pijn) beter zijn dan bij een volledige torsio. Daarnaast bestaat de mogelijkheid van spontante detorsie (waarbij de pijn geheel verdwijnt). Het is niet ongebruikelijk dat een complete torsio wordt voorafgegaan door een eerdere (incomplete of spontaan gedetordeerde) torsio. De uroloog mocht er, kortom, niet van uit gaan dat chirurgisch ingrijpen geen zin meer had alvorens hij zich ervan had vergewist dat er op grond van het pijnbeloop geen aanwijzing bestond dat aanvankelijk sprake is geweest van een incomplete torsie en/of van tussentijds spontaan detorderen. Nu de uroloog heeft nagelaten in zijn verweer hierop in te gaan, houdt het Centraal Tuchtcollege het er voor dat het aan vorenbedoelde vergewissing door de uroloog heeft ontbroken.

4.6 Daarnaast wijst het Centraal Tuchtcollege erop dat het in dit geval beter was geweest als de uroloog zelf naar het ziekenhuis was gekomen. In ieder geval was nader onderzoek, door middel van een Doppler echo, geïndiceerd in het kader van de diagnostiek en de informatie richting de patiënt en zijn ouders. Naar aanleiding daarvan hadden de prognose en het beloop van een torsio testis moeten worden besproken en toegelicht, ook als naar aanleiding van nader onderzoek was komen vast te staan dat chirurgisch ingrijpen op dat moment geen betere kansen opleverde dan op een regulier tijdstip.

4.7 Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat het niet kennen van de door het Regionaal Tuchtcollege aangehaalde Guidelines on Paediatric Urology de uroloog niet tuchtrechtelijk kan worden verweten nu de daarin genoemde stelling dat ‘urgent surgical exploration is mandatory in all cases of testicular torsion within 24 hours of the onset of symptoms’ niet in overeenstemming is met de beroepsopvatting in Nederland in 2010. Ook volgt het Centraal Tuchtcollege het Regionaal Tuchtcollege niet in de opvatting dat de uroloog kan worden verweten dat geen overdracht is geweest aan de opvolgend uroloog. Het valt de uroloog niet tuchtrechtelijk aan te rekenen dat in het betreffende ziekenhuis de overdracht voor SEH-patiënten plaatsvindt door middel van het door de dienstdoende arts in te vullen SEH-formulier.

4.8 Niettemin leiden de voorgaande overwegingen tot het oordeel dat het hoger beroep van de uroloog moet worden verworpen. Evenals het Regionaal Tuchtcollege acht het Centraal Tuchtcollege de maatregel van berisping passend en geboden.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. E.J. van Sandick, voorzitter, mr. G.P.M. van den Dungen en mr. J.M.T. van der Hoeven-Oud, leden-juristen en dr. P.J.M. Kil en prof. dr. R.C.M. Pelger, leden-beroepsgenoten en mr. F.C. Burgers, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van

11 maart 2014. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.