ECLI:NL:TGZCTG:2014:65 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2012.400

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2014:65
Datum uitspraak:	04-03-2014
Datum publicatie:	04-03-2014
Zaaknummer(s):	c2012.400
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klager is op 14 jarige leeftijd door de aangeklaagde orthopedisch chirurg geopereerd aan zijn wervelkolom (spondylodese). De klacht betreft onder meer de indicatiestelling en uitvoering van de operatie, de complicaties, het niet doorverwijzen naar collega’s en niet aanvragen van een second opinion en het geven van een te positieve prognose. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht afgewezen. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2012.400 van:

A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,

gemachtigden: mr. J.W.F. Menick, advocaat te Amsterdam en C., moeder van klager,

tegen

D., orthopedisch chirurg, wonende te E., verweerder in beide instanties, gemachtigde: mr. drs. F. Beenhakker, advocaat te Groningen.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klager - heeft op 13 januari 2011 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen D. - hierna verweerder - een klacht ingediend. Bij beslissing van

28 augustus 2012, onder nummer 11/015 heeft dat College de klacht afgewezen.

Van de zijde van klager is tegen die beslissing tijdig hoger beroep ingesteld.

Verweerder heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 19 november 2013, waar zijn verschenen de gemachtigde van klager mr. J.W.F. Menick voornoemd en C., moeder van klager. Verweerder is eveneens ter zitting verschenen, bijgestaan door mr. drs. F. Beenhakker voornoemd.

Mr. Beenhakker heeft een pleitnotitie overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende feiten en overwegingen ten grondslag gelegd.

“ 2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Verweerder is als orthopedisch chirurg werkzaam geweest in het F. te G.. Op 20 maart 2002, klager was toen 14 jaar oud, was klager door neurochirurg H. geopereerd aan een HNP L6-S1 in het I., waarbij een partiële laminectomie werd uitgevoerd. Verweerder heeft klager voor het eerst op zijn (poliklinisch) spreekuur gezien op 29 mei 2002. Klager was doorverwezen door neuroloog J. in verband met uitval linkerbeen en rugklachten; ook was er sprake van voethefferuitval.

2.2 Röntgenonderzoek toonde lumbalisatie S1 aan, met een sacrum acutum en afglijden van de onderste twee wervels. Het advies van verweerder luidde in eerste instantie een delordoserend corset. Aanvullend werd MRI-onderzoek gedaan, waarbij aangetoond werd dat er discuslijden was van de onderste twee niveaus. Er was al sprake van een instabiele situatie. Verweerder heeft toen voorgesteld een spondylodese van de onderste twee niveaus.

2.3 Op 1 november 2002 heeft verweerder de voorgestelde operatie uitgevoerd. Tijdens die operatie bleek, zo is te lezen in het operatieverslag, dat bij de vorige operatie (die van 20 maart 2002) de processus spinosus en de boog verwijderd waren. Door de operatie van 1 november 2002 werd stabilisatie verkregen door het plaatsen van pedikelschroeven met verbindende staven en cages in de eerder uitgeruimde discusruimte.

2.4 In de brief van 15 november 2002 van verweerder aan de huisarts staat onder meer vermeld: …op 1 november 2002 werd bij patiënt onder algehele anaesthesie en Zinacef-profylaxe een repositie van de niveaus L5 tot S2 uitgevoerd, gevolgd door een posterolumbale interbody fusie. Al bij de inleiding viel op dat het rechterbeen wat warm en rood was. In verband hiermee werd hij gezien door de algemeen chirurg, die postoperatief ook nog eens in consult werd gevraagd. Bij duplexanalyse was er toch enige verdenking op een diep veneuze trombose. (…) Neurovasculair ging het hem goed. Wel viel op dat de mobilisatie wat traag verliep. Patiënt kon uiteindelijk in goede conditie worden ontslagen. De röntgenfoto liet een zeer fraaie stand zien. Ik verwacht dan ook dat de prognose bijzonder gunstig is. …

2.5 Bij poliklinische controle op 11 december 2002 waren er neurologisch geen afwijkingen en was er een goede stand op de röntgenfoto.

2.6 Op 23 december 2004 zijn de pedikelschroeven door verweerder verwijderd.

2.7 In een brief van 25 april 2007 van verweerder aan verzekeringsarts K. staat onder meer geschreven: Op 1 november 2002 werd een posterolumbale interproductie met repositie al van de onderste twee niveaus uitgevoerd. Betrokkene is in april bij mijn collega geweest omdat hij recidiveklchten had. De foto toonde toen een consolidatie na de spondylodese. (…) Over een prognose kan ik u niets mededelen. Het is bekend dat mensen met een degeneratieve rug in de loop van de tijd op meerdere niveaus degeneratieve afwijkingen kunnen krijgen.

2.8 In verband met aanhoudende klachten is klager naar het Rugcentrum L. te M. geweest op 18 december 2009 en op 5 januari 2010. Uit een brief van 23 december 2009 van neurochirurg N. aan verweerder staat onder “conclusie en beleid” geschreven: geen hernia en geen migratie fixatiemateriaal. De discus L4-5 lijkt iets verder ingezakt. Geen stenose van wortel of spinaalkanaal. Ik neem aan de klachten komen door de deg. afwijkingen. Ik adviseer een conservatief beleid. Patiënt werd verwezen naar mijn collega O., pijnbestrijder – F..

2.9 Klager heeft zich met zijn klachten ook gewend tot de polikliniek Orthopedie van P. te Q., alwaar hij op 14 juni 2010 gezien is door orthopedisch chirurg R.. Deze schrijft in een brief van 20 juli 2010 aan de huisarts onder ander het volgende: Patiënt is bekend met een resttoestand na spondylodese en heeft meerdere specialisten geconsulteerd (…) Onderzoek van de lage rug toont een resttoestand na spondylodese L4-L5-S1. De CT-scan toont een doorgebouwde spondylodese. Conclusie: Patiënt met een zogenaamd failed back surgery syndroom. Beleid: Chirurgische opties zijn er niet voorhanden. Ik ben het met de Belgische collega eens dat het enige alternatief adequate pijnbestrijding is.

2.10 In augustus 2010 heeft klager een klachtenprocedure aanhangig gemaakt bij de klachtencommissie van het F.. Bij uitspraak van 14 oktober 2011 zijn de negen klachtonderdelen ongegrond verklaard.

3. De klacht en het standpunt van klager

De klacht bestaat, zakelijk weergegeven, uit de volgende klachtonderdelen.

1) Verweerder heeft een experimentele operatie verricht op een jong mens zonder

de risico’s en mogelijke degeneraties te bespreken. Verweerder heeft ondeskundige gehandeld.

2) Verweerder heeft geen juiste begeleiding gegeven bij complicaties, zoals

gevoelloze benen, hartritmestoornis en trombose.

3) Verweerder heeft niet doorverwezen naar collega’s op pijnmomenten en ook

geen second opinion gevraagd; hij is solistisch te werk gegaan.

4) Verweerder heeft klager altijd voorgehouden dat hij alles weer kon doen,

hetgeen niet juist is.

5) Verweerder heeft niet tijdig ingegrepen op het moment dat een Wajong-

uitkering nog mogelijk was.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Het eerste klachtonderdeel ziet op de indicatiestelling en uitvoering van de operatie van 1 november 2002. Het college deelt niet de opvatting van klager dat sprake was van een experimentele operatie. Genoegzaam staat wel vast dat bij klager sprake was van eencongenitale afwijking in de lage rug met een spondylolisthesis (wervelafglijding) en degeneratie van disci (tussenwervelschijven) en dat dat vanaf jonge leeftijd bij klager (ernstige) pijnklachten heeft gegeven. Na de herniaoperatie in maart 2002 door neurochirurg J., toen klager nog maar 14 jaar oud was, is de hernia op dezelfde plaats teruggekomen en de spondylolisthesis (wervelafglijding) toegenomen, waarna J. klager verwees naar verweerder. Na het gipskorset, dat door verweerder eerst is geadviseerd, bleven de klachten aanhouden. Verweerder stond toen voor de keus op welke wijze hij klager verder kon behandelen. Niet behandelen was geen optie, gezien de toegenomen wervelafglijding. Het college volgt in deze ook het advies van de externe deskundigen, de “Onafhankelijke Orthopedische Werkgroep”, die door de klachtencommissie is ingeschakeld. Deze Werkgroep heeft onder meer het volgende geschreven: Indien er geen aanwijzingen zijn voor een recidief herniatie en de pijnbron is daar vrij scherp te lokaliseren dan rest slechts een spondylodese-operatie, in casu een verstijvingsoperatie. Gezien de vastgestelde congenitale afwijking tussen de onderste lendenwervel en het heiligbeen ligt het in de rede om dit niveau mee te nemen in de verstijvingsoperatie. (…) Bij betrokkene is er sprake geweest van het optreden van een pijnbron in de vorm van herniatie op een goed beweeglijk niveau zoals vaker gezien wordt op het niveau boven erfelijk foutief aangelegde niveau. De herniaoperatie zal dus zonder meer geïndiceerd zijn geweest en bij een blijvende pijnbron is een vervolgoperatie niet te vermijden geweest. De keuze voor een verstijvingsoperatie is op beide niveaus goed aangeslagen.

Het college sluit zich aan bij de bevindingen van de Werkgroep. De indicatie voor de operatie was een juiste en niet gebleken is dat de operatie niet lege artis is uitgevoerd.

Ten overvloede meldt het college dat de term “failed back surgery syndroom” niet betekent dat de operatie niet goed is uitgevoerd, maar dat sprake is van ruggerelateerde klachten na een eerdere (rug)operatie.

Of en in hoeverre verweerder klager en zijn moeder adequaat heeft voorgelicht over de operatie valt achteraf niet meer te reconstrueren. Het medisch dossier vermeldt hierover niets, maar daaruit kan nog niet afgeleid worden dat er dus geen adequate informatie is gegeven. Vast staat in elk geval dat in die tijd de moeder van klager als verpleegkundige in hetzelfde ziekenhuis werkzaam was als verweerder en dat zij, zo heeft verweerder onbestreden aangevoerd, vaak ook contact met hem zocht over haar zoon.

Al met al faalt klachtonderdeel 1).

5.2 Voorzover klachtonderdeel 2) ziet op de voorgedane complicaties bij de operatie van 1 november 2002 faalt het. Uit het operatieverslag volgt inderdaad dat klager tijdens de ingreep tachycard was en dat er na de operatie verdenking was op trombose. Voor de trombose heeft verweerder een algemeen chirurg in consult geroepen, hetgeen adequaat is geweest. Voor het overige heeft het college geen aanknopingspunten in het dossier gevonden dat verweerder niet juist heeft gereageerd op de gestelde klachten/complicaties.

5.3 Klachtonderdeel 3) slaagt ook niet. Het college heeft in het (medisch) dossier geen feiten en omstandigheden aangetroffen die verweerder hadden moeten nopen tot doorverwijzen of tot het vragen van een second opinion. Uit de stukken blijkt dat klager in 2004-2005 veel fysiotherapie heeft gehad in het ziekenhuis en dat hij aldaar door de revalidatiearts werd gezien. In 2006-2007 is hij daar niet meer onder behandeling geweest, althans dat blijkt niet uit de stukken. In 2008 is klager regelmatig weer onder behandeling geweest in het ziekenhuis, maar niet bij verweerder maar bij neurochirurg N..

5.4 Wat verweerder precies tegen klager heeft gezegd voordat hij de operatie van 1 november 2002 uitvoerde, kan niet vastgesteld worden. Wel wil het college aannemen dat verweerder in ieder geval een zeer positieve kijk had op het resultaat van die operatie, gezien de in 2.4 genoemd brief van 15 november 2002 aan de huisarts waarin verweerder schrijft dat de prognose “bijzonder gunstig” is. Indien en voor zover verweerder aan klager (en zijn moeder) zo’n optimistische voorspelling heeft gegeven (of iets vergelijkbaars zoals dat klager weer alles zou kunnen), dan is dat achteraf bezien niet op zijn plaats geweest. Een dergelijke opmerking – hoe begrijpelijk ook tegen een 14-jarige patiënt met ernstige klachten – schept immers verwachtingen die verweerder op dat moment niet kan “waarmaken”. Ook als ervan wordt uitgegaan dat verweerder zich jegens klager en zijn moeder te ongenuanceerd heeft uitgelaten over de prognose, kan het betreffende klachtonderdeel echter niet slagen. Alle omstandigheden van dit geval daarbij in aanmerking nemend, beoordeelt het college een te positieve prognose niet zo laakbaar dat sprake zou zijn van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen. Klachtonderdeel 4 slaagt ook niet.

5.5 Het college kan het laatste klachtonderdeel, door gebrek aan enige toelichting, niet geheel plaatsen, doch voor zover dit klachtonderdeel betrekking heeft op de onder 2.7 genoemde brief van 25 april 2007 van verweerder aan de verzekeringsarts, faalt dit klachtonderdeel. Het college kan uit die brief ook geen feitelijke onjuistheden halen.

5.6 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is.

Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt”.

3. Beoordeling van de ontvankelijkheid van het hoger beroep

3.1 Het beroep strekt tot vernietiging van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege met (gedeeltelijke) gegrondverklaring van de klacht.

3.2 Verweerder heeft primair aangevoerd dat klager niet in het beroep kan worden ontvangen, nu C. niet in naam van klager beroep heeft ingesteld, maar in eigen naam. Subsidiair voert verweerder aan dat het beroep dient te worden verworpen.

3.3 Vaststaat dat het beroep in deze zaak is ingesteld door C., moeder van klager. Ingevolge artikel 65 lid 9 juncto artikel 73 lid 7 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) kan klager zich in beroep doen vertegenwoordigen door een gemachtigde die namens hem beroep kan instellen. Ter zitting in beroep heeft C. een (door klager ondertekende) algehele notariële volmacht d.d. 17 juni 2011 getoond op basis waarvan zij - evenals in eerste aanleg - bevoegd is als gevolmachtigde namens klager in rechte op te treden. Anders dan verweerder heeft betoogd, is naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege ook uit de bewoordingen van het beroepschrift genoegzaam af te leiden dat C. niet de bedoeling heeft gehad in eigen naam beroep in te stellen. Zo vermeldt het beroepschrift in de aanhef: “ Onderwerp: A./D.” en voorts: “C. (…) Moeder en zaakwaarnemer van A. gedupeerde geboren 24-07-1987 ”. C. heeft ter zitting in beroep ook verklaard dat zij bedoeld heeft beroep namens haar zoon in te stellen. Dat C. in het beroepschrift zichzelf aanduidt als “zaakwaarnemer” in plaats van “gemachtigde” doet aan het voorgaande niet af. Niet aannemelijk is dat C. (niet juridisch geschoold) met deze terminologie heeft bedoeld te refereren aan de rechtsfiguur van zaakwaarneming als bedoeld in art 6:198 van het Burgerlijk Wetboek (BW). De advocaat, mr. Menick, heeft ter zitting nog meegedeeld mede namens A. op te treden. Het Centraal Tuchtcollege acht klager op grond van al het hiervoor overwogene ontvankelijk in het beroep.

4. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende gemotiveerd, is bestreden.

5. Beoordeling van het hoger beroep

5.1 Het Centraal Tuchtcollege komt op basis van de stukken in het dossier en de behandeling ter zitting evenals het Regionaal Tuchtcollege tot het oordeel dat de door verweerder bij klager op 1 november 2002 uitgevoerde operatie een in de beroepsgroep gebruikelijke operatie betreft. Het Centraal Tuchtcollege heeft geen aanwijzingen dat klager een experimentele operatie heeft ondergaan. De niet nader toegelichte opmerking van C. dat de uitkomst van klagers operatie niet zeker was, kan niet als zodanige aanwijzing gelden.

5.2 Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat C. en de toen minderjarige klager voldoende zijn voorgelicht over de ingreep. Dit blijkt onder meer uit de uitspraak van de Klachtencommissie van het F. d.d. 14 oktober 2011 onder paragraaf ‘ 3. Samenvatting van wat tijdens de gesprekken met klager en verweerders aan de orde is gekomen’ waar C. het volgende over de informatieverstrekking door verweerder heeft verklaard: “ C. vertelde de klachtencommissie namens A. dat zij uitgebreid informatie heeft ingewonnen over de ingreep. A. was toen immers pas 14 jaar oud. Zij kreeg te horen dat het F., en in het bijzonder D., goed aangeschreven stonden en dat hij zeer bedreven was in deze ingreep. Ook heeft ze D. uitgebreid gevraagd naar mogelijke complicaties. Ze vroeg zich af of het geen kwaad kon zijn wervels vast te zetten, hij was immers nog in de groei. D. heeft daarop uitvoerig uitleg gegeven over de ingreep ”. Blijkens het proces-verbaal van de behandeling ter zitting van het Regionaal Tuchtcollege d.d. 3 juli 2012 heeft klaagster verklaard: “ Voor de operatie heb ik een folder meegekregen en deze heb ik bestudeerd. Ik heb nog gevraagd of deze operatie op zo’n jonge leeftijd kan ”. Verweerder heeft in dit verband nog aangevoerd dat hij C., die destijds als teamleider/verpleegkundige in hetzelfde ziekenhuis (en deels op dezelfde afdeling) als verweerder werkzaam was, in de periode voorafgaand aan de operatie van november 2002 (bijna) dagelijks, althans met grote regelmaat (in de wandelgangen) heeft gesproken over klagers gezondheidstoestand en de (op handen zijnde) operatie. C. heeft dit niet weersproken. Het verwijt dat verweerder niet aan zijn informatieplicht heeft voldaan is dan ook niet op zijn plaats. In dit verband merkt het Centraal Tuchtcollege nog op dat een verzwaarde informatieplicht van verweerder niet aan de orde is, omdat geen sprake was van een experimentele behandeling. Dat in het medisch dossier van klager niet is terug te vinden of, en in hoeverre, verweerder klager en zijn moeder heeft voorgelicht is niet volgens de regelen der kunst. Echter, nu is gebleken dat klager en zijn moeder feitelijk goed zijn geïnformeerd en er naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege bovendien sprake is van een enigszins van de norm afwijkende (behandel) relatie ingegeven door de bijzondere (werk)situatie waarbij C. en verweerder - anders dan in de gebruikelijke arts-patiëntrelatie - (ook) op de werkvloer met elkaar communiceerden, voert het naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege te ver om verweerder in dit specifieke geval van de wijze van dossiervoering een zelfstandig tuchtrechtelijk verwijt te maken.

5.3 Aan het verzoek van klager om een of meer onafhankelijke deskundigen te benoemen om het medisch handelen van verweerder, te beoordelen, geeft het Centraal Tuchtcollege geen gehoor. Klager heeft geen, althans onvoldoende argumenten aangevoerd waarom naast de in het dossier aanwezige expertise van onder meer de Onafhankelijke Orthopedische Werkgroep (op verzoek van de klachtencommissie) en S. (op verzoek van verweerder), en de reeds in het Centraal Tuchtcollege aanwezige expertise, nadere of andere deskundigheid noodzakelijk is. De opmerking van de zijde van klager dat - hoogleraar orthopedie - S. onvoldoende deskundig is op het gebied van de rug en niet onafhankelijk is omdat verweerder en hij elkaar kennen, is een onvoldoende onderbouwing voor het gedane verzoek omdat niet wordt verduidelijkt wat andere deskundigen nog aan de beoordeling van deze zaak zouden kunnen bijdragen. Het Centraal Tuchtcollege ziet ook ambtshalve geen aanleiding een deskundige te benoemen.

5.4 Voor het overige heeft de behandeling van de zaak in hoger beroep het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg. Dit betekent dat het Centraal Tuchtcollege evenals het Regionaal Tuchtcollege de klacht in alle onderdelen ongegrond acht en dat het beroep moet worden verworpen.

5.5 Klager heeft nog verzocht om verweerder bij gegrondverklaring van de klacht in de kosten voor juridische bijstand te veroordelen. Nog daargelaten dat daarvoor geen ruimte bestaat omdat de klacht in alle onderdelen ongegrond is en het beroep wordt verworpen, overweegt het College dat in de Wet BIG geen regeling met betrekking tot een kostenveroordeling is opgenomen. Dit brengt mee dat het verzoek moet worden afgewezen als niet op de wet gegrond.

6. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. C.H.M. van Altena, voorzitter,

mr. L.F. Gerretsen-Visser en mr. A. Smeeing-van Hees, leden-juristen en dr. R.M. Bloem en dr. W.J. Rijnberg, leden-beroepsgenoten en mr. D. Brommer, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 4 maart 2014. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.