ECLI:NL:TGZCTG:2014:55 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2012.395

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2014:55
Datum uitspraak:	13-02-2014
Datum publicatie:	13-02-2014
Zaaknummer(s):	c2012.395
Onderwerp:	Niet of te laat verwijzen
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klager heeft een ooglidcorrectie ondergaan bij een plastisch chirurg waaraan hij een aantal jaren nadien nog steeds pijnklachten ondervindt. De klacht betreft onder meer: onjuiste voorlichting, onzorgvuldige totstandkoming behandelovereenkomst, onzorgvuldig medisch dossier, onvoldoende nazorg bij gestelde acute noodsituatie en doorverwijzing naar pijnpoli, alsmede schending geheimhoudingsplicht bij het inwinnen van deskundigenadvies. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht als ongegrond afgewezen. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2012.395 van:

A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,

tegen

C., plastisch chirurg, wonende te D.,verweerder in beide instanties, gemachtigde: mr. H.W.P.B. Taminiau, advocaat te Tilburg.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klager - heeft op 6 juni 2011 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen C. - hierna verweerder -

- een klacht ingediend. Bij beslissing van 23 juli 2012, onder nummer 1184 heeft dat College de klacht afgewezen.

Klager is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen.

Verweerder heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 29 oktober 2013, waar zijn verschenen de plastisch chirurg, bijgestaan door zijn gemachtigde mr. Taminiau voornoemd. Mr. Taminiau heeft pleitaantekeningen overgelegd. Klager is niet verschenen. Hij heeft op 28 oktober 2013 telefonisch aan het Centraal Tuchtcollege medegedeeld dat hij is verhinderd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende feiten en overwegingen ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Na op 29 juni 2008 bij verweerder te zijn geweest voor een informatief gesprek, is bij klager op 24 september 2008 door verweerder een ooglidcorrectie uitgevoerd aan beide oogleden. Na de ingreep heeft klager steeds meer pijn ervaren. Een oorzaak voor de klachten is door verweerder niet gevonden. Verweerder heeft een zalf voorgeschreven. Klager bleef ernstige pijnklachten houden. Klager heeft zich omstreeks februari 2009 tot de pijnpolikliniek van een ziekenhuis gewend en later tot de pijnpolikliniek van een academisch ziekenhuis. Op 12 februari 2010 heeft klager plots nog verergerende pijn ervaren en bloedingen (blauwe plekken) gekregen bij beide ogen in het wondgebied (de littekens). Klager heeft aan verweerder foto’s van deze verwondingen gezonden.

3. Het standpunt van klager en de klacht

Op 29 juli 2008 is klager voor een informatief gesprek bij verweerder geweest. De afspraak voor de ingreep is telefonisch gemaakt op 23 september 2008. De ingreep heeft plaatsgevonden op 24 september 2008. Een half uur voor de ingreep is de behandelingsovereenkomst getekend. Een week na de ingreep zijn de hechtingen verwijderd. Klager zou zes weken later op nacontrole moeten komen. Na de ingreep had klager al pijnklachten, doch die verergerden met de dag. Klager heeft verzocht de nacontrole te vervroegen. Uiteindelijk kon hij een week eerder dan gepland, op

19 november 2008 terecht bij verweerder. Verweerder deelde slechts mee dat hij de klachten niet begreep en schreef Emla Crème voor. Hij bracht toen zelf deze crème aan. Verweerder zei ook, anders dan bij het voorlichtingsgesprek van 29 juli 2008, dat genezing vaak wel twee jaar kon duren. Klager heeft de crème niet gebruikt omdat de bijsluiter gebruik in het ooggebied afraadde. De door verweerder aangebrachte crème bracht overigens geen verlichting van de pijn. Verweerder heeft klager niet doorverwezen. Klager is daarvoor naar zijn huisarts moeten gaan. Die heeft voor een onmiddellijke doorverwijzing naar de pijnpolikliniek van het ziekenhuis gezorgd en iets later voor doorverwijzing naar de pijnpolikliniek van een academisch ziekenhuis. Klager heeft de doorverwijzing doorgegeven aan verweerder, die de naam en adres van de instelling heeft gevraagd, zodat hij die kon berichten. Door de specialisten is vastgesteld dat door de ingreep zenuwbeschadigingen zijn ontstaan in de gebieden van de littekens. In het academisch ziekenhuis is geen andere duiding gevonden dan de pijnpoli van het ziekenhuis al had vastgesteld. Het heeft derhalve geen zin de stukken van het academisch ziekenhuis over te leggen. Verweerder heeft regelmatig niet op de e-mails van klager geantwoord.

Op 12 februari 2010 zijn bij nog verergerende pijnklachten bloedingen ontstaan in beide ogen bij het wondgebied. De huisarts heeft vastgesteld dat die niet van een klap of een kneuzing afkomstig waren. Hij adviseerde foto’s van te maken en spoedig contact op te nemen met verweerder. Op zondag 14 februari heeft klager, omdat de toestand volkomen onhoudbaar werd, gebeld met de kliniek van verweerder. Via het antwoordapparaat kreeg hij het mobiele nummer van verweerder. Verweerder bleek in het buitenland met vakantie te zijn en niet genegen over te sturen foto’s te bekijken. Hij wilde niet inloggen bij een hotel of internetcafé. Hij zei de foto’s pas na zijn vakantie, op 22 februari 2010 te zullen bekijken. Er is e-mailverkeer gevolgd.

In het medisch dossier staan veel fouten. Het vrijblijvend consult had niet plaats op

3 september 2008, maar had al plaats gehad op 29 juli 2008; het gewicht van klager is niet 62 kg, maar 91 kg, zijn lengte is 1.88 m en niet 1.73 m

Klager heeft in het klaagschrift en de aanvullingen daarop de volgende klachten aangevoerd:

Als belangrijkste klachten: 1. Verweerder heeft klager onvoldoende nazorg geboden door niet terstond na de controle op 19 november 2008 klager door te verwijzen voor pijnbehandeling, klager is daarvoor naar de huisarts moeten gaan; 2.Verweerder heeft klager niet bijgestaan toen de acute noodsituatie van bloedingen zich voordeed.

Voorts heeft verweerder:

onjuiste voorlichting gegeven over het verloop van de behandeling;

risicovolle medicatie toegepast (Emla Crème);

geen zorgvuldig medisch dossier bijgehouden;

de behandelovereenkomst niet samen met klager doorgenomen en ondertekend;

In zijn repliek heeft klager nog erover geklaagd dat de geheimhoudingsplicht van verweerder door hem is geschonden door deze zaak aan een deskundige voor te leggen; dat verweerder een klachtenprocedure zou voeren in strijd met de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector; en dat verweerder zou handelen in strijd met de richtlijnen van de NVPC door het aanbieden van consulten, actieprijzen en kortingsbonnen.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft klager behandeld in verband met een vermoeid uiterlijk door overhangende bovenoogleden. Bij deze behandeling hebben zich geen bijzonderheden voorgedaan. Toen op 19 november 2008 pijnklachten werden gemeld door klager heeft verweerder Emla Crème aangebracht en die crème voor twee weken voorgeschreven. In een e-mailwisseling op 26 november 2008 is gecorrespondeerd over de juiste pijnstilling, tevens is vermeld dat een neurogene pijn niet bekend is in de vakliteratuur. Verweerder heeft de klachten van klager niet gebagatelliseerd; hij heeft ook overleg met de huisarts voorgesteld. De oorzaak van de pijnklachten zijn voor verweerder onduidelijk gebleven. In de literatuur heeft hij er niets over kunnen vinden en ook niet in de richtlijnen van de Vereniging van Plastische Chirurgie.

Per e-mail van 4 februari 2009 heeft klager zich tot verweerder gewend in verband met voortdurende pijnklachten. Klager is daarop naar de pijnpoli van het ziekenhuis verwezen. Verweerder verwijst naar zijn brief van 5 februari 2009 aan de pijnpoli.

In de brief is onder meer vermeld: “Via zijn huisarts dr. (…) is verwezen naar u mijn patiënt de heer (…). Hij heeft een afspraak op 18 februari om 1.00 uur.” En: “Graag uw onderzoek en advies en mogelijke behandeling”. Bij brief van 18 februari 2009 heeft de specialist van de pijnpoli geschreven: “(…) Op 18-02-2009 zag ik bovengenoemde patiënt op onze polikliniek wegens pijn in beide bovenoogleden na een ooglid correctie. (…) Littekenpijn bovenoogleden. Ik vond geen literatuur die dit probleem eerder beschreef. Plan: Behandeling als litteken pijn elders, behoudens dan de capsaine zalf. Doorgaan met amitriptyline, start lyrica in opbouw 2dd150mg, arcoxia 1 dd. Meneer heeft binnenkort een afspraak met zijn psychiater. (…)”. Hierna heeft klager aan verweerder per e-mail van 28 maart 2009 laten weten nog steeds veel pijn te ondervinden. Verder e-mailcontact is gevolg in de periode mei 2009 – november 2009. Op 14 februari 2010 heeft verweerder op zijn vakantieadres een e-mail van klager bereikt met mededeling van nog altijd hevige pijn aan de ogen en de vraag met spoed foto’s over te zenden. Verweerder heeft bericht na terugkeer van vakantie kennis te nemen van de foto’s. Op 7 juni 2010 heeft klager bij e-mail aan verweerder laten weten dat zijn huisarts hem op 15 maart 2010 had meegedeeld dat hij uitbehandeld was. Verweerder is niet bekend welke behandelingen klager verder heeft ondergaan.

Door klager zijn nog brieven van de specialist van de pijnpoli van het ziekenhuis overgelegd. Op 14 april 2009 heeft de specialist aan de huisarts geschreven: “(…) Met de huidige medicatie (lyrica 2dd150mg en amitriptyline 25mg) heeft weinig effect. (…) Verdere behandelopties heb ik niet. Mogelijk is het zinnig om meneer door te verwijzen naar het UMCU pijnteam. (…)”. Op 4 november 2009 heeft de specialist aan de huisarts geschreven: “(…) Bovengenoemde patiënt zag ik opnieuw op de poli. (…) Ik deed het verzoek aan de huisarts hem te verwijzen naar het UMCU. Meneer heeft echter een onprettige ervaring in het UMCU, tegenstrijdige berichten van verschillende artsen. Meneer wil niet meer terug naar het AZU. Ook het aanbod om na telefonisch overleg onzerzijds nog eens gezien te worden in het multidisciplinaire team aldaar ziet meneer niet zitten. Helaas heb ik ook weinig opties. De klachten imponeren als neuropathische pijn. (…) Indien de anti epileptica niets doen op de klachten, dan heb ik verder ook geen behandelopties meer. (…)”.

Medische documentatie uit het UMCU is niet overgelegd en is bij verweerder onbekend. De bloeduitstortingen zoals te zien op de foto’s zijn voor verweerder onverklaarbaar. Een door hem ingeschakelde arts die de foto’s heeft beoordeeld, heeft (bij brief van10 september 2011) als meest waarschijnlijk scenario genoemd dat klager is gevallen of een klap boven zijn oog heeft gehad. Zij acht het spontaan ontstaan van een dergelijk hematoom medisch zeer moeilijk verklaarbaar. De door verweerder ingeschakelde chirurg heeft (bij brief van 25 oktober 2011) opgemerkt: “Op basis van de periode van bijna anderhalf jaar die sinds de operatieve ingreep is verlopen, is een causaal verband met de ooglidcorrectie op medische gronden met grote zekerheid uit te sluiten.”.

Over de dossiervoering heeft verweerder nog opgemerkt dat hij de gegevens in het bijzijn van patiënten opneemt en op de muur projecteert, zodat de patiënt kan volgen wat wordt opgenomen, en dat hij dat ook in het onderhavige geval heeft gedaan.

5. De overwegingen van het college

Het college gaat ervan uit dat verweerder bij het uitvoeren van de ooglidcorrectie aan beide ogen van klager op 24 september 2008 heeft gehandeld in overeenstemming met hetgeen verwacht mag worden van een redelijk handelend en redelijk bekwaam plastisch chirurg. Na de operatie zijn de operatiewonden goed genezen.

De klacht dat klager verkeerd is voorgelicht over de mogelijke gevolgen van de ingreep en de herstelperiode, acht het college onvoldoende toegelicht. De klacht is ongegrond.

De behandelovereenkomst die verweerder aan klager heeft voorgelegd, is vóór de operatie getekend door klager. De tekst van de overeenkomst is klager, naar door hem niet is weersproken, een dag eerder per e-mail toegezonden. In deze gang van zaken ziet het college geen tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen. Deze klacht is ongegrond.

De klacht dat verweerder onjuist heeft gehandeld door de Emla Crème toe te passen en voor te schrijven is eveneens ongegrond. Gezien de klachten is het toepassen en voorschrijven van deze zalf geen onjuiste medicatie. De zalf werd ook niet voorgeschreven om in het oog te worden toegediend.

Op de overgelegde status is, anders dan klager heeft gesteld, wél vermeld dat een eerste contact heeft plaatsgehad op 29 juli 2008. In hoeverre gewicht en lengte van klager juist zijn vermeld kan in deze procedure niet verder worden geverifieerd. De klacht is ongegrond.

Klager verwijt verweerder hem niet te hebben doorverwezen meteen na de controle op 19 november 2008. Het college merkt op dat verweerder toen medicatie heeft voorgeschreven, dat het effect moest worden afgewacht en dat toen geen reden bestond verdere stappen te nemen. Een doorzenden naar een pijnpoli in februari 2009 is een geëigende gang van zaken. Niet van belang acht het college of nu de huisarts of verweerder voor de feitelijke doorzending heeft gezorgd. Op 4 februari 2009 heeft klager aan verweerder per e-mail onder meer laten weten dat hij van mening was dat hij naar een specialist moest en dat hij verzocht aan verweerder om mee te denken. Op 5 februari heeft verweerder de hierboven in punt 4 vermelde brief van 5 februari 2009 aan de pijnpoli geschreven. Het college acht dit correct en niet te laat. De klacht is ongegrond.

De klacht betreffende het niet terstond bekijken van de foto’s op 14 februari 2010 acht het college eveneens ongegrond. Verweerder heeft niet tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld door de foto’s eerst op 22 februari 2010 te bekijken. Van een acute noodzaak de foto’s eerder te bekijken was geen sprake.

In zijn repliek heeft verweerder nog geklaagd over de schending van de geheimhoudingsplicht door verweerder omdat die zijnerzijds advies heeft gevraagd over de behandeling van klager. Het college merkt op dat verweerder ter voorbereiding van zijn verdediging het oordeel van een collega omtrent zijn handelwijze kon inwinnen. De arts bij wie dat oordeel is ingewonnen heeft overigens ook een geheimhoudingsplicht. De klacht is ongegrond.

De overige bij repliek naar voren gebrachte klachten acht het college te laat ingediend. Zij hebben ook niets te maken met de gebeurtenissen die voor klager de aanleiding zijn geweest klachten in te dienen, zoals omschreven in het klaagschrift.

Het bovenstaande leidt ertoe dat de klachten zullen worden afgewezen. Het college merkt nog op dat het begrijpt dat het voor klager moeilijk is te moeten leven met heftige pijnen waarvoor geen medische verklaring of oplossing bestaat.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg onder “2. De feiten”, zij het dat waar vermeld wordt: “Na op 29 juni 2008 bij verweerder te zijn geweest voor een informatief gesprek (…)”, het Centraal Tuchtcollege in plaats daarvan leest: “Na op 29 juli 2008 bij verweerder te zijn geweest voor een informatief gesprek (…)”.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 Klager is in beroep gekomen tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege waarbij zijn klacht is afgewezen. Klager heeft een viertal beroepsgronden aangevoerd, te weten: dat het onbillijk is dat het Regionaal Tuchtcollege de door verweerder opgevoerde deskundigenrapportages voor een serieuze onderbouwing heeft gehouden, dat verweerder zijn geheimhoudingsplicht heeft geschonden door klagers medische gegevens aan de deskundigen over te leggen, dat verweerder geen zorgvuldig medisch dossier heeft bijgehouden en dat de nazorg onvoldoende is geweest wat betreft het doorverwijzen van klager naar de pijnpoli.

4.2 Verweerder heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.3 Het Centraal Tuchtcollege overweegt als volgt.

Deskundigheid

4.4 In de onderhavige procedure zijn door verweerder in eerste aanleg een tweetal deskundigenrapportages in het geding gebracht, te weten de deskundigenrapportage van mevrouw E., forensisch arts d.d. 10 september 2011 en de deskundigenrapportage van de heer F., chirurg NP d.d. 25 oktober 2011.

4.5 Klager heeft aangevoerd dat de rapporteurs E. en F. niet deskundig zijn, dat de rapportages slechts veronderstellingen betreffen en dat verweerder de deskundigen in eerste aanleg niet naar de zitting heeft meegebracht. Volgens klager is het dan ook onbillijk dat deze rapportages door het Regionaal Tuchtcollege voor een serieuze onderbouwing zijn gehouden. Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat het verweerder is toegestaan om in het kader van zijn verdediging in de door klager tegen hem aangespannen tuchtrechtelijke procedure het deskundigenadvies in te winnen dat hem goeddunkt en dat het hem vrij staat deze rapporteurs al dan niet ter zitting mee te brengen. Het is vervolgens aan het College om de zaak zelfstandig te beoordelen, waarbij het College zijn oordeel al dan niet (mede) kan baseren op de rapportages van deze (partij)deskundigen. Zonder nadere toelichting, die ontbreekt, faalt het betoog van klager.

Geheimhoudingsplicht

4.6 Het verwijt van klager dat verweerder zijn geheimhoudingsplicht heeft geschonden door in het kader van het inwinnen van een deskundigenoordeel klagers medische gegevens aan de deskundigen over te leggen, is ongegrond.

Het Centraal Tuchtcollege is ter zitting gebleken dat de deskundigenrapportage van de forensisch arts E. door verweerder zelf is aangevraagd. Ingevolge onder meer de KNMG Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens, Hoofdstuk 3.24.2, staat het verweerder vrij om in het kader van het inwinnen van een deskundigenoordeel van collega-artsen hen de medische gegevens van klager voor te leggen teneinde een oordeel omtrent het omstreden handelen te krijgen. Voor het Centraal Tuchtcollege is komen vast te staan dat de medische gegevens van klager door verweerder in anonieme vorm (zonder vermelding van naam of geboortedatum) aan deskundige E. verstrekt. Weliswaar behoren tot deze medische gegevens tevens de van klager gemaakte foto’s (van de hematomen rond klagers ogen), maar de weergave is beperkt tot die delen van het aangezicht van klager die voor een beoordeling van de aan de deskundige voorgelegde vraag van belang zijn. De door verweerder aan deskundige E. verstrekte medische gegevens zijn derhalve niet tot klager herleidbaar. Van schending van het beroepsgeheim door verweerder is dan ook geen sprake.

4.7 Voorts is in hoger beroep komen vast te staan dat de rapportage van deskundige F. door mr. Taminiau is aangevraagd en dat de deskundige ook van

mr. Taminiau de medische gegevens heeft ontvangen. Mr. Taminiau had de medische gegevens van klager onder zich omdat hij verweerder in de tuchtrechtelijke procedure in rechte bijstond. Het stond verweerder in dit verband vrij om de voor zijn verweer relevante (medische) gegevens aan zijn raadsman mr. Taminiau over te leggen. Voor zover er in het kader van deze deskundigenaanvraag een teveel aan medische gegevens aan deskundige F. zijn verstrekt, zoals door klager wordt gesteld, leidt dit niet tot tuchtrechtelijke verwijtbaarheid van verweerder, nu niet verweerder, maar mr. Taminiau de heer F. als deskundige heeft benaderd en hem de medische gegevens heeft verstrekt. Van schending van het beroepsgeheim door verweerder is derhalve geen sprake.

Dossiervoering:

4.8 Klager heeft zich in hoger beroep opnieuw op het standpunt gesteld dat verweerder geen zorgvuldig medisch dossier heeft bijgehouden, nu de status onjuistheden bevat ten aanzien van de daarin opgevoerde lengte en het gewicht van klager. Het Centraal Tuchtcollege overweegt in dit verband dat ook indien wordt uitgegaan van de juistheid van de door klager gestelde en aangeleverde gegevens betreffende zijn lengte en gewicht, zulks nog geen tuchtrechtelijk verwijt kan rechtvaardigen.

Doorverwijzing naar de pijnpoli

4.9 Voor het overige heeft de behandeling van de zaak in hoger beroep - voor zover in beroep aan de orde - het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg.

4.10 Dit betekent dat het beroep moet worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. A.H.A. Scholten, voorzitter,

mr. G.P.M. van den Dungen en mr. R.A. van der Pol, leden-juristen en dr. G.J. Clevers

en prof. dr. R. Willemze, leden-beroepsgenoten en mr. D. Brommer, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 13 februari 2014.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.