ECLI:NL:TGZCTG:2014:51 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2013.028

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2014:51
Datum uitspraak:	06-02-2014
Datum publicatie:	12-02-2014
Zaaknummer(s):	c2013.028
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	De patiënt was ter observatie opgenomen op de afdeling neurologie. Klaagster (de zus van de patiënt) verwijt de verpleegkundige dat zij de neuroloog niet tijdig heeft gewaarschuwd waardoor te laat begonnen is met de trombolytische behandeling. De patiënt is overleden. Klacht in eerste aanleg afgewezen. Beroep verworpen.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2013.028 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

tegen

I., verpleegkundige, wonende te K., werkzaam te E.,

verweerster in beide instanties, gemachtigde:

mevrouw mr. J.S.M. Brouwer.

1. Verloop van de procedure

A. – hierna klaagster – heeft op 30 november 2011 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen I. – hierna de verpleegkundige – een klacht ingediend. Bij beslissing van 6 november 2012, uitgesproken op 18 december 2012, onder nummer 11/516Vp heeft dat College de klacht afgewezen.

Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen en heeft dit beroep bij brief van 1 mei 2013 aangevuld. De verpleegkundige heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaken C2013.027 en 2013.029 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 5 december 2013, waar zijn verschenen klaagster, alsmede de verpleegkundige, bijgestaan door haar gemachtigde.

De zaak is over en weer bepleit. Klaagster heeft haar standpunten nader toegelicht, mede aan de hand van een “Slotbetoog” dat aan het Centraal Tuchtcollege is overgelegd. Mr. Brouwer heeft de standpunten van de verpleegkundige toegelicht aan de hand van pleitnotities die eveneens aan het College zijn overgelegd. Het beroep op niet-ontvankelijkheid van klaagster is door mr. Brouwer ter zitting ingetrokken.

2. Beslissing in eerste aanleg

2.1. In eerste aanleg zijn de volgende feiten vastgesteld:

“2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Klaagster is de zuster van F., geboren op 15 april 1961 en overleden op 21 september 2010, verder te noemen: de patiënt.

2.2 Verweerster is als verpleegkundige verbonden aan het G.-Ziekenhuis te E., verder te noemen: het ziekenhuis. Zij is sedert 1983 verpleegkundige en sedert 2003 werkzaam op de afdeling neurologie. Verweerster is thans werkzaam als afdelingsleider.

2.3 Op 15 september 2010 had de patiënt klachten van acute draaiduizeligheid, dubbelzien en een doof gevoel in de mond. Hij is door de huisarts verwezen naar het ziekenhuis, waar hij vervolgens op de polikliniek is gezien door de neuroloog. Na lichamelijk onderzoek en een aanvullende CT-scan van de hersenen luidde de conclusie van de neuroloog, zoals staat genoteerd in zijn brief van diezelfde dag aan de huisarts: ″verdenking vertebrobasilaire TIA’s″. Er werd als medicatie ascal 1dd300, persantin 150 mg en simvastatine 40mg voorgeschreven. Voorts werd als beleid afgesproken aanvullend onderzoek te verrichten, waaronder een electrografisch onderzoek (ECG) en een MRI/MRA. Afgesproken werd voorts dat de patiënt bij een langer durende aanval dan 15 minuten naar de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) zou komen.

2.4 Op 17 september 2010 heeft de patiënt zich opnieuw bij de huisarts gemeld met de hiervoor genoemde klachten. Hij is daarna - via de huisarts - op de afdeling SEH gezien door de neuroloog. De patiënt is vervolgens diezelfde dag ter observatie opgenomen op de stroke unit neurologie in het ziekenhuis. Er werd een duplex onderzoek van de halsvaten verricht, waarop geen afwijkingen werden gezien.

2.5 Op 18 september 2010 is in de verpleegkundige rapportage door de verpleegkundige vermeld dat de patiënt om 12.00 uur opnieuw last had van een verminderde coördinatie in de linkerarm en dat neuroloog H. hierbij aanwezig was. Afgesproken werd bij motorische achteruitgang van de patiënt H. meteen te bellen. H., die dienst had, heeft daarover in het dossier genoteerd: ″Vanochtend wederom tintelingen rondom mond/lip. Coördinatie zou ↓ zijn li arm, spontaan over na ± 3 min. Controles stabiel, Niet anders dan verschijnselen laatste keer. C/ voortzetten observatie, vertebrobasilair TIA’s (..) Cave bij uitvalsverschijnselen → Trombolyse ″. De verpleegkundige noteerde om 16.00 uur in de verpleegkundige rapportage dat de patiënt last had van tintelingen rond de mondhoek en dat deze verschijnselen na een paar minuten wegtrokken.

2.6 In de nacht van 18 op 19 september 2010 had verweersters collega C. dienst. Zij noteerde in de verpleegkundige rapportage: ″Om 06.30 belt dhr. Transpireert enorm. Is duizelig Heeft gevoel te vallen heeft last van diplopie en heeft ‘t enorm warm. T 36.4 p 57 RR 160/95 (map 120!) sat 96% blds 5,9 mmol Geen krachtsvermindering. Iets last van mondhoek Tijdens enorme duizeligheid en transpiratie dipt pols naar 48-52. In de nacht als patiënt slaapt is pols rond 64-68-72. Klachten zijn na 15 min nog aanwezig (6.45)″. Omstreeks 07.00 uur heeft C. de dienst overgedragen aan verweerster, die dagdienst had. In de verpleegkundige rapportage staat op dat tijdstip het volgende vermeld: ″Om 7.00 u acuut braken. Dhr vertelde erg draaierig te zijn + transpireren. Geen motor.uitval of sens.stoornissen. wel vgs dhr lichte tintelingen rond de mond. Pupil +/+: spraak goed. RR wel hoog, pols laag: zie lijst. EMV: 15 MRC: 5/5 ″ .

2.7 Omstreeks 07.50 uur is vervolgens door de verpleegkundige vermeld dat bij de

patiënt sprake was van een verminderde spraak, tintelingen over het gehele lichaam en uitvalsverschijnselen in rechterarm en -been. De meteen gewaarschuwde dienstdoende neuroloog H. heeft vervolgens, op weg naar het ziekenhuis, opdracht gegeven met spoed een CT-scan van de hersenen te laten verrichten. Tijdens dit onderzoek kreeg de patiënt een bewustzijnsdaling en voorts apneus. De patiënt is vervolgens overgeplaatst naar de Intensive Care Unit (ICU), waar hij is gestabiliseerd en geïntubeerd. Daarna werd omstreeks 08.30 uur een trombolyse verricht. Na telefonisch overleg met het J. is de patiënt overgeplaatst voor het verrichten van een trombectomie.

2.8 In de (overdracht)brief van 19 september 2010 gericht aan het J. schrijft H. onder andere het volgende: ″ (…) CTscan toont geen bloed, wel ″dense vessel sign″ basilaris (zie CD Rom). Pt werd ter ondersteuning naar ICU overgeplaatst, geïntubeerd. Tevens trombolyse verricht. Géén neurologische verandering. NO/ EMV 1-2-1, isocore pupillen(…)VZR ↑/↑(…)″

2.9 De patiënt is op 21 september 2010 in het J. overleden aan de gevolgen van een inklemmingsbeeld bij een staminfarct.

2.10 De familie heeft een klacht ingediend bij de klachtencommissie van het ziekenhuis”.

2.2. De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer hielden volgens het Regionaal Tuchtcollege het volgende in:

“3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster in de vroege ochtend op

19 september 2010 om 07.00 uur, toen de ernst van de symptomen bij de patiënt toenamen, zoals weergegeven onder 2.6, niet adequaat heeft gereageerd en heeft nagelaten naar aanleiding daarvan de neuroloog te waarschuwen. Als gevolg van verweersters handelen is onnodig tijdsverlies ontstaan.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan”.

2.3. Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd:

“5. De overwegingen van het college

5.1 Bij de beantwoording van de vraag of verweerster is tekortgeschoten in de ten aanzien van de patiënt te betrachten zorg - en aldus tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld - stelt het college het volgende voorop. Volgens vaste tuchtrechtspraak gaat het bij de tuchtrechtelijke beoordeling van het beroepsmatig handelen van een verpleegkundige niet om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het antwoord op de vraag of de aangeklaagde verpleegkundige binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsbeoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep als norm was aanvaard.

5.2 Ter beoordeling ligt dan ook de vraag voor of verweerster naar de in 2010 geldende beroepsnormen de neuroloog eerder had moeten waarschuwen. Naar het oordeel van het college brengen die normen, die overigens niet afwijken van de thans geldende normen, dat niet mee. Niet is gebleken dat verweerster heeft gehandeld in strijd met het Stroke protocol zoals dat gold op de afdeling Neurologie. De patiënt moest nauwkeurig worden geobserveerd en regelmatig gecontroleerd. Verweerster had de instructie om bij uitvalsverschijnselen die langer dan een kwartier duurden de neuroloog te waarschuwen. Aan deze instructie heeft zij voldaan. Volgens klaagster mocht van verweerster echter meer worden verwacht dan alleen het volgen van afspraken. Zij had de alarmsignalen van de patiënt moeten herkennen, stelt klaagster. Het college volgt klaagster hierin niet. Bedacht moet worden dat verweerster nog niet wist wat klaagster nu wel weet: dat de patiënt een staminfarct heeft gekregen. Verweerster moest afgaan op de klachten van de patiënt en de resultaten van het onderzoek dat verweerster naar aanleiding van die klachten bij de patiënt heeft verricht, nadat hij om 7.00 uur had overgegeven. Haar bevindingen heeft verweerster niet hoeven duiden als verschijnselen van een ernstig infarct. Vooral niet omdat de patiënt tot 7.50 uur geen motorische achteruitgang vertoonde. Wel was er een groot risico dat zich een dergelijk infarct zou voordoen, maar dat wist verweerster als ervaren verpleegkundige op de afdeling neurologie ook. Zij heeft de patiënt naar het oordeel van het college voldoende nauwlettend gecontroleerd.

5.3 De conclusie is dan ook dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is.

Verweerster kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt”.

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor zijn weergegeven onder 2.1. Voor zover nodig wordt daarop hieronder nog teruggekomen.

4. Beoordeling van het hoger beroep

Procedure

4.1. In hoger beroep heeft klaagster haar klacht herhaald en nader toegelicht en geconcludeerd tot vernietiging van de uitspraak in eerste aanleg, met gegrondverklaring van haar klachten en oplegging van passende maatregelen.

4.2. De verpleegkundige heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

Beoordeling

4.3. Bij de beoordeling van de zaak dient in aanmerking te worden genomen het bepaalde in de Richtlijn Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte uit 2008, van de NvvN en het CBO.

4.4. Ter zitting in hoger beroep heeft de gemachtigde van de verpleegkundige onweersproken gesteld dat niet - zoals door klaagster is betoogd - aan de verpleegkundige de instructie is gegeven dat zij de neuroloog moest waarschuwen indien de patiënt langer dan 15 minuten klachten had. Een instructie van die aard is in strijd met het Stroke Protocol. Wel is aan de huisarts van de patiënt de instructie gegeven dat de patiënt, indien de klachten thuis langer dan 15 minuten aanhielden, ingestuurd moest worden naar het ziekenhuis.

4.5. Naar het oordeel van het College heeft de verpleegkundige zich gehouden aan de hiervoor in 4.3. genoemde richtlijn en de instructies van de neuroloog. Toen tijdens de overdracht door de nachtverpleegkundige aan de dagdienst de patiënt waarover de nachtverpleegkundige haar zorgen uitsprak, begon te braken, heeft verweerster aanstonds een gediplomeerde verpleegkundige naar die patiënt gestuurd. Na afhandeling van de overdracht, dit was vijf tot tien minuten later, heeft zij zich naar de zaal van de patiënt begeven en met haar collega meegekeken. Alle parameters van de patiënt waren stabiel met uitzondering van de bloeddruk: die was licht gestegen. De patiënt voelde zich voorts na het braken vooral opgelucht. Er waren geen uitvalverschijnselen; de patiënt was helder en reageerde adequaat. Nadien is de verpleegkundige de gehele tijd op de zaal van de patiënt aanwezig geweest en heeft hem in de gaten gehouden totdat de patiënt, rond 07.50 uur, uitvalverschijnselen vertoonde. Toen heeft zij onmiddellijk de neuroloog gewaarschuwd.

4.6. Met klaagster is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat een verpleegkundige ook een eigen verantwoordelijkheid heeft die mee kan brengen dat de arts dient te worden gewaarschuwd hoewel het Stroke Protocol en de instructies van de arts daartoe strikt genomen geen aanleiding geven. Het braken en de licht verhoogde bloeddruk zonder nadere indicatie waren evenwel geen reden om de arts in te schakelen. De verpleegkundige is bij de patiënt in de buurt gebleven en is hem blijven observeren. Dat was in de gegeven omstandigheden een verantwoorde keuze van de verpleegkundige die de neuroloog wel heeft ingeschakeld toen de situatie van de patiënt acuut veranderde. Van een tekortschieten van de verpleegkundige is het Centraal Tuchtcollege niet gebleken. Daarmee faalt het beroep.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter, prof. mr. J. Legemaate en mr. J.M.T. van der Hoeven-Oud, leden-juristen en P. Nieuwenhuizen-Berkovits en

drs. H.G.M. Menke, leden-beroepsgenoten en mr. B.J. Broekema-Engelen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 6 februari 2014.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.