ECLI:NL:TGZCTG:2014:49 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2011.266

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2014:49
Datum uitspraak:	06-02-2014
Datum publicatie:	06-02-2014
Zaaknummer(s):	c2011.266
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klager was in verband met hartfalen onder behandeling van een cardioloog, niet zijnde de aangeklaagde cardioloog. De aangeklaagde cardioloog heeft samen met de behandelend cardioloog besloten dat een indicatie voor een ICD-implantatie aanwezig was. Weer een andere collega-cardioloog (zie zaak C2011.265) heeft bij klager de ICD-implantatie verricht. Vier maanden later heeft verweerder de ICD weer verwijderd. Volgens klager was a) de indicatiestelling verwijtbaar onjuist, b) heeft de aangeklaagde cardioloog aanvankelijk geweigerd de ICD te verwijderen en c) heeft hij een schaduwdossier aangehouden van klagers patiëntendossier. Het Regionaal Tuchtcollege oordeelt klachtonderdeel a) gegrond en legt de arts de maatregel van waarschuwing op. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt - zakelijk weergegeven - het principaal beroep van de cardioloog gegrond, vernietigt de beslissing waarvan beroep, verklaard klager deels niet ontvankelijk in het incidenteel beroep en verwerpt dat beroep voor het overige en gelast de publicatie.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

vo or de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2011.266 van:

A., cardioloog, werkzaam te B., wonende te R. (S.),

appellant in het principaal beroep, verweerder in eerste aanleg,

verweerder in het incidenteel beroep, gemachtigde:

mr. H.W.P.B. Taminiau, advocaat te Tilburg,

tegen

D., wonende te B., verweerder in het principaal beroep, klager in eerste instantie. appellant in het incidenteel beroep.

1. Verloop van de procedure

D. - hierna klager - heeft op 29 maart 2010 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen cardioloog J. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 15 juni 2011, onder nummer 1047 heeft dat College de klacht deels gegrond verklaard, de arts de maatregel van waarschuwing opgelegd en de klacht voor het overige afgewezen. De arts is van die beslissing - voor zover de klacht gegrond is verklaard - tijdig in hoger beroep gekomen. Klager heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend en heeft daarbij tevens incidenteel beroep ingesteld. De arts heeft daarop een verweerschrift in incidenteel beroep ingediend. Voorts heeft de arts een door E. (verbonden aan het F.) opgesteld deskundigenrapport overgelegd. De door het Centraal Tuchtcollege uitgenodigde deskundige G. (verbonden aan het H. te I.) heeft naar aanleiding van de hem door de het College voorgelegde vragen schriftelijk rapport uitgebracht.

De zaak is in hoger beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaak D. tegen A., cardioloog (C2011.265) behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 12 december 2013, waar zijn verschenen de arts bijgestaan door

mr. H.W.P.B. Taminiau, alsmede klager. Voorts zijn verschenen E. en K. als getuige/deskundige van de zijde van de arts alsmede G. als deskundige voor het Centraal Tuchtcollege.

Zowel de arts als klager hebben hun standpunten toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

2.1 De in eerste aanleg vastgestelde feiten.

“2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Klager was bekend met hartfalen. Hij was daarvoor behandeld door een cardioloog. In brieven van 12 mei 2003 en 25 juli 2003 wordt melding gemaakt van EF-waarden van 25% respectievelijk 40%. Bij brief van 22 juli 2005 verwees de huisarts van klager hem voor controle naar een collega cardioloog van verweerder; het eerste consult vond plaats op 11 augustus 2005. Klager was toen klachtenvrij. Op 29 september 2005 werd een electrocardiogram gemaakt dat een EF-waarde van 28 % liet zien. De belastbaarheid bij fietsergometrisch onderzoek was 260 Watt bij een verwachte belastbaarheid van 216 Watt. Klager heeft nog twee nadere consulten bij de collega van verweerder gehad, op 10 oktober 2005 en 6 januari 2006. De collega heeft vervolgens verweerder geraadpleegd over een indicatiestelling voor het implanteren van een ICD. Op dat moment was bekend dat klager nog niet optimaal met medicijnen was behandeld. Gezamenlijk hebben verweerder en zijn collega besloten dat een indicatie voor het implanteren van een ICD aanwezig was. Bij brief van 27 januari 2006 is aan klager medegedeeld dat hij op een wachtlijst was geplaatst voor een ICD-implantatie. De implantatie werd op 3 maart 2006 verricht door een andere collega van verweerder. Naar aanleiding van een vervolgens opgekomen wens van klager om de ICD te verwijderen, is op 16 juni 2006 een echo gemaakt. Deze liet een EF-waarde zien van 50%. Vervolgens heeft een verweerder de ICD op

20 juli 2006 verwijderd.

Bij beslissing van 15 maart 2011 (nr. C2010.100) heeft het Centraal Tuchtcollege geoordeeld dat de indicatiestelling tot implantering van de ICD niet zonder nader onderzoek, dat niet was verricht, had mogen worden gedaan en de daartegen gerichte klacht van klager tegen de collega van verweerder (alsnog) gegrond geoordeeld.”

2.2 De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer houden het volgende in.

“3. Het standpunt van klager en de klacht

a. De indicatiestelling was verwijtbaar onjuist.

b. Verweerder heeft aanvankelijk geweigerd de ICD te verwijderen.

c. Verweerder heeft een schaduwdossier aangehouden van klagers patiëntendossier.

4. Het standpunt van verweerder

Ad a

Verweerder werd als cardioloog/ electrofysioloog door zijn collega-cardioloog geconsulteerd bij de indicatiestelling voor het plaatsen van een ICD bij klager. Verweerder was en is van mening dat er wel degelijk goede gronden voor deze indicatiestelling waren ter voorkoming van het risico van een plotselinge dood.

Ad b

Het verwijderen van de ICD drie maanden na de implantatie zou klager blootstellen aan het risico van een plotselinge hartdood. Het zou van weinig zorgvuldigheid getuigd hebben als verweerder na een eerste verzoek van klager tot verwijdering van de ICD hieraan direct gevolg zou hebben gegeven. Bij de afweging is een nieuwe ejectiefractiebepaling gedaan. Vervolgens heeft verweerder besloten de ICD te verwijderen.

Ad c

Verweerder heeft geen schaduwdossier bijgehouden. Verweerder heeft bij brief van

14 juni 2006 de huisarts van klager geïnformeerd. Deze brief heeft hij, in strijd met de gewoonte, zelf getypt en verstuurd. Abusievelijk is deze brief aanvankelijk niet in het dossier terecht gekomen. Er was geen enkele reden deze brief achter te houden.”

2.3 Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

5. De overwegingen van het college

Ad a

Verweerder heeft, tezamen met een collega, het besluit met betrekking tot de indicatiestelling voor de implantatie van de ICD genomen. Hij is daarvoor, in gelijke mate als zijn collega, verantwoordelijk.

Ten aanzien van deze indicatie heeft het Centraal Tuchtcollege in een klacht tegen de collega met wie verweerder de indicatiestelling heeft verricht bij beslissing van

15 maart 2011 geoordeeld als volgt:

“4.6 Met betrekking tot het verwijt dat de cardioloog op grond van een onjuiste indicatie een ICD heeft geïmplanteerd stelt het Centraal College voorop dat de resultaten van de diverse onderzoeken die klager voorafgaand aan de implantatie heeft ondergaan niet eenduidig qua resultaat waren. Zo stond er tegenover de eerste in het ziekenhuis in L.. gemeten ejectie­fractiewaarde van 24 procent en de door de cardioloog zelf gemeten ejectiefractiewaarde van 28 procent, een tweede in L.. gemeten waarde van 40 procent. Daarnaast bleek de belastbaar­heid van klager bij het op 29 september 2005 uitgevoerde fietsergonomisch onderzoek 20 procent hoger te zijn dan normaal en voelde klager zich goed ten tijde van dat bezoek.

De vraag die ter beantwoording voorligt is of deze niet eenduidige gegevens aanleiding voor de cardioloog hadden moeten zijn voor het doen van nader onderzoek, alvorens een ICD te indiceren. Anders dan het College in eerste aanleg beantwoordt het Centraal Tuchtcollege deze vraag bevestigend. Daartoe is, naast de in L.. gemeten afwijkende ejectiefractiewaarde en de opvallende discrepantie tussen de uitslag van het op 29 september 2005 uitgevoerde fiets­ergonomisch onderzoek en de die dag door de cardioloog gemeten ejectiefractiewaarde, redengevend dat bekend was dat klager nog niet optimaal met medicijnen was behandeld.

Voorts neemt het Centraal Tuchtcollege in aanmerking dat voor het verkrijgen van meer duidelijkheid voldoende was geweest een nieuwe echocardiografische ejectiefractiemeting, hetgeen een eenvoudig, snel uit te voeren en weinig belastend onderzoek betreft. Het is de cardioloog tuchtrechtelijk aan te rekenen dat hij dit heeft nagelaten en op basis van de beschikbare gegevens is overgegaan tot indicatiestelling. Anders dan het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege dan ook van oordeel dat dit klachtonderdeel gegrond is.”.

Hoewel hierover ook anders kan worden geoordeeld (dit college had in eerste aanleg geoordeeld dat de onderhavige indicatiestelling nog lag binnen de bandbreedte van een aanvaardbare indicatiestelling) acht het college, oordelende op basis van hetzelfde feitencomplex, termen aanwezig de onherroepelijke beslissing van het Centraal Tuchtcollege, dat een (iets) striktere norm heeft gehanteerd, in deze zaak over te nemen en te volgen. Dit houdt in dat de gang van zaken met betrekking tot de indicatiestelling, ook ten aanzien van verweerder, als tuchtrechtelijk verwijtbaar moet worden aangemerkt. Het door verweerder gevoerde verweer maakt het oordeel van het college niet anders. Dit onderdeel van de klacht zal daarom als gegrond worden geoordeeld.

Ad b

Dat verweerder niet dan na enige aarzeling en nader onderzoek heeft besloten aan het verzoek van klager tot verwijdering van de ICD te voldoen, kan hem niet euvel worden geduid. Niet valt in te zien dat verweerder in dit opzicht onjuist of onzorgvuldig jegens klager heeft gehandeld.

Ad c

Dat de brief aan de huisarts zich aanvankelijk niet in het dossier bevond is weliswaar slordig, maar deze nalatigheid is, zeker onder de door verweerder omschreven omstandigheden, van onvoldoende gewicht om tuchtrechtelijk op te treden.

Wat betreft de op te leggen maatregel overweegt het college dat een waarschuwing als passend moet worden aangemerkt.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4. Beoordeling van het hoger beroep

Procedure.

4.1 Het Regionaal Tuchtcollege heeft klagers klacht deels gegrond verklaard en aan de arts de maatregel van waarschuwing opgelegd. De arts heeft in hoger beroep zeven grieven aangevoerd en – zakelijk weergegeven - geconcludeerd tot vernietiging van de bestreden beslissing en niet-ontvankelijk verklaring van klager in zijn klachten.

4.2 Klager heeft gemotiveerd verweer gevoerd in het principale beroep en tevens bij verweerschrift incidenteel beroep ingesteld voor zover de klacht in eerste aanleg is verworpen. Hij concludeert - impliciet - tot verwerping van het beroep en tot bevestiging van de bestreden beslissing.

4.3 De arts heeft ten slotte gemotiveerd verweer gevoerd in het incidenteel beroep.

Beoordeling in het principaal appel .

4.4 De grieven van de arts richten zich met name tegen het integraal overnemen in de bestreden beslissing van een rechtsoverweging van het Centraal Tuchtcollege betreffende de indicatiestelling voor de implantatie van een ICD uit een eerdere uitspraak in de nauw met onderhavige zaak verband houdende tuchtzaak (D./K., C2010.100) waarbij eveneens een maatregel is opgelegd.

4.5 Met betrekking tot genoemde indicatiestelling oordeelt het Centraal Tuchtcollege als volgt. De arts werd als cardioloog/electrofysioloog door zijn collega cardioloog K. geconsulteerd bij de indicatiestelling voor het plaatsen van een ICD bij klager. Met het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat hij daarvoor in gelijke mate als zijn collega verantwoordelijk is. Hij diende zich ervan te vergewissen of de indicatie op goede gronden was gesteld. De arts heeft ook in hoger beroep betoogd dat hij dit heeft gedaan en de ingreep heeft verricht omdat ook hij de gestelde indicatie juist achtte.

Met betrekking tot de indicatiestelling heeft G. (hoogleraar Klinische en Experimentele Electrofysiologie H.), de deskundige benoemd door het Centraal Tuchtcollege, het navolgende gerapporteerd.

De klacht heeft met name betrekking op de periode eind 2005 begin 2006. De NVVC richtlijn “Guidelines ICD implantation 2005 - an update” is besproken in 2005 en in april 2006 gepubliceerd. G. gaat er echter vanuit dat de inhoud bekend was bij alle bij het onderhavige geval betrokken cardiologen en dat ze allen dienovereenkomstig hebben gehandeld ten tijde van de indicatiestelling en de implantatie. In dit verband verdient nog opmerking dat de arts co-auteur was van deze richtlijn.

Op de vraag van het Centraal Tuchtcollege aan de deskundige of voldoende was vastgesteld dat klager voldeed aan de criteria ten tijde van indicatiestelling voor een ICD, antwoordt G. - voor zover hier van belang - dat patiënten met DCM (gedilateerde cardiomyopathie), een ejectiefractie van minder dan 35 % en klasse II profijt hebben van een ICD en dat patiënt aan deze criteria voldeed, zoals bij herhaling is vastgesteld. Op de vraag of bij deze patiënt een ICD was geïndiceerd op het moment in zijn ziektebeloop waarop de indicatie werd gesteld, antwoordt

G. als volgt. “Op grond van het ziektebeeld (ECG, klachten, Holter, ejectiefractie zoals herhaald gemeten, met daarbij de jonge leeftijd en de wens om te reizen en fysieke inspanning te doen) was een ICD geïndiceerd op het ogenblik van de implantatie.”

Wat betreft de indicatiestelling voor de implantatie van een ICD heeft de partij deskundige E. het volgende aangegeven:

“Indicatie stelling ICD:

a. Plotse dood als gevolg van kamerritmestoornissen is de meest voorkomend doodsoorzaak in patiënten met een dilaterende cardiomyopathie ( Priori et al, european heart journal 2001).

b. Zowel het optreden van non-sustained kamerritmestoornissen als een verlaagde ejectiefractie hebben een prognotisch ongunstige betekenis.

c. Volgens de European Heart Guidelines valt ICD therapie te overwegen in patiënten met een niet ischemische cardiomyopathie, functionele klasse I, ejectiefractie <30-35% en een goede functionele status(ACC/AHA/ESC guidelines, 2006).

Bij D. werd bij herhaling de diagnose dilaterende cardiomyopathie gesteld. Zowel in het M.-ziekenhuis als het N.-ziekenhuis werd bij echo een vergrote linker kamer gevonden met een sterk verminderde ejectiefractie (25%, 40% en 28 %). Daarnaast is het denk ik van belang om te constateren dat de kamer sterk vergroot was en bleef (ondanks de mogelijk iets verbeterde ejectiefractie bij de tweede echo in het M.- ziekenhuis en ondanks het gebruik van medicatie). Daarnaast had de patiënt zogenaamde non-sustained kamerritmestoornissen tijdens een 24-uurs ECG registratie en palpitatieklachten. Van belang is ook dat volgens de status K. zelf de ejectiefractie heeft bepaald. Gezien de algemene erkende kennis en kunde van K. op het gebied van de niet invasieve beeldvorming moet dan ook de EF van 28 % als betrouwbaar worden gezien ( met meerdere publicaties in peer reviewed tijdschriften). Gezien de toestand van patiënt valt hij dan ook in de categorie zoals hierboven beschreven (ICD valt te overwegen). Volgens de status is vervolgens ook op deze wijze tot het besluit tot implantatie gekomen. K. heeft niet besloten tot implantatie maar dit pas na overleg met collega J. gedaan. In feite zoals de richtlijn voorschrijft.

Los van bovenstaande beschouwing moet men zich realiseren dat een dilaterende cardiomyopathie over het algemeen een progressieve aandoening is waarbij niet alleen de ejectiefractie maar ook de andere symptomatologie in beschouwing moet worden genomen (hartkloppingen, non-sutained ritmestoornissen).

Op basis van de beschikbare gegevens is een ICD implantatie dan ook zeer zeker verdedigbaar. Het commentaar van het centraal college waarbij min of meer gesteld wordt dat er nogmaals een ejectiefractie had moeten worden bepaald is niet gebaseerd op welke richtlijn dan ook.

Op de vraag: “ Was er alvorens tot de ICD-implantering over werd gegaan er sprake van voldoende onderzoek en waren de verkregen bevindingen daartoe toereikend ?” antwoordt E.: “a. Op basis van de gegevens zowel uit het N.-ziekenhuis en uit het M.- ziekenhuis is er sprake van uitgebreide diagnostische testen ( echo’s, catheterisatie, 24 uurs ecg registratie, fietsproef en lab). Ook volgens de ACC/AHA/ESC richtlijnen zoals hierboven besproken werd voldaan aan de gestelde eisen en is er zeker geen sprake geweest van overhaaste besluitvorming.

b. In feite wordt volgens de ACC/AHA/ESC richtlijn de keuze voor primaire preventie implantatie van een ICD in deze groep patiënten met name gebaseerd op de ejectiefractiebepaling middels bijvoorbeeld ECHO. Dit is uitgebreid gedocumenteerd in het dossier.

E. concludeert vervolgens : “Op basis van de gegevens die beschikbaar waren lijkt mij de indicatiestelling om over te gaan tot implantatie van een ICD volkomen terecht. Het afwachten en het herhalen van onderzoeken op basis van het goede gevoel van de patiënt zoals zowel het regionaal als het centraal college aangeeft is niet gebaseerd op welke internationaal geaccepteerde richtlijn dan ook. Wetende dat patiënt een verhoogd risico liep ( en mogelijk loopt) op een plotse hartdood had deze door beide colleges voorgestelde behandeling een desastreus einde kunnen hebben. Indien patiënt was overleden in de tijd nadat de indicatie was gesteld was dit zeker verwijtbaar geweest! Daarmee vervalt ook het argument dat patiënt te weinig tijd had tussen het laatste polikliniek bezoek en de daadwerkelijke implantatie. In feite is het goed gebruik dat wordt getracht de wachttijd zo kort mogelijk te houden nadat patiënten zijn geïnformeerd over het risico op plotse dood.”

Het Regionaal Tuchtcollege heeft bij de beoordeling van de onderhavige klacht aansluiting gezocht bij de beslissing van het Centraal Tuchtcollege van 15 maart 2011 (nr. C2010.100) en heeft overwegingen uit die beslissing overgenomen in de beslissing waarvan beroep. Die beslissing van het Centraal Tuchtcollege betrof een klacht van klager tegen de onder de feiten bedoelde cardioloog, naar wie klager bij brief van zijn huisarts van 22 juli 2005 is verwezen en zag op het feitencomplex dat ook in deze zaak aan de orde is. Het Centraal Tuchtcollege is thans van oordeel, zich daarbij baserend op de hiervoor genoemde verklaringen van de deskundigen, dat afstand moet worden genomen van die beslissing en moet worden geoordeeld dat het door de arts (in de onderhavige zaak) gevoerde beleid voldoet aan de vigerende richtlijnen, hetgeen impliceert dat in zoverre van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen geen sprake kan zijn. Daarbij tekent het Centraal Tuchtcollege nog aan dat het Q.-rapport van de door het ziekenhuis ingeschakelde medisch adviseur O. van 29 november 2006, welk rapport mede is tot stand gekomen op grond van de bevindingen van de cardioloog P., tegenover de hiervoor bedoelde conclusies van de deskundigen G. en E. te weinig gewicht in de schaal legt. De beslissing waarvan beroep moet derhalve worden vernietigd.

4.6 Wat betreft de overige klachtonderdelen ( b. dat de arts aanvankelijk heeft geweigerd de ICD te verwijderen en c. dat de arts een schaduwdossier heeft aangehouden van klagers patiëntendossier) heeft de behandeling in hoger beroep het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg.

Beoordeling van het incidenteel beroep.

4.7 Het incidenteel beroep van klager spitst zich toe op de vraag of er bij klager sprake was van informed consent. In dit kader stelt klager in het verweerschrift in beroep dat hij onvoldoende geïnformeerd is over de gronden van de indicatiestelling en dat hij op 17 februari 2006 (dus twee weken voor de uiteindelijke operatie) voor het eerst iets over een ICD, en de implantatie daarvan van zijn cardioloog heeft gehoord. Deze klacht heeft klager jegens de arts nog niet eerder geuit. Nu het hoger beroep ertoe strekt het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege over klachten of bepaalde onderdelen daarvan ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen en in hoger beroep geen nieuwe klachten aan het Centraal Tuchtcollege kunnen worden voorgelegd, komt het Centraal Tuchtcollege niet aan de beoordeling van dit klachtonderdeel toe en zal het klager in zoverre in zijn beroep niet-ontvankelijk verklaren. Voor het overige verwijst het Centraal Tuchtcollege naar hetgeen hiervoor onder 4.6 is overwogen.

4.8 Al het voorgaande voert tot de slotsom dat het principaal beroep van de arts gegrond is. De arts heeft met zijn handelen geen tuchtrechtelijke norm geschonden. De door het Regionaal Tuchtcollege aan de arts opgelegde maatregel van waarschuwing wordt dan ook niet gehandhaafd. In het incidenteel beroep wordt klager niet-ontvankelijk verklaard voor zover hij in beroep een nieuwe klacht heeft geuit en wordt zijn beroep voor het overige verworpen. Dit leidt tot de hierna te noemen beslissing.

4.9 Om redenen aan het algemeen belang ontleend, zal de publicatie van deze beslissing worden gelast.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

In het principaal beroep:

verklaart het beroep gegrond;

vernietigt de beslissing waarvan beroep voor zover het eerste klachtonderdeel betreffende de indicatiestelling gegrond is verklaard en daarvoor de maatregel van waarschuwing is opgelegd en opnieuw rechtdoende:

verklaart dit klachtonderdeel alsnog ongegrond.

In het incidenteel beroep:

verklaart klager in het beroep niet-ontvankelijk voor zover hij een nieuwe klacht heeft geuit;

verwerpt het beroep voor het overige;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. K.E. Mollema, voorzitter; mr. J.P. Balkema en

mr. P.J. Wurzer, leden-juristen en dr. R. Heijligenberg en dr. J.S. Pöll, leden-beroepsgenoten en mr. H.J. Lutgert, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 6 februari 2014.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.