ECLI:NL:TGZCTG:2014:32 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2012.310

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2014:32
Datum uitspraak:	30-01-2014
Datum publicatie:	30-01-2014
Zaaknummer(s):	c2012.310
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Bij de zoon van klager wordt een gastroscopische ingreep verricht en vervolgens een re-operatie. Klager verwijt verweerder, internist en werkzaam als directeur patiëntenzorg, dat hij heeft nagelaten op eigen initiatief een TRIPOD-analyse te verrichten en melding te doen aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg, dat in de instelling met een structurele onderbezetting van anesthesisten wordt gewerkt en dat hij de procedure bij de klachtencommissie van het ziekenhuis heeft willen bespoedigen. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht ongegrond en het beroep van klager wordt verworpen.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2012.310 van:

A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. I.J.L. Daemen, advocaat te Maastricht,

tegen

C., internist, werkzaam te D., verweerder in beide instanties,

gemachtigde: mr. L. Fedder, verbonden aan de stichting VvAA rechtsbijstand te Utrecht.

1. Verloop van de procedure

De heer A. - hierna klager - heeft op 15 juni 2011 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen de heer dr. C. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 31 mei 2012, onder nummer 1127d heeft dat College de klacht afgewezen.

Klager is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaken C2012.307, C2012.308, C2012.309 en C2012.311 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 29 oktober 2013, waar zijn verschenen klager, bijgestaan door mr. Daemen voornoemd, en de arts, bijgestaan door mr. Fedder voornoemd.

Als getuige aan de zijde van klager is gehoord mevrouw E., als coördinerend specialistisch senior inspecteur werkzaam bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

Mr. Daemen heeft de standpunten van klager toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

Op grond van de gedingstukken en de verklaringen ter zitting zijn de volgende feiten, voor zoveel te dezen van belang, voldoende komen vast te staan.

Klager is de vader van F., op 29 april 2004 geboren met het syndroom van Löwe (oculo-cerebro-renaalsyndroom). F. is meervoudig gehandicapt, woog in 2010 rond de 17 kilogram bij een lengte van 103 cm. In 2008 is bij F. een PEG geplaatst, later vervangen door een Mic-Key katheter.

Op 18 november 2010 is door een kinderchirurg (hierna eerstgenoemde kinderchirurg te noemen) van het ziekenhuis waar verweerder werkzaam is, na een periode van herhaaldelijke diaree in 2008 en 2009, de Mic-Key, omdat deze onrustig oogde, weer vervangen door een PEG vervangen, waarna de bestaande opening gesloten is. Deze gastroscopische ingreep is zonder bijzonderheden verlopen.

Eenmaal terug op de recovery braakte F. om 17.45 uur bloed. Door eerstgenoemde kinderchirurg is dat door spoelen met koud water behandeld. Nadat deze F. weer stabiel beoordeeld had, heeft hij zowel schriftelijk (middels notities in de medische status) als telefonisch zijn dienst overgedragen aan een arts-assistent heelkunde (AIOS). Eerstgenoemde kinderchirurg heeft de AIOS geïnformeerd over de operatie, het eerder bloedbraken en de behandeling ervan en heeft hem de instructie gegeven bij hernieuwd bloedbraken van F. onmiddellijk een laboratoriumonderzoek en een hersteloperatie te gelasten. Eerstgenoemde kinderchirurg is vervolgens na uitleg aan klager te hebben gegeven over de verrichte ingrepen, om 18.30 uur naar huis gegaan. Rond 18.30 uur kreeg F. een tweede episode van bloedbraken: uiteindelijk 7 keer. De verpleegkundige op de recoveryafdeling heeft, toen F. voor de eerste keer bloedbraakte, de anesthesioloog gebeld, die op een van de twee in bedrijf zijnde OK’s vaststond bij een patiënt en daar op dat moment niet gemist kon worden. Deze anesthesioloog heeft de instructie gegeven de dienstdoende AIOS te bellen. Omdat de verpleegkundige het handschrift van eerstgenoemde kinderchirurg in de medische status niet kon ontcijferen voor wat betreft de naam van de dienstdoende AIOS, heeft zij rechtstreeks de als achterwacht voor kinderen dienstdoende chirurg thuis gebeld. Deze chirurg heeft rond 19.00 uur contact gelegd met eerstgenoemde kinderchirurg, door wie zij volledig is geïnformeerd over de behandelingen die hadden plaatsgevonden en is geïnstrueerd over welke handelingen gelet op het ontstane bloedbraken moesten worden verricht. Zij is vervolgens meteen naar het ziekenhuis gegaan om de gezondheidstoestand van F. zelf te kunnen beoordelen. Rond 19.00 uur heeft ook de AIOS contact gehad met eerstgenoemde kinderchirurg, met wie hetzelfde besproken is als met de dienstdoende kinderchirurg.

De dienstdoende kinderchirurg heeft F. na aankomst in het ziekenhuis op grond van de uitslagen van de bloedwaarden, de pols- en de bloeddruk en de capillaire refill, hemodynamisch stabiel beoordeeld, evenals de anesthesioloog op grond van dezelfde bevindingen die conclusie rond 18.45 uur had getrokken. Tevens heeft de anesthesioloog hemoglobine en stolling gecontroleerd en is er extra vulling gegeven. Voluven en packed cells zijn rond 19.00 uur gestart. Op de OK is een tweede packed cells gestart, welke bij aankomst op de PICU nog niet helemaal was ingelopen. Al die tijd bleven de tensies rond de P20-50. Tussen 18.00 uur en 20.15 uur zijn telkens bloeddrukwaarden genoteerd variërend tussen de 100/50 en 70/40, met een zuurstofsaturatie van minimaal 97% en een polsfrequentie van tussen de 90 en 110/min.

De dienstdoende chirurg heeft na het besluit om tot een re-operatie over te gaan om 19.30 uur het MDL-team daartoe bij elkaar geroepen. Dit team bestond uit de dienstdoende kinder MDL-arts, een MDL-arts en een MDL-arts in opleiding. Eerstgenoemde kinderchirurg heeft in overleg met het behandelteam van F. toegezegd ook bij de operatie aanwezig te zijn.

Ook de kinder MDL-arts heeft nog telefonisch contact met eerstgenoemde kinderchirurg gehad, die vervolgens om 20.30 uur bij het ziekenhuis is aangekomen, om bij de tweede operatie aanwezig te zijn.

Die avond waren er twee OK’s in bedrijf. De anesthesioloog, op de hoogte van de aard en de verwachte duur van de operaties (waaronder een naar verwachting kort durende operatie te weten: het draineren van een perianaal abces), heeft besloten geen derde OK bedrijfsklaar te laten maken. Het gebruiksklaar maken van een derde OK betekent geen uitbreiding van personeel, maar betekent dat de OK-verpleegkundigen niet over twee, maar over drie OK’s worden verdeeld. Om die reden wordt uitsluitend in levensbedreigende situaties tot het in gebruik nemen van een derde OK overgegaan. De anesthesioloog heeft de gezondheidstoestand van F. geen enkel moment als levensbedreigend beoordeeld.

Omdat een van beide operaties een half uur langer duurde dan verwacht, is F. na het gereedmaken van de OK voor zijn operatie niet om 20.30 uur, maar om 21.00 uur naar de OK gebracht. Tijdens de operatie heeft men als bijzonderheid en oorzaak van het bloedbraken een oozende gastrotomie-wond aangetroffen, waarbij enkele endoclips zijn geplaatst. Na de operatie is F. gebracht naar de PICU, alwaar zich geen complicaties meer hebben voorgedaan.

Gedurende de hele periode dat F. op de recovery is geweest, heeft klager naast hem gezeten, en zelf het spuugbakje bij F. gehanteerd. De dienstdoende chirurg, de AIOS, de anesthesioloog, en de recovery-verpleegkundigen betrokken bij F., hebben klager - sommigen zelfs meerdere malen - op de hoogte gehouden van hun bevindingen en het plan van de re-operatie uiteengezet. Het was die avond zeer druk en onrustig op de recovery.

Vanaf 19 november 2010 hebben de eerstgenoemde kinderchirurg, de dienstdoende chirurg en de IC-arts met name, gesprekken met de ouder(s) gevoerd en uitleg gegeven over de gang van zaken op 18 november 2010. Eerstgenoemde kinderchirurg heeft tijdens dat gesprek gemeld dat hij bij de Directeur Patiëntenzorg, verweerder, de opgetreden complicatie bij F. had gemeld met het verzoek een analyse ter zake uit te voeren. Tijdens een van deze gesprekken heeft klager een recent artikel uit een tijdschrift overgelegd, beschrijvend een retrospectieve klinische studie naar stollingafwijkingen bij mensen met het Löwe-syndroom. Eerstgenoemde kinderchirurg kende die publicatie niet.

3. Het standpunt van klager en de klacht

Klager verwijt verweerder - kort en zakelijk weergegeven - het navolgende:

- dat verweerder heeft nagelaten op eigen initiatief een onderzoek te doen naar aanleiding van het verzoek van eerstgenoemde kinderchirurg om een TRIPOD analyse te verrichten en melding te doen aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg;

- dat er met een structurele onderbezetting van anesthesisten werd gewerkt;

- dat men in een ziekenhuis dat pretendeert topreferente zorg te kunnen leveren, niet op de hoogte was van een artikel waarin stollingsafwijkingen voorkomend bij het syndroom van Löwe worden beschreven;

- dat verweerder de klachtencommissie heeft gesommeerd haast te maken met het doen van een uitspraak op klagers klacht.

Klager heeft daartoe nog met name aangevoerd als volgt.

In een brief van 12 april 2011 heeft verweerder aangegeven geen analyse te zullen uitvoeren en ook geen melding bij de Inspectie te zullen doen. In een gesprek met klager op 9 juni 2011 heeft verweerder aangegeven dat hij inmiddels wel een analyse had laten uitvoeren. Onduidelijk is op grond waarvan verweerder tot dit gewijzigde standpunt is gekomen. Ook gaf verweerder toen aan dat hij de klachtencommissie zou sommeren haast te maken met het doen van de uitspraak. Klager was in de veronderstelling dat de klachtencommissie onafhankelijk diende te zijn. Het is naar zijn mening niet de taak van verweerder zich te bemoeien met de voortgang van het onderzoek van de klachtencommissie.

4. Het standpunt van verweerder

Primair is verweerder van mening dat klager geheel of gedeeltelijk niet ontvankelijk is in zijn klacht, nu die klacht geen betrekking heeft op het handelen van verweerder als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet BIG.

Verweerder is van mening dat zijn handelen onvoldoende weerslag heeft op het belang van de individuele gezondheidszorg, zodat dit handelen niet aan het tuchtrecht onderhevig is.

Voorkomen moet worden dat verweerder tuchtrechtelijk aansprakelijk gehouden kan worden voor keuzes in de bedrijfsvoering waarvoor hem in zijn managementfunctie in beginsel beleidsvrijheid toekomt.

Subsidiair is verweerder van mening dat de klacht kennelijk ongegrond is.

Verweerder heeft geen bemoeienis gehad met de directe zorg rond F.. Verweerder heeft slechts onderzocht in hoeverre op 18 november 2010 sprake was van een calamiteit. Op een later moment heeft verweerder daarover contact gehad met de Inspectie voor de Gezondheidszorg en heeft hij een TRIPOD analyse laten uitvoeren. Verweerder is direct na de melding door eerstgenoemde kinderchirurg nagegaan of sprake was van een calamiteit.

In casu was daarvan geen sprake, hetgeen de Inspectie in een later gesprek heeft beaamd.

Er bestond voor verweerder dan ook geen reden op eigen initiatief een onderzoek te doen en/of een TRIPOD analyse uit te voeren. Toch heeft verweerder opdracht gegeven een dergelijke analyse te laten uitvoeren met als doel beter inzicht te verkrijgen in de gebeurtenissen van 18 november 2010 en om na te gaan waar eventueel beleidsmatige verbeteringen kunnen worden aangebracht.

Er is in het ziekenhuis voldoende bezetting van anesthesisten aanwezig om verantwoorde zorg te verlenen. Het kan echter voorkomen dat door een ongelukkige samenloop van omstandigheden een tijdelijk knelpunt in de bezetting ontstaat. Dat is in redelijkheid niet te ondervangen door het aantrekken van meer anesthesiologen.

Het is verweerders verantwoordelijkheid dat de in het ziekenhuis werkzame hulpverleners geschoold zijn op het gebied waarop zij werkzaam zijn. Daartoe bestaat de regeling zich voortdurend te laten bijscholen. Van verweerder kan niet worden verwacht dat hij de kennis van iedere individuele hulpverlener dagelijks controleert.

Verweerder heeft aan de klachtencommissie gevraagd of het mogelijk was een extra zitting in te plannen opdat de behandeling van de klacht van klager geen vertraging zou oplopen.

Verweerder heeft zich niet inhoudelijk met de procedure bij de klachtencommissie bemoeid. Door te vragen aan de klachtencommissie een extra zitting te plannen, heeft verweerder klager slechts behulpzaam willen zijn.

5. De overwegingen van het college

Allereerst dient het college te beoordelen of klager geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk in zijn klacht behoort te worden verklaard.

Het college heeft alle klachtonderdelen onder de loep genomen en is van oordeel dat elk van de klachtonderdelen wel in min of meerdere mate zijn weerslag heeft op de individuele gezondheidszorg, zodat klager in zijn klacht ontvankelijk is.

Naar aanleiding van de melding van de situatie rond F. heeft verweerder beoordeeld of sprake was van een calamiteit. Gelet op de omschrijving van het begrip calamiteit heeft verweerder tot het oordeel kunnen komen dat geen sprake was van een calamiteit, welk standpunt de Inspectie voor de Gezondheidszorg ook heeft ingenomen. Verweerder was dan ook niet gehouden een TRIPOD analyse uit te voeren. Dat verweerder dat later toch heeft gedaan, vond kennelijk zijn oorzaak in het feit dat verweerder de taak heeft de kwaliteit van de zorg te borgen en/of te verbeteren.

Verweerder heeft opgeworpen dat er in het ziekenhuis voldoende anesthesisten zijn en dat een tijdelijk knelpunt in de bezetting niet kan worden ondervangen door meer anesthesisten aan te trekken. Klager heeft zijn klacht op dit punt niet nader onderbouwd, zodat het college dit onderdeel van de klacht bij gebreke van adstructie niet kan worden beoordeeld.

Het door klager aangehaalde artikel over stollingsafwijkingen bij het syndroom van Löwe is in een zeer gespecialiseerd tijdschrift verschenen. Een algemene zienswijze hierover is nog niet bekend. Wel is er een nadere studie (in Parijs) ingezet, maar de resultaten daarvan zijn nog niet bekend. Het gegeven dat eerstgenoemde kinderchirurg in november 2010 het betreffende artikel (nog) niet kende, brengt niet zonder meer mee dat verweerder te kort is geschoten in hetgeen van hem als Directeur Patiëntenzorg mag worden verwacht. Onweersproken heeft verweerder immers gesteld dat er in het ziekenhuis een regeling bestaat dat zorgverleners zich voortdurend laten bijscholen.

Met betrekking tot de door verweerder ondernomen actie naar de klachtencommissie is het college van oordeel dat verweerder daarmede niet zijn boekje te buiten is gegaan. Hij heeft zich niet met de inhoudelijke kant van de zaak bemoeid, maar slechts om klager ter wille te zijn, gevraagd de zaak met spoed te behandelen. Van enig laakbaar, laat staan tuchtrechtelijk verwijtbaar, handelen is naar het oordeel van het college geen sprake.

Hetgeen hiervoor is overwogen brengt mede dat de klacht op alle onderdelen ongegrond wordt bevonden.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder “2. De feiten” zijn weergegeven.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 Klager is in beroep gekomen van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege

waarbij zijn klacht op alle onderdelen ongegrond is verklaard. Het beroepschrift richt zich tevens tegen de uitspraken van het Regionaal Tuchtcollege in de zaken C2012.307 t/m C2012.309 en C2012.311 tegen vier andere aangeklaagden. Klager voert zes grieven aan. Deze grieven laten zich - kort gezegd - als volgt omschrijven:

1. de tweede fistel had door het Regionaal Tuchtcollege in de beoordeling moeten worden meegenomen;

2. er was geen sprake van een adequate overdracht;

3. er is te lang gewacht met het gereedmaken van de OK en het oproepen van het mdl-team;

4. het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht tegen de directeur patiëntenzorg onjuist beoordeeld;

5. uit de uitspraak blijkt niet welke waarde het Regionaal Tuchtcollege heeft gehecht aan de door de arts overgelegde brief van prof. dr. G.;

6. ten onrechte heeft het Regionaal Tuchtcollege geoordeeld dat F. hemodynamisch stabiel was.

Voorts grieft klager in een niet genummerde grief er over dat het Regionaal Tuchtcollege in zijn uitspraak niet, althans onvoldoende, ingaat op de bevindingen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, zoals weergegeven in het rapport van 28 oktober 2011.

Klager concludeert tot het alsnog gegrond verklaren van zijn klacht.

4.2 De arts heeft verweer gevoerd en concludeert primair tot niet-ontvankelijk verklaring van klager in zijn beroep en subsidiair tot verwerping van het beroep.

4.3 Met betrekking tot het standpunt van de arts dat klager in zijn beroep niet-ontvankelijk dient te worden verklaard omdat uit het beroepschrift niet duidelijk blijkt welke grief tegen welke beslissing van het Regionaal Tuchtcollege is gericht oordeelt het Centraal Tuchtcollege als volgt.

Uit de door klager aangevoerde grieven valt voldoende duidelijk af te leiden op welke bij de behandeling van F. betrokken arts de afzonderlijke grieven betrekking hebben. Gebleken is dat de arts dat ook zo heeft begrepen en zich ter zake heeft verdedigd. Klager is derhalve ontvankelijk in zijn beroep.

4.4 Van de in hoger beroep aangevoerde grieven heeft uitsluitend de vierde grief betrekking op het handelen van de arts. Met deze grief beoogt klager de klacht tegen de arts in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen.

Voorts grieft klager er in de niet genummerde grief over dat het Regionaal Tuchtcollege in zijn uitspraak niet, althans onvoldoende, ingaat op de bevindingen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, zoals weergegeven in het rapport van 28 oktober 2011.

4.5 Met betrekking tot het verwijt van klager dat de arts - kort gezegd - heeft nagelaten een TRIPOD analyse te verrichten en melding te doen aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg overweegt het Centraal Tuchtcollege als volgt.

4.6 Artikel 4a lid 1a van de Kwaliteitswet Zorginstellingen bepaalt dat iedere calamiteit door de zorgaanbieder moet worden gemeld (aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg). Lid 2 van deze wet bepaalt dat”onder calamiteit wordt verstaan een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor de patiënt of cliënt van de instelling heeft geleid”.

4.7 Het Centraal Tuchtcollege heeft in een viertal zaken met de nummers C2012.307 t/m C2012.309 en C2012.311 in hoger beroep uitspraak gedaan over klachten van klager tegen artsen die betrokken waren bij de behandeling van F. op 18 november 2010.

In deze uitspraken heeft het Centraal Tuchtcollege geoordeeld dat de situatie van F. van 17.45 uur tot 21.00 uur als hemodynamisch stabiel kan worden beschouwd. Gesteld noch gebleken is dat de behandeling van F. heeft geleid tot gevolgen als bedoeld in de onder 4.6 genoemde omschrijving van hetgeen moet worden verstaan onder een calamiteit.

4.8 Het Centraal Tuchtcollege volgt het Regionaal Tuchtcollege in het oordeel dat de arts, nu er in het onderhavige geval geen sprake was van een calamiteit als bedoeld in de Kwaliteitswet Zorginstellingen, niet gehouden was een TRIPOD analyse uit te voeren of een melding aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg te doen. Dit klachtonderdeel is door het Regionaal Tuchtcollege terecht ongegrond verklaard.

4.9 Met zijn niet genummerde grief vecht klager aan dat uit de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege niet blijkt hoe het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg van 28 oktober 2011 bij de totstandkoming van de uitspraak is betrokken. . Het Centraal Tuchtcollege oordeelt met betrekking tot deze stelling dat het Regionaal Tuchtcollege niet gehouden is in zijn uitspraak expliciet tot uitdrukking te brengen of, en zo ja in welke zin, het de bevindingen van door partijen ingeschakelde derden bij het tot stand komen van die uitspraak heeft gewogen. De niet genummerde grief faalt derhalve.

4.10 Voor het overige heeft de behandeling van de zaak in hoger beroep het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten noch tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg, zodat het beroep moet worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. A.H.A. Scholten, voorzitter,

mr. G.P.M. van den Dungen en mr. R.A. van der Pol, leden juristen en dr. G.J. Clevers

en dr. J.S. Pöll, leden beroepsgenoten en mr. M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris,

en uitgesproken ter openbare zitting van 30 januari 2014.

Voorzitter

Secretaris