ECLI:NL:TGZCTG:2014:313 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2013.275

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2014:313
Datum uitspraak:	12-08-2014
Datum publicatie:	12-08-2014
Zaaknummer(s):	c2013.275
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	De klacht is gericht tegen een verpleegkundige. Klaagster verwijt de verpleegkundige dat zij een aan de verloskundige voorbehouden handeling heeft verricht en de gezondheid van klaagster ernstig in gevaar heeft gebracht. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht gegrond verklaard en de verpleegkundige berispt. Hoger beroep verpleegkundige verworpen. Het Centraal Tuchtcollege overweegt onder meer dat in het midden kan blijven met welk oogmerk de verpleegkundige de navelstreng onder spanning heeft gezet, nu ook het door middel van het beroeren van de navelstreng controleren of de placenta los ligt een handeling is die voorbehouden is aan de verloskundige.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2013.275 van:

A., verpleegkundige, werkzaam te B., appellante, verweerster in eerste aanleg, gemachtigde: mr. I.P.C. Sindram, advocaat te Malden,

tegen

C. wonend te D., verweerster, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. M.H.M. Mook, verbonden aan

ARAG Rechtsbijstand te Leusden.

1. Verloop van de procedure

C. - hierna: klaagster - heeft op 16 juli 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen A. - hierna: de verpleegkundige - een klacht ingediend. Bij beslissing van

14 juni 2013, onder nummer 160/2012 heeft dat College de klacht in al haar onderdelen gegrond verklaard en de verpleegkundige berispt.

De verpleegkundige is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klaagster heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 13 mei 2014, waar klaagster en de verpleegkundige zijn verschenen, beiden bijgestaan door hun gemachtigde. Voorts is daar E., verloskundige, gehoord als getuige.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

“2. DE FEITEN

Op grond van de stukken waaronder het medisch dossier en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Op 13 februari 2012 werd klaagster, geboren 1978, om 07.00 uur opgenomen op de afdeling F. te B. in verband met de bevalling van haar derde kind. Er was sprake van een medische indicatie omdat klaagster bij eerdere bevallingen problemen had bij het loslaten van de placenta na de geboorte van het kind. Klaagster had vooraf een geboorteplan opgesteld waarin afspraken waren gemaakt over de bevalling en de geboorte van de placenta.

De bevalling werd geleid door mevrouw E., verloskundige, daartoe geassisteerd door een verloskundige in opleiding, de heer G. Verweerster was als verpleegkundige bij de bevalling aanwezig nadat zij de dienst van haar collega had overgenomen. Verweerster, sinds 1997 werkzaam als obstetrieverpleegkundige, was sinds november 2011 werkzaam bij de F.. Het was de eerste keer dat zij met G. en E. samenwerkte.

Om 13.37 uur werd H., de zoon van klaagster geboren.

Omdat de geboorte van de placenta -na diverse pogingen om deze geboren te laten worden- op zich liet wachten werd in overleg met de dienstdoende gynaecoloog besloten medicatie te geven, zowel intraveneus als via de navelstreng, om de loslating van de placenta te activeren. Toen dat na ruim veertig minuten niet gelukt was, besloot verloskundige E. telefonisch op de gang te overleggen met de gynaecoloog over het operatief verwijderen van de placenta. E. had met klaagster afgesproken nog één poging te ondernemen om de placenta geboren te laten worden vóórdat zij naar de operatiekamer gebracht zou worden.

Op het moment dat E. op de gang telefonisch overleg pleegde met de gynaecoloog heeft verweerster aan de navelstreng gevoeld met behulp van een kocher waarmee de navelstreng was afgeklemd. Daarbij heeft zij de navelstreng licht aangespannen c.q. gestrekt en met haar linkerhand aan de uterus gevoeld G. en de echtgenoot van klaagster waren op dat moment op de kamer aanwezig.

G. vermeldde om 14.29 uur in het dossier: “verpleegkundige voelt aan de NS, terwijl zij voelt, begint mw hevig te vloeien. Direct E. gebeld.”

Klaagster is om 14.39 uur naar de operatiekamer gebracht, tijdens de operatie bleek dat sprake was van een inversio uteri (instulping/omkering van de baarmoeder).

Klaagster en haar echtgenoot hebben later bij het ziekenhuis een klacht ingediend over het handelen van verweerster en gesprekken gevoerd met de klachtenfunctionaris, de hoofdverpleegkundige van de afdeling verloskunde, de gynaecoloog en de verloskundige in opleiding. Verweerster was bij deze gesprekken niet aanwezig.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerster -zakelijk weergegeven- dat zij:

1. een aan de verloskundige voorbehouden handeling heeft uitgevoerd;

2. de gezondheid van klaagster ernstig in gevaar heeft gebracht.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERSTER

Verweerster voert -zakelijk weergegeven- aan dat zij het betreurt dat de bevalling van klaagster en haar echtgenoot een traumatisch verloop heeft gehad. Zij ontkent dat dit het gevolg zou zijn van haar handelen. Bij het controleren van het loskomen van de placenta heeft zij zich niet schuldig gemaakt aan het onbevoegd uitvoeren van een voorbehouden handeling.

Verweerster heeft als zorgvuldig handelend verpleegkundige met de controle van de placenta beoogd klaagster bij te staan en te ondersteunen. De bloeding die is ontstaan was niet te voorzien en geen direct gevolg van haar controle. Zij heeft de gezondheid van klaagster niet in gevaar gebracht en zij is binnen de grenzen gebleven van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Wel erkent zij achteraf dat het beter was geweest de navelstreng niet aan te raken.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Het college stelt voorop dat niet is komen vast te staan wat de oorzaak is geweest van de inversio uteri. Los hiervan dient te worden beoordeeld of het handelen of nalaten van verweerster voldoet aan het hierboven gestelde criterium.

Het college ziet aanleiding de klachtonderdelen gezamenlijk te bespreken.

Ter beoordeling staat allereerst of aan verweerster kan worden verweten dat zij een aan de verloskundige voorbehouden handeling heeft uitgevoerd. De regeling van de voorbehouden handelingen is neergelegd in artikel 35-39 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Artikel 35 Wet BIG kent een (geclausuleerd) verbod tot het verrichten van voorbehouden handelingen, welke handelingen in artikel 36 Wet BIG limitatief worden opgesomd. De wet heeft een onderscheid gemaakt tussen beroepsbeoefenaren die zelfstandig bevoegd zijn en die niet zelfstandig bevoegd zijn om voorbehouden handelingen uit te voeren. Wie niet zelfstandig bevoegd is, mag in opdracht van een zelfstandig bevoegde en onder bepaalde voorwaarden een voorbehouden handeling uitvoeren. Alle anderen is het

verboden om deze handelingen uit te voeren, tenzij er sprake is van een noodsituatie .

5.3

Verweerster heeft ter zitting verklaard dat zij weliswaar niet (hard) aan de navelstreng heeft getrokken, maar deze wel licht heeft aangespannen of gestrekt en daarbij met haar linkerhand aan de uterus heeft gevoeld met als enige doel te controleren of de placenta los kwam en niet om de placenta geboren te laten worden. Deze bewering strookt niet met de getuigenverklaring van G., die erop neerkomt dat verweerster klaagster onder het drukken op de buik aangemoedigd heeft -zoals klaagster stelt- om de placenta eruit te duwen, hetgeen verweerster ter zitting niet heeft weersproken. Verweerster heeft verklaard dat zij in haar vorige ziekenhuis, waar sprake was van een klein team en een hechte samenwerking, diverse keren zelfstandig, wanneer hier aanleiding toe was, is opgetreden in de begeleiding van de geboorte van de placenta. Verweerster had niet eerder een bevalling met E. en G. gedaan en heeft, zonder hen te consulteren, klaagster feitelijk aangemoedigd om te persen, gevoeld of de uterus hard was en de navelstreng gestrekt dan wel aangespannen, in ieder geval aangeraakt. In de periode hiervoor had de verloskundige reeds veertig minuten geprobeerd de placenta geboren te laten worden, al dan niet met behulp van medicatie. Toen dit niet hielp, en de verloskundige overleg pleegde over het operatief verwijderen van de placenta, heeft verweerster op eigen initiatief gehandeld.

Het college kan niet anders concluderen dan de handelingen van verweerster gericht waren op het doen geboren worden van de placenta, zonder dat hiertoe enige noodzaak was. Klaagster had weliswaar buikkrampen maar vloeide niet. Er was geen sprake van een noodsituatie.

Ingevolge artikel 36 lid 2 van de Wet BIG is het leiden van de geboorte van de placenta in beginsel voorbehouden aan de arts en de verloskundige. Verweerster was niet zelfstandig bevoegd deze voorbehouden handeling uit te voeren en had geen opdracht gekregen hiertoe over te gaan.

Het college is van oordeel dat er geen enkele noodzaak was voor verweerster om als verpleegkundige het beleid van de verloskundige c.q. de gynaecoloog te doorkruisen door het -zonder hiertoe opdracht te hebben gekregen- uitvoeren van een voorbehouden handeling. Verweerster had zich bewust moeten zijn van de risico’s voor de gezondheid van klaagster die haar handelen met zich bracht.

5.4

De conclusie van het voorgaande is dat verweerster, zelfstandig onbevoegd, een voorbehouden handeling heeft uitgevoerd, zonder hiertoe opdracht te hebben gekregen van de zelfstandig bevoegde verloskundige en zonder dat er een noodzaak daartoe bestond. Het college oordeelt dat de klacht in al haar onderdelen gegrond is en een maatregel moet worden opgelegd. Gelet op het laakbare karakter van verweersters handelen, zal het college verweerster een berisping opleggen. Het is voorts in het algemeen belang dat deze beslissing in bredere kring bekend wordt gemaakt. Het college zal dan ook bepalen dat de beslissing in geanonimiseerde vorm wordt gepubliceerd zoals hierna te vermelden.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven onder “2. De feiten” van de beslissing in eerste aanleg.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 De verpleegkundige richt zich in hoger beroep tegen het oordeel dat zij onbevoegd een aan een verloskundige voorbehouden handeling heeft verricht. Zij voert daartoe aan dat zij de navelstreng alleen heeft aangeraakt om te controleren of de placenta los lag. Voorts richt de verpleegkundige zich tegen het oordeel dat zij de gezondheid van klaagster ernstig in gevaar zou hebben gebracht. Volgens de verpleegkundige worden bij dat oordeel de verrichtingen van anderen ten onrechte buiten beschouwing gelaten. De verpleegkundige concludeert tot ongegrondverklaring van de klacht.

4.2 Klaagster heeft gemotiveerd verweer gevoerd.

4.3 Het Centraal Tuchtcollege stelt bij de beoordeling voorop dat het leiden van de geboorte van de placenta op grond van artikel 36 lid 2 van de Wet BIG een aan de verloskundige voorbehouden handeling is. In het aan de orde zijnde geval staat vast dat de verpleegkundige, nadat tevergeefs diverse pogingen waren gedaan de placenta geboren te laten worden, de navelstreng onder spanning heeft gezet. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege kan in het midden blijven met welk oogmerk zij dit heeft gedaan, nu ook het door middel van het beroeren van de navelstreng controleren of de placenta los ligt een handeling is die hoort bij het leiden van de geboorte van de placenta en dus voorbehouden is aan de verloskundige. De verpleegkundige dient wat betreft controle te volstaan met het voelen van de fundus van de baarmoeder. Door de navelstreng op spanning te zetten heeft de verpleegkundige dus een aan de verloskundige voorbehouden handeling verricht.

Niet in geschil is dat ten tijde van die handeling geen sprake was van een noodsituatie. Evenmin had de verpleegkundige opdracht gekregen tot de door haar verrichte handeling. Integendeel, naar de verloskundige ter zitting in beroep als getuige heeft verklaard had zij, toen zij de verloskamer verliet om de manuele placenta verwijdering te regelen, aangegeven dat geen handelingen meer zouden worden verricht en dat zij zelf na terugkeer nog een laatste poging zou doen om de placenta geboren te laten worden. Dit voert tot de slotsom dat de verpleegkundige een aan de verloskundige voorbehouden handeling heeft verricht, terwijl daarvoor geen noodzaak bestond en haar evenmin de opdracht was gegeven door de bevoegde verloskundige.

4.4 Bij de beoordeling van de vraag of de verpleegkundige de gezondheid van klaagster ernstig in gevaar heeft gebracht overweegt het CTG dat niet kan worden vastgesteld of de bloeding die bij het beroeren van de navelstreng door de verpleegkundige begon en de inversio uteri die vervolgens is vastgesteld, zijn veroorzaakt door het handelen van de verpleegkundige of door de verrichtingen van anderen. Dit neemt evenwel niet weg dat de verpleegkundige met haar handelen een groot risico genomen heeft. Van verweerster, die een ervaren gespecialiseerde obstetrie en gynaecologie verpleegkundige is, mocht worden verwacht dat zij zich volledig bewust was van de risico’s van haar handelen. Het Centraal Tuchtcollege neemt daarbij in aanmerking dat sprake was van een belaste anamnese - klaagster had bij haar twee eerdere bevallingen ook problemen met het geboren laten worden van de placenta -, waarvan de verpleegkundige door middel van het opgestelde geboorteplan kennis had genomen. Voorts acht het Centraal Tuchtcollege van belang dat de verloskundige had bepaald dat, afgezien van een laatste poging door haarzelf om de placenta geboren te laten worden, geen handelingen meer zouden worden verricht. Door bij die stand van zaken de navelstreng aan te raken en onder spanning te zetten, heeft de verpleegkundige een onnodig risico genomen, dat ernstige gevolgen voor klaagster zou kunnen hebben.

4.5 Dit betekent dat ten aanzien van geen van beide klachtonderdelen aanleiding bestaat deze in hoger beroep ongegrond te verklaren. Het Centraal Tuchtcollege acht de in eerste aanleg opgelegde maatregel van berisping passend en geboden.

4.6 Uit het voorgaande vloeit voort dat het hoger beroep wordt verworpen. Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal het Centraal Tuchtcollege publicatie gelasten van deze beslissing.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Medisch Contact en VOG Magazine met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. E.J. van Sandick, voorzitter, mr. M. Wigleven,

en mr. R.A. van der Pol, leden juristen en W.J.B. Hauwert en P. Nieuwenhuizen-Berkovits, leden beroepsgenoten en mr. M.H. van Gool, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 12 augustus 2014. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.