ECLI:NL:TGZCTG:2014:31 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2012.309

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2014:31
Datum uitspraak:	30-01-2014
Datum publicatie:	30-01-2014
Zaaknummer(s):	c2012.309
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Bij de zoon van klager wordt een gastroscopische ingreep verricht en vervolgens door verweerer, chirurg, een re-operatie. Klager verwijt verweerder dat zij ernstig nalatig is geweest in het bieden van optimale zorg doordat zij patientje ten onrechte hemodynamisch stabiel heeft beoordeeld, hetgeen tot een verkeerde prioriteitenanalyse heeft geleid. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht ongegrond en het beroep van klager wordt verworpen.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2012.309 van:

A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. I.J.L. Daemen, advocaat te Maastricht,

tegen

C. chirurg, werkzaam te D., verweerster in beide instanties,

gemachtigde: mr. L. Fedder, verbonden aan de stichting VvAA rechtsbijstand te Utrecht.

1. Verloop van de procedure

De heer A. - hierna klager - heeft op 15 juni 2011 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen mevrouw dr. C. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 31 mei 2012, onder nummer 1127c heeft dat College de klacht afgewezen.

Klager is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaken C2012.307, C2012.308, C2012.310 en C2012.311 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 29 oktober 2013, waar zijn verschenen klager, bijgestaan door mr. Daemen voornoemd, en de arts, bijgestaan door mr. Fedder voornoemd.

Als getuige aan de zijde van klager is gehoord mevrouw E., als coördinerend specialistisch senior inspecteur werkzaam bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

Mr. Daemen heeft de standpunten van klager toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

Op grond van de gedingstukken en de verklaringen ter zitting zijn de volgende feiten, voor zover te dezen van belang, voldoende komen vast te staan.

Klager is de vader van F., op 29 april 2004 geboren met het syndroom van Löwe (oculo-cerebro-renaalsyndroom). F. is meervoudig gehandicapt, woog in 2010 rond de 17 kilogram bij een lengte van 103 cm. In 2008 is bij F. een PEG geplaatst, later vervangen door een Mic-Key katheter.

Op 18 november 2010 is door een kinderchirurg (hierna eerstgenoemde kinderchirurg te noemen) van het ziekenhuis, waar verweerster werkzaam is, na een periode van herhaaldelijke diarree in 2008 en 2009, de Mic-Key, omdat deze onrustig oogde, weer vervangen door een PEG, waarna de bestaande opening gesloten is. Deze gastroscopische ingreep is zonder bijzonderheden verlopen.

Eenmaal terug op de recovery braakte F. om 17.45 uur bloed. Door eerstgenoemde kinderchirurg is dat door spoelen met koud water behandeld. Nadat eerstgenoemde kinderchirurg F. weer stabiel beoordeeld had, heeft hij zowel schriftelijk (middels notities in de medische status) als telefonisch zijn dienst overgedragen aan de arts-assistent heelkunde (AIOS). Eerstgenoemde kinderchirurg heeft de AIOS geïnformeerd over de operatie, het eerder bloedbraken en de behandeling ervan en hem de instructie gegeven bij hernieuwd bloedbraken van F. onmiddellijk een laboratoriumonderzoek en een hersteloperatie te gelasten. Nadat eerstgenoemde kinderchirurg uitleg aan klager had gegeven over de verrichte ingrepen, is hij om 18.30 uur naar huis gegaan.

Rond 18.30 uur kreeg F. een tweede episode van bloedbraken: uiteindelijk 7 keer. De verpleegkundige op de recoveryafdeling heeft, toen F. voor de eerste keer bloedbraakte, de anesthesioloog gebeld, die op een van de twee in bedrijf zijnde OK’s vaststond bij een patiënt en daar op dat moment niet gemist kon worden. Deze anesthesioloog heeft de instructie gegeven de dienstdoende AIOS te bellen. Omdat de verpleegkundige het handschrift van de kinderchirurg in de medische status niet kon ontcijferen voor wat betreft de naam van de dienstdoende AIOS, heeft zij rechtstreeks verweerster, die als achterwacht dienst deed, gebeld. Verweerster heeft rond 19.00 uur contact gelegd met eerstgenoemde kinderchirurg, door wie zij volledig is geïnformeerd over de behandelingen die hadden plaatsgevonden en is geïnstrueerd over welke handelingen gelet op de ontstane nabloedingen moesten worden verricht. Zij is vervolgens meteen naar het ziekenhuis gekomen om de gezondheidstoestand van F. zelf te kunnen beoordelen. Rond 19.00 uur heeft ook de AIOS contact gehad met eerstgenoemde kinderchirurg, met wie hetzelfde besproken is als met verweerster.

Verweerster heeft F. na aankomst in het ziekenhuis op grond van de uitslagen van de bloedwaarden, de pols- en de bloeddruk en de capillaire refill, hemodynamisch stabiel beoordeeld, evenals de anesthesioloog op grond van dezelfde bevindingen die conclusie rond 18.45 uur had getrokken. Tevens heeft de anesthesioloog hemoglobine en stolling gecontroleerd en is er extra vulling gegeven. Voluven en packed cells zijn rond 19.00 uur gestart. Op de OK is een tweede packed cells gestart, welke bij aankomst op de PICU nog niet helemaal was ingelopen. Al die tijd bleven de tensies rond de P20-50. Tussen 18.00 uur en 20.15 uur zijn telkens bloeddrukwaarden genoteerd variërend tussen de 100/50 en 70/40, met een zuurstofsaturatie van minimaal 97% en een polsfrequentie van tussen de 90 en 110/min.

Verweerster heeft na het besluit om tot een re-operatie over te gaan, om 19.30 uur het MDL-team daartoe bij elkaar geroepen. Dit team bestond uit de dienstdoend kinder MDL-arts, een MDL-arts en een MDL-arts in opleiding. Eerstgenoemde kinderchirurg heeft in overleg met het behandelteam van F. toegezegd ook bij de operatie aanwezig te zijn.

Ook de kinder MDL-arts heeft nog telefonisch contact met eerstgenoemde kinderchirurg gehad, die vervolgens om 20.30 uur bij het ziekenhuis is aangekomen, om bij de tweede operatie aanwezig te zijn.

Die avond waren er twee OK’s in bedrijf. De anesthesioloog, op de hoogte van de aard en de verwachte duur van de operaties (waaronder een naar verwachting kortdurende operatie, te weten: het draineren van een perianaal abces), heeft besloten geen derde OK bedrijfsklaar te laten maken. Het gebruiksklaar maken van een derde OK betekent geen uitbreiding van personeel, maar betekent dat de OK-verpleegkundigen niet meer over twee, maar over drie OK’s worden verdeeld. Om die reden wordt uitsluitend in levensbedreigende situaties tot het in gebruik nemen van een derde OK overgegaan. De anesthesioloog heeft de gezondheidstoestand van F. geen enkel moment als levensbedreigend beoordeeld.

Omdat een van beide operaties een half uur langer duurde dan verwacht, is F. na het gereedmaken van de OK voor zijn operatie, niet om 20.30 uur, maar om 21.00 uur naar de OK gebracht. Tijdens de operatie heeft men als bijzonderheid en oorzaak van het bloedbraken een oozende gastrotomie-wond aangetroffen, waarbij enkele endoclips zijn geplaatst. Na de operatie is F. gebracht naar de PICU, alwaar zich geen complicaties meer hebben voorgedaan.

Gedurende de hele periode dat F. op de recovery is geweest, heeft klager naast hem gezeten, en zelf het spuugbakje bij F. gehanteerd. Verweerster, de AIOS, de anesthesioloog, en de recovery-verpleegkundigen betrokken bij F., hebben klager - sommigen zelfs meerdere malen - op de hoogte gehouden van hun bevindingen en het plan van de re-operatie uiteengezet. Het was die avond zeer druk en onrustig op de recovery. Vanaf 19 november 2010 hebben de kinderchirurg, verweerster en de IC-arts met name, gesprekken met de ouder(s) gevoerd en uitleg gegeven over de gang van zaken op 18 november 2010. De kinderchirurg heeft tijdens dat gesprek gemeld dat hij bij de Directeur Patiëntenzorg de opgetreden complicatie bij F. had gemeld met het verzoek een analyse ter zake uit te voeren. Tijdens een van deze gesprekken heeft klager een recent artikel uit een tijdschrift overgelegd, beschrijvend een retrospectieve klinische studie naar stollingafwijkingen bij mensen met het Löwe-syndroom.

3. Het standpunt van klager en de klacht

Klager verwijt verweerster dat zij ernstig nalatig is geweest in het bieden van optimale zorg voor F. doordat zij F. ten onrechte hemodynamisch stabiel heeft beoordeeld, hetgeen tot een verkeerde prioriteitenanalyse heeft geleid. Per definitie is het al niet mogelijk dat iemand die een maagbloeding heeft gehad, hemodynamisch stabiel is. Er is sprake geweest van 7 keer bloedbraken en van hypotensie.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft in overleg met de kinderchirurg, die haar op de hoogte stelde van de ingrepen van de die dag, de achtergronden en het behandelplan, besloten tot een gastroscopie.

Toen verweerster om 19.20 uur op de recovery aankwam, heeft zij F. gezien. Rond dat tijdstip was F. extra gevuld, waarop hij goed reageerde. In het geval van F. was geen sprake van een levensbedreigende situatie, zodat er geen reden was een derde OK in gereedheid te brengen. Verweerster heeft overlegd met de anesthesioloog. Ook heeft verweerster overleg gepleegd met de artsen die de operatie zouden gaan uitvoeren. Aan klager heeft verweerster preoperatief het plan van aanpak uitgelegd. Verweerster meent dat zij aan F. en klager de zorg heeft verleend die van haar in de gegeven omstandigheden verwacht mocht worden.

Verweerster kan zich niet vinden in de opvatting van de Inspectie voor de Gezondheidszorg dat de kinderchirurgie te lang heeft gedraald bij het besluit over te gaan tot een gastroscopie.

Verweerster verwijst naar het door haar overgelegde rapport van Prof. Dr. G., die heeft geconcludeerd dat ‘er een ingreep (is) geweest, die gepaard is gegaan met een complicatie, waarop in principe medisch adequaat is gereageerd’.

5. De overwegingen van het college

Het college merkt allereerst op dat er geen sprake was van een maagbloeding maar van een nabloeding. Bij de her-operatie werd een zogenaamde oozende wond aangetroffen.

Nabloedingen betekenen niet per definitie dat er sprake is van een instabiele hemodynamische toestand. De vraag of iemand hemodynamisch stabiel is, hangt af van de vraag of met de genomen maatregelen de hemodynamische situatie stabiel gehouden kan worden.

Gelet op de objectief vaststaande gegevens, waaronder de vulling die had plaatsgevonden, heeft verweerster naar het oordeel van het college kunnen komen tot de conclusie dat de situatie van F. rond die tijd niet zodanig was dat hij acuut geopereerd moest worden. In de periode van 19.00 uur tot 19.30 uur zijn ook de anesthesioloog en de AIOS, tot de conclusie gekomen dat F. toen hemodynamisch stabiel was althans niet zodanig hemodynamisch instabiel dat acuut tot operatie overgegaan diende te worden. De kinder MDL-arts heeft als getuige ter zitting ook verklaard dat F. hemodynamisch stabiel was.

Er zijn naar het oordeel van het college overigens geen feiten en omstandigheden gebleken op grond waarvan geconcludeerd zou moeten worden dat verweerster een grove inschattingsfout heeft gemaakt en daarmede nalatig is geweest in de vereiste zorg voor F.

Dit brengt mede dat de klacht ongegrond wordt bevonden.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder “2. De feiten” zijn weergegeven.

De chronologie van hetgeen op 18 november 2010 is geschied kan als volgt worden weergegeven:

17.45-18.00 Na terugkeer op de recovery volgend op de plaatsing van een PEG-sonde braakt de zoon van klager - hierna F. - bloed.

18.15 De chirurg H. arts spoelt de maag van F. met koud water en beoordeelt de toestand van F. als hemodynamisch stabiel, waarna hij zowel schriftelijk als telefonisch zijn dienst overdraagt aan de arts-assistent I.. De chirurg geeft klager uitleg over de verrichte ingrepen.

18.30 De dienst van de chirurg is beëindigd en hij gaat naar huis.

18.30 Vlak na vertrek van de chirurg is F. weer bloed gaan braken. De verpleegkundige op de recoveryafdeling belt de anesthesioloog J. Deze geeft instructie de dienstdoende arts-assistent te bellen. Nu de verpleegkundige de naam van de arts-assistent niet kon lezen heeft zij de arts gebeld.

18.45 Zowel de anesthesioloog als de arts-assistent zien F. rond deze tijd. Zij beoordelen hem hemodynamisch stabiel, de anesthesioloog neemt bloed af voor hemoglobinecontrole en stolling en geeft extra infuus-vulling.

19.00 De arts heeft telefonisch contact met de chirurg en gaat naar het ziekenhuis. Rond dezelfde tijd heeft ook de arts-assistent telefonisch contact met de chirurg. Vervolgens is er ook nog telefonisch contact tussen de chirurg en de dienstdoende kinder mdl-arts K.

Bij aankomst in het ziekenhuis beoordeelt ook de arts F. hemodynamisch stabiel.

19.20-19.35 F. braakt driemaal bloed.

19.25 In een van de twee OK’s start een (naar verwachting kort durende) operatie. De andere OK is dan al bezet.

19.30 De arts besluit tot re-operatie en roept het mdl-team op.

20.30 De chirurg arriveert weer in het ziekenhuis om bij de operatie aanwezig te zijn. F. braakt nogmaals bloed.

20.50 F. wordt naar de OK gebracht.

21.00 Re-operatie van F..

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 Klager is in beroep gekomen van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege

waarbij zijn klacht op alle onderdelen ongegrond is verklaard. Het beroepschrift richt zich tevens tegen de uitspraken van het Regionaal Tuchtcollege in de zaken C2012.307, C2012.308, C2012.310 en C2012.311 tegen vier andere aangeklaagden. Klager voert zes grieven aan. Deze grieven laten zich - kort gezegd - als volgt omschrijven:

1. de tweede fistel had door het Regionaal Tuchtcollege in de beoordeling moeten worden meegenomen;

2. er was geen sprake van een adequate overdracht;

3. er is te lang gewacht met het gereedmaken van de OK en het oproepen van het mdl-team;

4. het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht tegen de directeur patiëntenzorg onjuist beoordeeld;

5. uit de uitspraak blijkt niet welke waarde het Regionaal Tuchtcollege heeft gehecht aan de door de arts overgelegde brief van prof. dr. G.;

6. ten onrechte heeft het Regionaal Tuchtcollege geoordeeld dat F. hemodynamisch stabiel was.

Voorts grieft klager in een niet genummerde grief er over dat het Regionaal Tuchtcollege in zijn uitspraak niet, althans onvoldoende, ingaat op de bevindingen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, zoals weergegeven in het rapport van 28 oktober 2011.

Klager concludeert tot het alsnog gegrond verklaren van zijn klacht.

4.2 De arts heeft verweer gevoerd en concludeert primair tot niet-ontvankelijk verklaring van klager in zijn beroep en subsidiair tot verwerping van het beroep.

4.3 Met betrekking tot het standpunt van de arts dat klager in zijn beroep niet-ontvankelijk dient te worden verklaard omdat uit het beroepschrift niet duidelijk blijkt welke grief tegen welke beslissing van het Regionaal Tuchtcollege is gericht oordeelt het Centraal Tuchtcollege als volgt.

Uit de door klager aangevoerde grieven valt voldoende duidelijk af te leiden op welke bij de behandeling van F. betrokken arts de afzonderlijke grieven betrekking hebben. Gebleken is dat de arts dat ook zo heeft begrepen en zich ter zake heeft verdedigd. Klager is derhalve ontvankelijk in zijn beroep.

4.4 In hoger beroep zijn partijen verdeeld over het antwoord op de vraag of F. op 18 november 2010 in de periode tussen het voor de eerste maal bloed braken en de aanvang van de re-operatie, dus in de periode tussen 17.45 en 21.00 uur, hemodynamisch stabiel was. De zesde grief van klager betreft deze vraag en het Centraal Tuchtcollege ziet aanleiding eerst deze grief te behandelen.

De vraag of F. in de hiervoor aangegeven periode al dan niet hemodynamisch stabiel was moet door het Centraal Tuchtcollege beantwoord worden aan de hand van hetgeen hierover is op te maken uit de status en uit hetgeen ter zitting in hoger beroep door partijen hierover is verklaard. Wat betreft dat laatste heeft de arts ter zitting verklaard dat F. gedurende de gehele periode hemodynamisch stabiel kon worden en ook is gehouden. Klager stelt zich op het standpunt dat niet is vast te stellen of F. in de periode na 20.15 uur hemodynamisch stabiel was, omdat de relevante waarden in de status in de periode tussen 20.15 en 21.00 uur niet zijn bijgehouden.

4.5 Het Centraal Tuchtcollege overweegt als volgt.

In de status van F. zijn de relevante waarden vanaf 18.00 tot 20.15 uur genoteerd. Om 18.00 uur was de bloeddrukwaarde 100/50; in de periode van 18.30 tot 20.15 uur lagen de bloeddrukwaarden voortdurend rond de 80/40 bij een zuurstofsaturatie van minimaal 97%. F. was in de periode tot 20.15 uur derhalve hemodynamisch stabiel.

Vervolgens is er een, desgevraagd ter zitting in hoger beroep ook door de arts niet te verklaren, periode waarin de waarden van F. niet gemeten (althans niet genoteerd) zijn. Bij aanvang van de re-operatie om ca. 21.00 uur is het meten en (in ieder geval) het noteren van de bloeddrukwaarde hervat. Deze bleek onveranderd ten opzichte van de waarde van 20.15 uur (80/40). De zuurstofsaturatiewaarde wordt in de status eerst weer om 21.15 uur genoteerd en bedraagt dan 99%.

Hoewel onduidelijk is gebleven waarom de waarden van F. in de periode tussen 20.15 en 21.00 uur niet zijn gemeten, althans niet zijn genoteerd, kan er, gelet op het voorgaande, van worden uitgegaan dat de toestand van F. ook gedurende die periode gelegen tussen 20.15 en 21.00 uur, en daarmee voor de hele periode tussen het voor de eerste maal bloed braken en de aanvang van de re-operatie, hemodynamisch stabiel is geweest.

4.6 Nu F. gedurende de gehele periode van 17.45 tot aan de re-operatie om 21.00 uur hemodynamisch stabiel is gebleven faalt de zesde grief van klager.

4.7 Met zijn eerste grief richt klager zich tegen het tijdens de mondelinge behandeling in eerste aanleg uitgesproken oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de gang van zaken rondom (het ontstaan van) de tweede fistel valt te beschouwen als een uitbreiding van de klacht en derhalve geen onderdeel uit kan maken van de tuchtklacht.

Het belang van de arts vergt dat hij zich tegen een klacht kan verdedigen. Het toestaan van een uitbreiding van een klacht ter terechtzitting komt in strijd met dit belang. De bestreden beslissing van het Regionaal Tuchtcollege is juist. De eerste grief faalt derhalve.

4.8 De tweede grief heeft betrekking op de overdracht door een andere bij de behandeling betrokken chirurg. Die overdracht betreft niet het handelen van de arts, zodat de grief niet tot vernietiging van de bestreden uitspraak kan leiden.

4.9 De derde grief richt zich tegen het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat het gereed maken van de OK en het oproepen van het mdl-team niet te lang heeft geduurd. Het Regionaal Tuchtcollege is naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege op goede gronden tot dit oordeel gekomen.

Om 19.30 uur is door de arts tot re-operatie besloten. Gelet op het beloop van de gebeurtenissen zoals hiervoor onder 3. weergegeven en op het gegeven dat de toestand van F. (ook) bij aankomst van de arts in het ziekenhuis hemodynamisch stabiel was beoordeelt het Centraal Tuchtcollege dat besluit als voldoende voortvarend. De arts heeft, toen het besluit tot re-operatie was genomen, direct het mdl-team opgeroepen. Vervolgens was het wachten op het vrijkomen van een van beide OK’s. Dat wachten heeft tot 21.00 uur geduurd.

Het Centraal Tuchtcollege volgt het Regionaal Tuchtcollege in het oordeel dat, nu F. gedurende de gehele periode tot 21.00 uur hemodynamisch stabiel was, er geen sprake was van een acute situatie en er derhalve voor de arts geen reden was om niet te wachten op het, naar zij redelijkerwijs mocht aannemen snel, vrijkomen van een OK. Het alsnog in gereedheid laten brengen van een derde OK was naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege geen reëel alternatief, nu ook daarmee de nodige tijd zou zijn gemoeid en bovendien het verdelen van het beschikbare personeel over drie OK’s in plaats van over twee kwalitatief mindere zorg zou opleveren.

Het voorgaande leidt tot de conclusie dat de derde grief faalt.

4.10 De vierde grief heeft uitsluitend betrekking op het handelen van de directeur patiëntenzorg en niet op het handelen van de arts en zal derhalve in de onderhavige zaak onbesproken blijven.

4.11 Met zijn vijfde en met zijn ongenummerde grief stelt klager dat niet uit de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege blijkt hoe de brief van prof. dr. G. van 13 december 2011 respectievelijk het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg van 28 oktober 2011 bij de totstandkoming van de uitspraak zijn betrokken. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt met betrekking tot deze stelling dat het Regionaal Tuchtcollege niet gehouden is in zijn uitspraak expliciet tot uitdrukking te brengen of, en zo ja in welke zin, het de bevindingen van door partijen ingeschakelde derden bij het tot stand komen van die uitspraak heeft gewogen. Ook deze beide grieven falen derhalve.

4.12 Uit het voorgaande volgt dat de door klager aangedragen grieven geen doel treffen , zodat het beroep moet worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. A.H.A. Scholten, voorzitter,

mr. G.P.M. van den Dungen en mr. R.A. van der Pol, leden juristen en dr. G.J. Clevers

en dr. J.S. Pöll, leden beroepsgenoten en mr. M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris,

en uitgesproken ter openbare zitting van 30 januari 2014.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.