ECLI:NL:TGZCTG:2014:30 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2012.308

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2014:30
Datum uitspraak:	30-01-2014
Datum publicatie:	30-01-2014
Zaaknummer(s):	c2012.308
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Bij de zoon van klager wordt een gastroscopische ingreep verricht en vervolgens een re-operatie. Klager verwijt verweerder, anesthesioloog, dat hij een inschattingsfout heeft gemaakt, te lang heeft gewacht met het oproepen van het operatieteam en het gereed maken van de OK voor de tweede operatie. Daarnaast was de communicatie verwarrend. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht ongegrond en het beroep van klager wordt verworpen.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2012.308 van:

A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. I.J.L. Daemen, advocaat te Maastricht,

tegen

C., anesthesioloog, werkzaam te D., verweerder in beide instanties, gemachtigde: mr. L. Fedder, verbonden aan de stichting VvAA rechtsbijstand te Utrecht.

1. Verloop van de procedure

De heer A. - hierna klager - heeft op 7 april 2011 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen de heer drs. C. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 31 mei 2012, onder nummer 1127b heeft dat College de klacht afgewezen.

Klager is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaken C2012.307, C2012.309, C2012.310 en C2012.311 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 29 oktober 2013, waar zijn verschenen klager, bijgestaan door mr. Daemen voornoemd, en de arts, bijgestaan door mr. Fedder voornoemd.

Als getuige aan de zijde van klager is gehoord mevrouw E., als coördinerend specialistisch senior inspecteur werkzaam bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

Mr. Daemen heeft de standpunten van klager toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

Op grond van de gedingstukken en de verklaringen ter zitting zijn de volgende feiten, voor zover te dezen van belang, voldoende komen vast te staan.

Klager is de vader van F., op 29 april 2004 geboren met het syndroom van Löwe (oculo-cerebro-renaalsyndroom). F. is meervoudig gehandicapt, woog in 2010 rond de 17 kilogram bij een lengte van 103 cm. In 2008 is bij F. een PEG geplaatst, later vervangen door een Mic-Key katheter.

Op 18 november 2010 is door de kinderchirurg (hierna eerstgenoemde kinderchirurg te noemen) van het ziekenhuis waar verweerder werkzaam is, na een periode van herhaaldelijke diarree in 2008 en 2009, de Mic-Key, omdat deze onrustig oogde, weer vervangen door een PEG, waarna de bestaande opening gesloten is. Deze gastroscopische ingreep is zonder bijzonderheden verlopen.

Eenmaal terug op de recovery braakte F. om 17.45 uur bloed. Door eerstgenoemde kinderchirurg is dat door spoelen met koud water behandeld. Nadat eerstgenoemde kinderchirurg F. weer stabiel beoordeeld had, heeft hij zowel schriftelijk (middels notities in de medische status) als telefonisch zijn dienst overgedragen aan de arts-assistent (AIOS) heelkunde. Deze is door eerstgenoemde kinderchirurg geïnformeerd over de operatie, het eerdere bloedbraken en de behandeling ervan en heeft de instructie gekregen bij hernieuwd bloedbraken van F. onmiddellijk een laboratoriumonderzoek en een hersteloperatie te gelasten. Eerstgenoemde kinderchirurg is vervolgens, na aan klager uitleg te hebben gegeven over de verrichte ingrepen, om 18.30 uur naar huis gegaan.

Rond 18.30 uur kreeg F. een tweede episode van bloedbraken: uiteindelijk 7 keer. De verpleegkundige op de recoveryafdeling heeft, toen Sem voor de eerste keer bloedbraakte, verweerder gebeld, die op een van de twee in bedrijf zijnde OK’s vaststond bij een patiënt en daar op dat moment niet gemist kon worden. Verweerder heeft de instructie gegeven de dienstdoende AIOS te bellen. Omdat de verpleegkundige het handschrift van eerstgenoemde kinderchirurg in de medische status niet kon ontcijferen voor wat betreft de naam van de dienstdoende AIOS, heeft zij rechtstreeks de als achterwacht voor kinderen dienstdoende chirurg thuis gebeld. Deze heeft rond 19.00 uur telefonisch contact gelegd met eerstgenoemde kinderchirurg, door wie zij volledig is geïnformeerd over de behandelingen die hadden plaatsgevonden en is geïnstrueerd over welke handelingen gelet op het ontstane bloedbraken moesten worden verricht. Zij is vervolgens meteen naar het ziekenhuis gegaan om de gezondheidstoestand van F. zelf te kunnen beoordelen. Rond 19.00 uur heeft ook de AIOS contact gehad met eerstgenoemde kinderchirurg, met wie hetzelfde besproken is als met de dienstdoende chirurg.

Laatstgenoemde heeft F. na aankomst in het ziekenhuis op grond van de uitslagen van de bloedwaarden, de pols- en de bloeddruk en de capillaire refill, hemodynamisch stabiel beoordeeld, evenals verweerder op grond van dezelfde bevindingen die conclusie rond 18.45 uur had getrokken. Verweerder heeft tevens hemoglobine en stolling gecontroleerd en er is extra vulling gegeven. Voluven en een packed cells zijn rond 19.00 uur gestart. Op de OK is een tweede packed cells gestart, welke bij aankomst op de PICU nog niet helemaal was ingelopen. Al die tijd bleven de tensies rond de P20-50. Tussen 18.00 uur en 20.15 uur zijn telkens bloeddrukwaarden genoteerd variërend tussen de 100/50 en 70/40, met een zuurstofsaturatie van minimaal 97% en een polsfrequentie van tussen de 90 en 110/min.

De dienstdoende chirurg heeft na het besluit om tot een re-operatie over te gaan, om 19.30 uur het MDL-team daartoe bij elkaar geroepen. Dit team bestond uit de dienstdoend kinder MDL-arts, een MDL-arts en een MDL-arts in opleiding. De eerstgenoemde kinderchirurg heeft in overleg met het behandelteam van F. toegezegd ook bij de operatie aanwezig te zijn.

Ook de dienstdoende kinderarts MDL heeft nog telefonisch contact met eerstgenoemde kinderchirurg gehad, die om 20.30 uur bij het ziekenhuis is aangekomen om bij de tweede operatie aanwezig te zijn.

Die avond waren er twee OK’s in bedrijf. Verweerder, op de hoogte van de aard en de verwachte duur van de operaties (waaronder een naar verwachting kortdurende operatie, te weten: het draineren van een perianaal abces), heeft besloten geen derde OK bedrijfsklaar te laten maken. Het gebruiksklaar maken van een derde OK betekent geen uitbreiding van personeel, maar betekent dat de OK-verpleegkundigen niet over twee, maar over drie OK’s worden verdeeld. Om die reden wordt uitsluitend in levensbedreigende situaties tot het in gebruik nemen van een derde OK overgegaan. Verweerder heeft de gezondheidstoestand van F. geen enkel moment als levensbedreigend beoordeeld.

Omdat een van beide operaties een half uur langer duurde dan verwacht, is F. na het gereedmaken van de OK voor zijn operatie, niet om 20.30 uur, maar om 21.00 uur naar de OK gebracht. Tijdens de operatie heeft men als bijzonderheid en oorzaak van het bloedbraken een oozende gastrotomie-wond aangetroffen, waarbij enkele endoclips zijn geplaatst. Na de operatie is F. gebracht naar de PICU, alwaar zich geen complicaties meer hebben voorgedaan.

Gedurende de hele periode dat F. op de recovery is geweest, heeft klager naast hem gezeten, en zelf het spuugbakje bij F. gehanteerd. De dienstdoende chirurg, de AIOS, verweerder, en de recovery-verpleegkundigen betrokken bij F., hebben klager - sommigen zelfs meerdere malen - op de hoogte gehouden van hun bevindingen en het plan van de re-operatie uiteengezet. Het was die avond zeer druk en onrustig op de recovery.

Vanaf 19 november 2010 hebben de eerstgenoemde kinderchirurg, de dienstdoende chirurg en de IC-arts met name, gesprekken met de ouder(s) gevoerd en uitleg gegeven over de gang van zaken op 18 november 2010. Eerstgenoemde kinderchirurg heeft tijdens dat gesprek gemeld dat hij bij de Directeur Patiëntenzorg de opgetreden complicatie bij F. had gemeld met het verzoek een analyse ter zake uit te voeren. Tijdens een van deze gesprekken heeft klager een recent artikel uit een tijdschrift overgelegd, beschrijvend een retrospectieve klinische studie naar stollingafwijkingen bij mensen met het Löwe-syndroom.

3. Het standpunt van klager en de klacht

Klager verwijt verweerder het navolgende:

- dat verweerder te lang heeft gewacht met het oproepen van het MDL-team voor her- operatie;

- dat verweerder een inschattingsfout heeft gemaakt toen hij constateerde dat F.

hemodynamisch stabiel was;

- dat verweerder te lang heeft gewacht met het gereedmaken van de OK;

- dat de communicatie verwarrend was en niet duidelijk was wie de leiding had.

Klager heeft daartoe - kort en zakelijk weergegeven - onder verwijzing naar het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg van 28 oktober 2011 nog het volgende aangevoerd.

Per definitie is het al niet mogelijk dat iemand die een maagbloeding heeft gehad, hemodynamisch stabiel is. Er is sprake geweest van 7 keer bloedbraken en van hypotensie.

Verweerder heeft tijdens de hoorzitting bij de klachtencommissie aangegeven dat het niet nog 15 minuten langer had moeten duren. Door het toedienen van packed cells heeft men de hypovolemische shock gecompenseerd.

Doordat men er ten onrechte vanuit ging dat er sprake was van hemodynamische stabiliteit werd geen derde OK geopend en werd het MDL team nog niet opgeroepen. Dit had al om 18.45 uur bij het tweede bloedbraken gebeurd moeten zijn. Pas om 19.30 uur besloot verweerder het MDL-team op te roepen. De operatie tot verwijdering van het perianaal abces is gestart om 19.25 uur. Deze operatie had bij een juiste inschatting van de toestand waarin F. verkeerde, moeten wachten. Ook de klachtencommissie constateert dat er gedurende het wachten van F. op een OK tot vlak voor 21.00 uur op enig moment een omslagpunt is geweest, waarop het niet meer medisch verantwoord was de operatie langer uit te stellen.

Hierbij speelt een rol dat F. een meervoudig gehandicapt kind is en daardoor extra kwetsbaar en minder kan hebben dan een gemiddeld kind van 6 jaar. Als verweerder op de hoogte was geweest van de publicatie over stollingsafwijkingen bij iemand met het syndroom van Löwe, had hij geweten dat nog een bloeding verwacht had kunnen worden.

Klager heeft de omstandigheden dat er niet steeds een personeelslid aanwezig was om F. te verzorgen dan wel te verschonen en dat hij zelf het spuugbakje voor F. moest vasthouden, als minimale ondersteuning van hem als ouder van een doodziek en zeer kwetsbaar patiëntje ervaren. De misverstanden over wie de leiding had, wie wel of niet bereikbaar was en wie waarover was ingelicht, maakten de verwarring voor de ouders nog groter. Klager heeft een centraal aanspreekpunt gemist. Gezien de aard van de complicatie zijn veel verschillende artsen aan het bed van F. geweest, hetgeen ook tot onrust en verwarring bij klager heeft geleid.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder is tussen 18.30 uur en 18.45 uur, toen hij op de OK vast stond, gebeld met de mededeling dat F. misselijk was en bloed had gebraakt. Omdat hij op dat moment niet weg kon, heeft hij gevraagd de voor kinderen dienstdoende chirurg te verwittigen. Voor zaken die te maken hebben met de operatie is het snijdend specialisme het aanspreekpunt.

Om 18.45 uur is verweerder naar de recovery gegaan om zich op de hoogte te stellen van de situatie van F.. Hij heeft extra infuusvulling laten geven en bloed laten prikken. Ook is bloed gegeven. Verweerder heeft een aantal dingen beoordeeld. Hij heeft de gegevens van de eerste operatie bekeken: wat de aanvangstensies waren en het verloop ervan. Bij zijn beoordeling heeft hij meegenomen dat F. herstellende was en anesthesie had gehad. Vervolgens heeft verweerder gekeken hoe F. reageerde op maatregelen als extra vulling.

De tensies waren aan de lage kant, maar niet dusdanig laag dat er sprake was van een levensbedreigende situatie. De situatie van F. was op dat moment stabiel. Tussen 18.45 uur en 19.30 uur moest verweerder zijn aandacht verdelen tussen de recovery en de OK’s. Op de recovery heeft hij klager enkele keren gesproken en ingelicht over de situatie. Rond 19.20 uur is de dienstdoend kinderchirurg gekomen, die in overleg met eerstgenoemde kinderchirurg besloot tot een gastroscopie. Er is vervolgens overleg geweest tussen de dienstdoende chirurg en de kinder MDL-arts en een MDL-arts. Verweerders inschatting was dat er over ruim een uur plaats zou zijn op één van de twee beschikbare operatiekamers. Er is bij de beoordeling van de situatie van F. uiteraard rekening gehouden met zijn bijzondere situatie. Omdat zijn reactie op de vulling goed was, bestond er geen indicatie om acuut een derde OK te openen. Er was geen sprake van een maagbloeding, maar zoals bij de gastroscopie bleek van een oozende wond. Verweerder kan niet verweten worden dat de operatie van het perianaal abces langer duurde dan verwacht. De patiënt met dat abces was om 19.25 uur reeds onder narcose, waardoor de operatie niet meer afgebroken kon worden. De klacht over het gebrek aan communicatie lijkt niet specifiek tegen verweerder gericht. De periode tussen 16.00 uur en 20.00 uur is op de recovery één van de drukste periodes. Veel personen van diverse disciplines waren bij de zorg voor F. betrokken. Dat klager met een spuugbakje naast F. heeft gezeten, heeft veel indruk op verweerder gemaakt. Verweerder kan zich voorstellen dat het voor klager beangstigend was en dat hij wilde dat zijn kind zo spoedig mogelijk geopereerd werd. Verweerder heeft klager enkele keren gesproken en hem zo goed mogelijk geïnformeerd. Verweerder heeft zich oprecht voor F. en zijn vader ingespannen. Verweerder is van mening dat hij niet onzorgvuldig heeft gehandeld.

5. De overwegingen van het college

Vast staat dat die avond van 18 november 2010 twee OK’s in gebruik waren.

Terwijl verweerder op de OK bezig was werd hij gebeld met de mededeling dat F. misselijk was en bloed had gebraakt. Verweerder is verantwoordelijk voor postoperatieve anesthesiologische zorg, maar is niet het aanspreekpunt in geval van een operatie.

Om 18.45 uur is verweerder naar F. gegaan om hem te beoordelen.

Het college merkt allereerst op dat de door klager gebruikte aanduiding maagbloeding niet correct is, daar er sprake was van een nabloeding. Een nabloeding zorgt niet per definitie voor hemodynamische instabiliteit, maar vormt wel een risico daartoe. Of de patiënt hemodynamisch instabiel wordt, hangt af van de maatregelen die genomen worden en de reactie van de patiënt daarop. Verweerder heeft op basis van gegevens van de eerste operatie en zijn bevindingen na vulling geoordeeld dat F. toen hemodynamisch stabiel was. Ook de als getuige gehoorde kinder MDL-arts heeft verklaard dat F. hemodynamisch stabiel was. Daarbij komt dat zich bij eerdere operaties van F. geen stollingsproblemen hebben voorgedaan, zodat dat ook geen extra risicofactor opleverde. Weliswaar wordt in een zeer specialistisch tijdschrift aangekaart dat er sprake zou kunnen zijn van stollingsstoornissen bij patiënten met Löwe, maar een nadere studie om dit te bevestigen is wel (in Parijs) ingezet, maar de resultaten daarvan zijn nog niet bekend.

Er zijn naar het oordeel van het college geen feiten en omstandigheden gebleken op grond waarvan geconcludeerd zou moeten worden dat verweerder een inschattingsfout heeft gemaakt.

Nu F. hemodynamisch stabiel was, kan ook niet worden geconcludeerd dat verweerder te lang heeft gewacht met het in gereedheid brengen van de OK. Verweerder heeft de duur van de operatie van het perianaal abces ingeschat en hem valt niet te verwijten dat die operatie onverwacht langer duurde. Toen hem duidelijk werd dat die operatie langer ging duren, had het volgens verweerder geen zin een derde OK in gereedheid te brengen, daar ook dat tijd zou vergen en bovendien het personeel dan over drie OK’s verdeeld moest worden, hetgeen een kwalitatief mindere situatie zou opleveren.

Het verwijt dat verweerder te lang gewacht heeft met het oproepen van het MDL-team treft geen doel, nu dat niet tot zijn taak behoorde. Verweerder heeft toen hij door de verpleegkundige op de hoogte werd gesteld van de situatie van F., aanstonds aan de verpleegkundige doorgegeven de dienstdoende AIOS te verwittigen.

Het is evident dat de situatie op de recovery die avond hectisch en onrustig was. Dat klager dientengevolge te weinig begeleiding heeft gehad tijdens het braken van F. is duidelijk. Omdat er zoveel medisch personeel bij de verzorging van en de besluitvorming rond F. betrokken was, is begrijpelijk dat het voor klager niet meer duidelijk was wie welk specialisme en welke bevoegdheden had. Gebleken is dat verweerder in de korte tijdspanne dat hij op de recovery is geweest meerdere keren met klager heeft gesproken en de situatie heeft uitgelegd.

Noch in de stukken noch ter zitting is geadstrueerd in welk opzicht verweerder een tuchtrechtelijk verwijt over de communicatie c.q. de nazorg valt te maken.

Hetgeen hiervoor is overwogen brengt het college tot het oordeel dat de klacht op alle onderdelen ongegrond wordt bevonden.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder “2. De feiten” zijn weergegeven.

De chronologie van hetgeen op 18 november 2010 is geschied kan als volgt worden weergegeven:

17.45-18.00 Na terugkeer op de recovery volgend op de plaatsing van een PEG-sonde braakt de zoon van klager - hierna F. - bloed.

18.15 De chirurg G. spoelt de maag van F. met koud water en beoordeelt de toestand van F. als hemodynamisch stabiel, waarna hij zowel schriftelijk als telefonisch zijn dienst overdraagt aan de arts-assistent H.. De chirurg geeft klager uitleg over de verrichte ingrepen.

18.30 De dienst van de chirurg is beëindigd en hij gaat naar huis.

18.30 Vlak na vertrek van de chirurg is F. weer bloed gaan braken. De verpleegkundige op de recoveryafdeling belt de arts. Deze geeft instructie de dienstdoende arts-assistent te bellen. Nu de verpleegkundige de naam van de arts-assistent niet kon lezen heeft zij de (als achterwacht) dienstdoende chirurg I. gebeld.

18.45 Zowel de arts als de arts-assistent zien F. rond deze tijd. Zij beoordelen hem hemodynamisch stabiel, de arts neemt bloed af voor hemoglobinecontrole en stolling en geeft extra infuus-vulling.

19.00 De dienstdoende chirurg heeft telefonisch contact met de chirurg en gaat naar het ziekenhuis. Rond dezelfde tijd heeft ook de arts-assistent telefonisch contact met de chirurg. Vervolgens is er ook nog telefonisch contact tussen de chirurg en de dienstdoende kinder mdl-arts J..

Bij aankomst in het ziekenhuis beoordeelt ook de dienstdoende chirurg F. hemodynamisch stabiel.

19.20-19.35 F. braakt driemaal bloed.

19.25 In een van de twee OK’s start een (naar verwachting kort durende) operatie. De andere OK is dan al bezet.

19.30 De dienstdoende chirurg besluit tot re-operatie en roept het mdl-team op.

20.30 De chirurg arriveert weer in het ziekenhuis om bij de operatie aanwezig te zijn. F. braakt nogmaals bloed.

20.50 F. wordt naar de OK gebracht.

21.00 Re-operatie van F..

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 Klager is in beroep gekomen van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege

waarbij zijn klacht op alle onderdelen ongegrond is verklaard. Het beroepschrift richt zich tevens tegen de uitspraken van het Regionaal Tuchtcollege in de zaken C2012.307 en C2012.309 t/m C2012.311 tegen vier andere aangeklaagden. Klager voert zes grieven aan. Deze grieven laten zich - kort gezegd - als volgt omschrijven:

1. de tweede fistel had door het Regionaal Tuchtcollege in de beoordeling moeten worden meegenomen;

2. er was geen sprake van een adequate overdracht;

3. er is te lang gewacht met het gereedmaken van de OK en het oproepen van het mdl-team;

4. het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht tegen de directeur patiëntenzorg onjuist beoordeeld;

5. uit de uitspraak blijkt niet welke waarde het Regionaal Tuchtcollege heeft gehecht aan de door de arts overgelegde brief van prof. dr. K.;

6. ten onrechte heeft het Regionaal Tuchtcollege geoordeeld dat F. hemodynamisch stabiel was.

Voorts grieft klager in een niet genummerde grief er over dat het Regionaal Tuchtcollege in zijn uitspraak niet, althans onvoldoende, ingaat op de bevindingen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, zoals weergegeven in het rapport van 28 oktober 2011.

Klager concludeert tot het alsnog gegrond verklaren van zijn klacht.

4.2 De arts heeft verweer gevoerd en concludeert primair tot niet-ontvankelijk verklaring van klager in zijn beroep en subsidiair tot verwerping van het beroep.

4.3 Met betrekking tot het standpunt van de arts dat klager in zijn beroep niet-ontvankelijk dient te worden verklaard omdat uit het beroepschrift niet duidelijk blijkt welke grief tegen welke beslissing van het Regionaal Tuchtcollege is gericht oordeelt het Centraal Tuchtcollege als volgt.

Uit de door klager aangevoerde grieven valt voldoende duidelijk af te leiden op welke bij de behandeling van F. betrokken arts de afzonderlijke grieven betrekking hebben. Gebleken is dat de arts dat ook zo heeft begrepen en zich ter zake heeft verdedigd. Klager is derhalve ontvankelijk in zijn beroep.

4.4 In hoger beroep zijn partijen verdeeld over het antwoord op de vraag of F. op 18 november 2010 in de periode tussen het voor de eerste maal bloed braken en de aanvang van de re-operatie, dus in de periode tussen 17.45 en 21.00 uur, hemodynamisch stabiel was. De zesde grief van klager betreft deze vraag en het Centraal Tuchtcollege ziet aanleiding eerst deze grief te behandelen.

De vraag of F. in de hiervoor aangegeven periode al dan niet hemodynamisch stabiel was moet door het Centraal Tuchtcollege beantwoord worden aan de hand van hetgeen hierover is op te maken uit de status en uit hetgeen ter zitting in hoger beroep door partijen hierover is verklaard. Wat betreft dat laatste heeft de arts ter zitting verklaard dat F. gedurende de gehele periode hemodynamisch stabiel kon worden en ook is gehouden. Klager stelt zich op het standpunt dat niet is vast te stellen of F. in de periode na 20.15 uur hemodynamisch stabiel was, omdat de relevante waarden in de status in de periode tussen 20.15 en 21.00 uur niet zijn bijgehouden.

4.5 Het Centraal Tuchtcollege overweegt als volgt.

In de status van F. zijn de relevante waarden vanaf 18.00 tot 20.15 uur genoteerd. Om 18.00 uur was de bloeddrukwaarde 100/50; in de periode van 18.30 tot 20.15 uur lagen de bloeddrukwaarden voortdurend rond de 80/40 bij een zuurstofsaturatie van minimaal 97%. F. was in de periode tot 20.15 uur derhalve hemodynamisch stabiel.

Vervolgens is er een, desgevraagd ter zitting in hoger beroep ook door de arts niet te verklaren, periode waarin de waarden van F. niet gemeten (althans niet genoteerd) zijn. Bij aanvang van de re-operatie om ca. 21.00 uur is het meten en (in ieder geval) het noteren van de bloeddrukwaarde hervat. Deze bleek onveranderd ten opzichte van de waarde van 20.15 uur (80/40). De zuurstofsaturatiewaarde wordt in de status eerst weer om 21.15 uur genoteerd en bedraagt dan 99%.

Hoewel onduidelijk is gebleven waarom de waarden van F. in de periode tussen 20.15 en 21.00 uur niet zijn gemeten, althans niet zijn genoteerd, kan er, gelet op het voorgaande, van worden uitgegaan dat de toestand van F. ook gedurende die periode gelegen tussen 20.15 en 21.00 uur, en daarmee voor de hele periode tussen het voor de eerste maal bloed braken en de aanvang van de re-operatie, hemodynamisch stabiel is geweest.

4.6 Nu F. gedurende de gehele periode van 17.45 uur tot aan de re-operatie om 21.00 uur hemodynamisch stabiel is gebleven faalt de zesde grief van klager.

4.7 Met zijn eerste grief richt klager zich tegen het tijdens de mondelinge behandeling in eerste aanleg uitgesproken oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de gang van zaken rondom (het ontstaan van) de tweede fistel valt te beschouwen als een uitbreiding van de klacht en derhalve geen onderdeel uit kan maken van de tuchtklacht.

Het belang van de arts vergt dat hij zich tegen een klacht kan verdedigen. Het toestaan van een uitbreiding van een klacht ter terechtzitting komt in strijd met dit belang. De bestreden beslissing van het Regionaal Tuchtcollege is juist. De eerste grief faalt derhalve.

4.8 De tweede grief heeft betrekking op de overdracht door de chirurg. Die overdracht betreft niet het handelen van de arts, zodat de grief niet tot vernietiging van de bestreden uitspraak kan leiden.

4.9 De derde grief richt zich tegen het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat het gereed maken van de OK en het oproepen van het mdl-team niet te lang heeft geduurd. Het Regionaal Tuchtcollege is naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege op goede gronden tot dit oordeel gekomen. Om 19.25 uur, toen de arts heeft besloten een (naar verwachting kort durende) operatie van een perianaal abces te starten, was F. hemodynamisch stabiel en was bovendien het besluit tot re-operatie nog niet genomen. De arts kon er op dat moment redelijkerwijs vanuit gaan dat F. in ieder geval voor de duur van de om 19.25 uur gestarte operatie hemodynamisch stabiel zou blijven. Ook wanneer de arts er om 19.25 uur rekening mee had moeten houden dat bedoelde operatie (onverwacht) langer zou kunnen duren, wat ook gebeurde, beoordeelt het Centraal Tuchtcollege de beslissing om deze operatie te starten als te rechtvaardigen. Het feit dat F. om 21.00 uur, bij aanvang van de re-operatie, nog altijd hemodynamisch voldoende stabiel was geeft dat ook aan. Het, bij uitlopen in de tijd van de operatie van 19.25 uur, alsnog in gereedheid brengen van een derde OK was naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege geen reëel alternatief, nu ook daarmee de nodige tijd zou zijn gemoeid en bovendien het verdelen van het beschikbare personeel over drie OK’s in plaats van over twee kwalitatief mindere zorg zou opleveren.

Het mdl-team is, nadat het besluit tot re-operatie door de dienstdoende chirurg was genomen, direct en derhalve tijdig (door de dienstdoende chirurg) opgeroepen. De arts heeft hiermee overigens geen bemoeienis gehad.

Het voorgaande leidt tot de conclusie dat de derde grief faalt.

4.10 De vierde grief heeft uitsluitend betrekking op het handelen van de directeur patiëntenzorg en niet op het handelen van de arts en zal derhalve in de onderhavige zaak onbesproken blijven.

4.11 Met zijn vijfde en met zijn ongenummerde grief stelt klager dat niet uit de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege blijkt hoe de brief van prof. dr. K. van 13 december 2011 respectievelijk het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg van 28 oktober 2011 bij de totstandkoming van de uitspraak zijn betrokken. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt met betrekking tot deze stelling dat het Regionaal Tuchtcollege niet gehouden is in zijn uitspraak expliciet tot uitdrukking te brengen of, en zo ja in welke zin, het de bevindingen van door partijen ingeschakelde derden bij het tot stand komen van die uitspraak heeft gewogen. Ook deze beide grieven falen derhalve.

4.12 Uit het voorgaande volgt dat de door klager aangedragen grieven geen doel treffen , zodat het beroep moet worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep

Deze beslissing is gegeven door: mr. A.H.A. Scholten, voorzitter,

mr. G.P.M. van den Dungen en mr. R.A. van der Pol, leden juristen en dr. G.J. Clevers

en dr. J.S. Pöll, leden beroepsgenoten en mr. M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris,

en uitgesproken ter openbare zitting van 30 januari 2014.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.