ECLI:NL:TGZCTG:2014:285 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2013.440

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2014:285
Datum uitspraak:	08-07-2014
Datum publicatie:	08-07-2014
Zaaknummer(s):	c2013.440
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen neuroloog. Klaagster verwijt de arts dat deze tekort is geschoten in zijn zorg jegens haar echtgenoot, hierna patiënt. Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht af. Klaagster komt alleen in beroep tegen de ongegrond verklaring van het klachtonderdeel dat de arts geen passende medicatie heeft voorgeschreven en daarbij van de richtlijn is afgeweken. Het Centraal Tuchtcollege acht deze afwijking verdedigbaar en de afweging die de arts heeft gemaakt alvorens van de richtlijn af te wijken niet onvoldoende zorgvuldig en niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Het beroep van klaagster wordt verworpen.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2013.440 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. E. Overwater,

tegen

C., neuroloog, werkzaam te D.,verweerder in beide instanties,

gemachtigde: mr. S.J. Berkhoff-Muntinga, verbonden aan VvAA Rechtsbijstand te Utrecht.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 5 oktober 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen C. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 25 juni 2013, uitgesproken op 20 augustus 2013, onder nummer 12/376 heeft dat College de klacht afgewezen.

Klaagster is van die beslissing in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 6 mei 2014, waar zijn verschenen namens klaagster mr. Overwater voornoemd, en de arts, bijgestaan door mr. Berkhoff-Muntinga voornoemd. Klaagster is met kennisgeving niet ter terechtzitting verschenen.

Mr. Overwater heeft de standpunten van klaagster toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. De feiten.

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

Klaagster is de echtgenote van E., hierna te noemen patiënt.

Patiënt heeft op 27 juni 2012 zijn huisarts bezocht in verband met verminderd spraakvermogen, verminderd gevoel in de rechterhand en hevige hoofdpijn. De huisarts heeft bloedverdunners (Ascal) voorgeschreven en heeft patiënt op verdenking van een TIA doorverwezen naar de zogenoemde TIA Service in het F., locatie D., alwaar verweerder werkzaam is als neuroloog.

Op 28 juni 2012 heeft nader onderzoek plaatsgevonden waaronder een laboratoriumonderzoek, een CT-scan van de hersenen, duplex van de halsvaten en een ECG. Het laboratoriumonderzoek en het ECG toonden geen afwijkingen. De linkerhalsslagader bleek echter volledig afgesloten en op de CT-scan was ter plaatse van de linkerhelft van de hersenen een donker gebied zichtbaar. Aansluitend op deze onderzoeken heeft verweerder met patiënt en klaagster de onderzoeksresultaten besproken. Verder heeft verweerder de door de huisarts ingezette behandeling met Ascal voortgezet en twee vervolgafspraken gemaakt, op 4 juli 2012 bij de cardioloog en op 9 juli 2012 bij hemzelf.

Op 30 juni 2012 is patiënt bij het wakker worden uit zijn bed gevallen. Hij bleek rechtszijdig verlamd, incontinent, kon niet meer spreken en zijn zicht was aangetast. Uit nader onderzoek in het F. is gebleken dat patiënt een (nieuw) herseninfarct had gehad. Patiënt is daarop in het F. opgenomen alwaar hij op 12 juli 2012 voor revalidatie is ontslagen. De situatie van patiënt is thans niet (sterk) verbeterd.

De Klachtencommissie van het F. heeft op 19 februari 2013 een aan onderhavige klacht gelijkluidende klacht voor wat betreft de voorgeschreven medicatie gegrond geacht. Voor het overige heeft de klachtencommissie de klacht ongegrond verklaard.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht.

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder in zijn zorg jegens patiënt is tekortgeschoten doordat hij:

1. op 28 juni 2012 de verkeerde diagnose heeft gesteld (TIA in plaats van herseninfarct);

2. patiënt en klaagster niet goed heeft geïnformeerd over wat zij nog konden verwachten;

3. patiënt niet heeft opgenomen op de Brain Care Unit; en

4. geen passende medicatie heeft voorgeschreven.

5. Het standpunt van verweerder.

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

6. De overwegingen van het college.

Gelet op de samenhang tussen de verschillende klachtonderdelen worden deze gezamenlijk behandeld.

Uit de op 28 juni 2012 verrichte onderzoeken is gebleken dat patiënt eerder een herseninfarct had doorgemaakt en dat bij hem sprake was van een volledige afsluiting van zijn halsslagader. Mogelijk heeft verweerder over het doorgemaakte infarct naar patiënt en klaagster toen gesproken over een TIA maar daarmee is gelet op zijn brief d.d. 28 juni 2012 door verweerder geen verkeerde diagnose gesteld. Met de term TIA worden immers de neurologische verschijnselen weergegeven terwijl de term infarct alleen de (mogelijke) oorzaak van die verschijnselen weergeeft.

Verder is het college met verweerder van oordeel dat de bevindingen op 28 juni 2012 niet tot een ander handelen van verweerder hadden moeten leiden. In dit verband wordt de stelling van verweerder gegrond geacht, dat de klachten waarvoor patiënt op 27 juni 2012 naar zijn huisarts was gegaan en naar de TIA Service was doorverwezen niet te wijten konden zijn aan het ‘oude’ infarct, maar verschijnselen moesten zijn van ischaemische afwijkingen in de hersenen als gevolg van de geconstateerde recente afsluiting van zijn halsslagader. Ook volgt het college verweerder in zijn stelling dat, omdat bij een afsluiting van de halsslagader (in tegenstelling tot bij een vernauwing) het gevaar voor het losraken van nieuwe stolsels in het desbetreffende stroomgebied is geweken, geen andere (directe) maatregelen behoefden te worden genomen dan het achterhalen van de oorzaak van de afsluiting. Daartoe heeft verweerder dan ook terecht voor patiënt een afspraak bij de cardioloog gemaakt. Onder de gegeven omstandigheden, waarbij patiënt reeds met Ascal werd behandeld en verweerder de ABCD2 score (waarmee de kans op het snel opnieuw optreden van TIA’s of infarcten wordt weergegeven) op “slechts”3 had vastgesteld, was er voor verweerder geen aanleiding om patiënt op 28 juni 2012 op te laten nemen. Dat verweerder de ABCD2 score te laag heeft vastgesteld, zoals klaagster heeft gesteld, kan nergens uit worden afgeleid. Daarnaast is, in tegenstelling tot hetgeen de klachtencommissie van het F. heeft geoordeeld, naar het oordeel van het college ook te rechtvaardigen dat verweerder in afwachting van de resultaten van het onderzoek door de cardioloog heeft afgezien van het voorschrijven van Persantin. Verweerder heeft weliswaar zijn afweging om met Persantin te wachten niet in het patiëntendossier opgenomen maar hij heeft voldoende aannemelijk gemaakt dat hij de afweging wel heeft gemaakt en dat hij op goede gronden van het voorschrijven van Persantin heeft afgezien.

Gelet op het voorgaande zijn de klachtonderdelen 1, 3 en 4 ongegrond.

Resteert klachtonderdeel 2 aangaande het niet goed informeren van patiënt en klaagster over wat zij nog konden verwachten. Volgens klaagster heeft verweerder in het gesprek op 28 juni 2012 waarin hij met hen de onderzoekresultaten heeft besproken wel gezegd dat patiënt verder onderzocht moest worden maar heeft hij in het geheel niet gesproken over het risico van een nieuw infarct. Verweerder heeft hierover ter zitting verklaard dat hij zich bewust was van de ernst van de situatie van patiënt, maar dat het feit dat er bij patiënt sprake was van een afsluiting van de halsslagader een reden tot geruststelling was. Patiënt zou door een cardioloog worden onderzocht en omdat de kans op een nieuw infarct op korte termijn klein was, kon hij in het gesprek geruststellend zijn, aldus verweerder.

Het college is met klaagster van oordeel dat verweerder in het gesprek te optimistisch is geweest en onvoldoende aandacht heeft besteed aan de ernst van de afsluiting van de halsslagader en de risico’s die dat met zich mee kon brengen. Dat valt hem echter niet tuchtrechtelijk te verwijten. Niet alleen omdat de kans dat een nieuw infarct zich zo snel zou voordoen uitermate klein was, maar ook omdat hier niet kan worden vastgesteld met welke bewoordingen verweerder precies aan het gesprek heeft deelgenomen.

Overigens, en dat is hier ook niet zonder betekenis, zou het beloop bij een andere handelwijze van verweerder voor patiënt niet gunstiger zijn geweest. Dit klachtonderdeel wordt derhalve eveneens ongegrond geacht.

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is.

Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4. Beoordeling

4.1 Het hoger beroep van klaagster richt zich tegen de ongegrond verklaring door het Regionaal Tuchtcollege van het vierde klachtonderdeel, dat de arts geen passende medicatie heeft voorgeschreven. Klaagster concludeert tot gegrond verklaring van dit klachtonderdeel.

4.2 De arts heeft in hoger beroep verweer gevoerd en concludeert primair tot niet-ontvankelijk verklaring van klaagster en subsidiair tot verwerping van het beroep.

Beoordeling met betrekking tot de ontvankelijkheid

4.3 De arts acht klaagster niet-ontvankelijk in het beroep omdat het op

30 september 2013 per fax ingediende beroepschrift niet onverwijld is gevolgd door de nazending per post van het oorspronkelijke beroepschrift, hetgeen in strijd is met artikel 1 onder e van het Reglement van het Centraal Tuchtcollege.

4.4. In artikel 1 onder e van het Reglement van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (in werking getreden op 1 januari 2003) staat dat in geval van indiening per fax het oorspronkelijk beroepschrift met alle eventuele bijlagen onverwijld moet worden nagezonden per post of moet worden bezorgd en dat, wanneer zulks stipt gebeurt, het tijdstip van ontvangst van de fax geldt als dag van indiening.

Vast staat dat het beroepschrift tijdig, dat wil zeggen binnen de beroepstermijn, per fax is ingediend. Bij brief van 9 januari 2014 heeft het Centraal Tuchtcollege, na geconstateerd te hebben dat het originele beroepschrift ontbrak, klaagster in de gelegenheid gesteld dit alsnog toe te zenden en haar daarvoor een termijn gesteld tot 16 januari 2014. Het originele beroepschrift is binnen die termijn, op 14 januari 2014, ontvangen. Gelet op het bepaalde in artikel 1 onder e van het Reglement is dat te laat. Het Centraal Tuchtcollege acht deze termijnoverschrijding echter onder de geschetste omstandigheden verschoonbaar nu het Centraal Tuchtcollege zelf - in afwijking van het bepaalde in het Reglement - deze omissie (het niet onverwijld toesturen van het originele beroepschrift) als een herstelbaar verzuim heeft opgevat en klaagster de gelegenheid heeft geboden dit verzuim te herstellen en klaagster dit binnen de daarvoor gestelde termijn heeft gedaan. Het beroep van de arts op de niet-ontvankelijkheid van klaagster wordt derhalve verworpen.

Beoordeling van het beroep

4.5 Beoordeeld moet worden of de arts verwijtbaar heeft gehandeld door op

28 juni 2012 naast Ascal niet ook Persantin en statine voor te schrijven, zoals de CBO Richtlijn beroerte 2008 adviseert.

Ter terechtzitting in hoger beroep alsook in de stukken heeft de arts uiteengezet dat bij zijn beslissing om in het onderhavige geval van de richtlijn af te wijken (door geen Persantin en statine voor te schrijven) de volgende feiten en omstandigheden een rol hebben gespeeld: het feit dat de echtgenoot van klaagster - hierna patiënt - op 28 juni 2012 aangaf al enige maanden klachten te hebben die wezen op een TIA, de relatief jonge leeftijd van de patiënt, de - afgezien van zijn tabaksgebruik - afwezigheid van risicofactoren en het feit dat er sprake was van een afsluiting van de arteria carotis links. De arts heeft betoogd dat hij voorrang heeft gegeven aan het uitvoeren van het Young Stroke Protocol en dat hij een eventueel voorschrijven van aanvullende medicatie wilde laten afhangen van de uitkomst van de in dit kader te verrichten onderzoeken.

4.6 De inhoud van een richtlijn is richtinggevend voor hetgeen de betrokken zorgverlener in de door die richtlijn beoogde situatie geacht wordt te doen overeenkomstig de zorg die hij in die hoedanigheid behoort te betrachten ten opzichte van degene, met betrekking tot wiens gezondheidstoestand hij bijstand verleent. Echter, indien een hulpverlener geconfronteerd wordt met een situatie waarin de richtlijn niet of niet in alle opzichten voorziet, zal hij de plicht kunnen hebben geheel of gedeeltelijk van de richtlijn af te wijken indien de zorg die hij onder de gegeven omstandigheden jegens de patiënt behoort te betrachten zulks eist. In een zodanig geval zal de door de hulpverlener daartoe te verrichten afweging achteraf getoetst moeten kunnen worden. Met het oog daarop zal de hulpverlener de elementen van zijn afweging in het dossier moeten opnemen op een, tenminste voor deskundige derden, voldoende inzichtelijke wijze.

4.7 Op grond van hetgeen in de onderhavige zaak door de arts daartoe naar voren is gebracht acht het Centraal Tuchtcollege de beslissing van de arts om, in afwachting van de resultaten van de in het kader van het Young Stroke Protocol te verrichten onderzoeken, af te zien van het voorschrijven van Persantin en statine verdedigbaar. De afweging die de arts heeft gemaakt alvorens van de richtlijn af te wijken acht het Centraal Tuchtcollege niet onvoldoende zorgvuldig en niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. In het onderhavige geval kan verder in het midden blijven of de arts aan de hiervoor omschreven verplichting tot verslaglegging van zijn afweging heeft voldaan, nu dit geen onderdeel uitmaakt van de klacht.

Op grond van een en ander is het vierde klachtonderdeel ongegrond.

4.8 Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen moet het beroep van klaagster worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. E.J. van Sandick, voorzitter, prof. mr. J. Legemaate

en mr. A. Smeeïng-van Hees, leden-juristen en dr. C.C. Tijssen en dr. M.M. Veering, leden- beroepsgenoten en mr. M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 8 juli 2014. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.