ECLI:NL:TGZCTG:2014:283 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2013.211

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2014:283
Datum uitspraak:	08-07-2014
Datum publicatie:	08-07-2014
Zaaknummer(s):	c2013.211
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	De klacht is gericht tegen een verpleegkundige. Klagers zijn de ouders, respectievelijk de zuster van patiënte, geboren 1992 en overleden in 2011. De klacht houdt samengevat in dat verweerster (sociaal psychiatrisch verpleegkundige) niet de zorg heeft betracht die zij te haren opzichte had behoren te betrachten. Klachtonderdelen zijn: 1) Er heeft bij aanvang geen lichamelijk onderzoek plaatsgevonden en evenmin bij de overgang van de crisisdienst naar het wijkteam. 2) Tijdens de behandeling heeft er geen lichamelijk onderzoek plaatsgevonden behalve dan een niet relevant bloed- en tensieonderzoek 3) Er is geen psychiatrisch behandelplan opgesteld, 4) Er heeft geen familieanamnese plaatsgevonden; 5) Er heeft geen medicatieprotocol gevolgd en evenmin is de actuele medicatie doorgegeven aan de huisarts; 6) Alle duidelijke somatische klachten zijn niet op waarde geschat en werden uitsluitend geduid als psychisch. Het RTG Eindhoven wijst de klacht af. Het CTG is van oordeel dat de verpleegkundige niet de zorg heeft betracht die van haar mocht worden verwacht. De verpleegkundige had eerder moeten onderkennen dat nader onderzoek nodig was om een somatische oorzaak uit te sluiten. De verpleegkundige heeft haar autonome verantwoordelijkheid op dit punt onvoldoende genomen. Daar komt bij dat de verpleegkundige in haar rol van hoofdbehandelaar, die zij volgens haar verklaring ter zitting vervulde, onvoldoende heeft toegezien op het uitvoeren van een zorgvuldige familieanamnese, het vaststellen van een behandelplan en de contactlegging met andere zorgverleners. Het CTG vernietigt de beslissing waarvan beroep, verklaart de klacht alsnog gegrond en legt de verpleegkundige de maatregel van waarschuwing op.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2013.211 van:

1. A., wonende te B.,

2. C.. wonende te B..,

3. D. wonende te E.,

appellanten, klagers in eerste aanleg,

tegen

F., verpleegkundige, werkzaam te B.,

verweerster in beide instanties,

gemachtigde mr. E.J.C. de Jong.

1. Verloop van de procedure

A., C. en D. - hierna klagers - hebben op

3 april 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen F. - hierna de verpleegkundige - een klacht ingediend. Bij beslissing van 18 maart 2013, onder nummer 1252b, heeft dat College de klacht afgewezen.

Klagers zijn van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De verpleegkundige heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 15 mei 2014, waar zijn verschenen klagers sub 1 en 2, en de verpleegkundige, bijgestaan door mr. E.J.C. de Jong.

Partijen hebben hun standpunten toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“ 2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Klagers zijn de ouders, respectievelijk de zuster van G., geboren 1992 en overleden op 27 december 2011, hierna te noemen: patiënte.

Op 19 november 2011 werd patiënte door een huisarts van de huisartsenpost met spoed verwezen naar de crisisdienst van de instelling waar verweerster als sociaalpsychiatrisch verpleegkundige (SPV) werkzaam is. Patiënte werd gezien door een psychiater en een andere sociaalpsychiatrisch verpleegkundige. Na anamnese en onderzoek werd geconcludeerd dat sprake was van een psychotisch toestandsbeeld. Er werd medicatie voorgeschreven (Seroquel). De volgende dag is patiënte door een psychiater van de instelling thuis bezocht. In het dossier wordt vermeld dat opname is aangeboden met als diagnose “Dd cycloïde psychose”. Bij brief van 21 november 2011 is de huisarts geïnformeerd.

Verweerster heeft patiënte voor het eerst gezien op 21 november 2011 via een huisbezoek, samen met haar collega-psychiater, met wie zij een team vormde. De psychiater stelde een psychotisch beeld vast met katatone kenmerken, continueerde de medicatie (risperdal) en schreef lorazepam voor. De daaropvolgende dagen vonden een aantal bezoeken en telefonische contacten plaats, veelal door verweerster. Bij een huisbezoek op 28 november 2011 door verweerster en haar collega-psychiater noteerde laatstgenoemde (onder meer) in het dossier: “volledig in remissie (….) lijkt geen eerste psychose ihkv schizofrenie.” Op 6 december vond een afgesproken huisbezoek door verweerster plaats. In het dossier vermeldde zij (onder meer) dat de psychotische periode meer lijkt door te dringen.

In het dossier werden toen, voor het eerst, lichamelijke klachten genoteerd: “Opgezwollen kuiten m.n. in avond, stijfheid/spierpijn in nek+onderbenen. Last van moeilijk focussen/zien, licht scheelzien af en toe.” Na kennisneming van de klachten duidde de psychiater deze als bijwerkingen passend bij de opgestarte medicatie; hij besloot tot een expectatief beleid. Op 7, 8 en 9 december 2011 heeft verweerster telefonisch contact met patiënte gehad. Op 12 december 2011 brachten verweerster en haar collega-psychiater een huisbezoek bij patiënte, die een angstige, psychotische indruk maakte. De psychiater onderzocht patiënte lichamelijk op de aanwezigheid van extrapyramidale verschijnselen, die bij het onderzoek niet werden bevestigd. De psychiater tekende in het dossier aan: “Beeld lijkt op dat bij eerste episode 2wk terug, maar minder hevig”. Vanwege de complexiteit van de casus werd afgesproken dat een andere psychiater binnen de spoedzorg om advies zou worden gevraagd. Op 13 en 14 en 15 december 2011 heeft verweerster telefonisch contact met patiënte gehad. Op laatstgenoemde datum meldde de moeder van patiënte dat patiënte hoestte, kortademig was, zweette en beverig was. Op 16 december belde de psychiater met patiënte en legde verweerster een huisbezoek bij haar af. Zij heeft pols en bloeddruk gemeten. In het dossier vermeldde zij: “Iom [psychiater] geen wijzigingen in beleid”. Voorts vermeldde zij een afspraak met de te consulteren psychiater en een psychologe op 19 december 2011. Volgens aantekeningen van laatstgenoemden in het dossier was sprake van een diagnostisch lastige casus, met een “ruime DD”. Een van de conclusies was dat angststoornis-somatiek verder diende te worden uitgesloten.

Ter uitsluiting werd voor de volgende dag, 20 december 2011, bloedonderzoek afgesproken, dat patiënte niet heeft laten doen. Opname werd overwogen en de volgende dag bij een huisbezoek van de psychiater aan patiënte aangeboden. Volgens aantekeningen in het dossier oogde patiënte bij dat bezoek moe en licht gesedeerd, maar zagen de ouders verbetering en wensten zowel zij als patiënte geen opname.

De psychiater noteerde: “ DD cycloïde psychose?”. Op 21 december 2011 heeft de psychiater weer telefonisch contact met de moeder opgenomen. Op 23 december 2011 heeft verweerster een huisbezoek bij patiënte afgelegd, daags voor haar vakantie. Zij sprak met de psychiater af dat hij patiënte op 27/28 december zou bellen. Dat contact heeft niet meer plaatsgevonden; patiënte is op 27 december, geheel onverwacht, overleden. De forensisch arts heeft als waarschijnlijkheidsdiagnose gesteld: longembolie, waarschijnlijk als gevolg van diepe veneuze trombose. Obductie heeft niet plaatsgevonden.

3. Het standpunt van klagers en de klacht

In het klaagschrift hebben klagers hun hoofdklachten als volgt samengevat:

Er heeft bij aanvang geen lichamelijk onderzoek plaatsgevonden en evenmin bij de overgang van de crisisdienst naar het wijkteam.

Tijdens de behandeling heeft er geen lichamelijk onderzoek plaatsgevonden behalve dan een niet relevant bloed- en tensieonderzoek.

Er is geen psychiatrisch behandelplan opgesteld.

Er is geen sociaalpsychiatrisch behandelplan opgesteld.

Er heeft geen familieanamnese plaatsgevonden.

Er is geen medicatieprotocol gevolgd en evenmin is de actuele medicatie doorgegeven aan de huisarts.

Alle duidelijk somatische klachten zijn niet op waarde geschat en werden uitsluitend geduid als psychisch.

Klagers hebben hun standpunt doen ondersteunen door meerdere deskundigenrapportages. Van de stukken maakt echter geen deel uit de door de gemachtigde in de zaak 1252c overgelegde rapportage van de deskundige H . , die wel ter zitting zijn visie als deskundige mondeling heeft gegeven.

Klagers bestrijden de door verweerster overgelegde deskundigenrapporten.

4. Het standpunt van verweerster

Kernverwijt is dat verweerster onvoldoende aandacht zou hebben geschonken aan de somatische klachten van patiënte en dat het ziektebeloop anders zou zijn geweest, als ze dat wel had gedaan. Naar de mening van verweerster en door verweerster geraadpleegde deskundigen (I. en J.) is deze opvatting niet juist. Uit het klachtenpatroon en uit lichamelijk onderzoek was geen aanwijzing te vinden die het vermoeden op een diepveneuze trombose/longembolie doet ontstaan, ook niet bij uitgebreid lichamelijk onderzoek. Er waren geen specifieke klachten die pasten bij longembolie. De (in een later stadium niet meer aanwezige/kenbaar gemaakte) klachten waren goed verklaarbaar als bijwerking bij de medicatie van patiënte.

Van essentieel belang is dat verweerster ten tijde van de behandeling nimmer signalen heeft gehad van een serieus acuut somatisch probleem. Er was wel behoefte om patiënte, gezien het complexe beeld, op te nemen voor nader onderzoek. Daarop is ook enkele malen aangedrongen. Dan zou ook nader somatisch onderzoek worden gedaan. De ouders en patiënte hebben dat echter steeds afgewezen. Verweerster betwist hetgeen de door klagers geraadpleegde deskundigen hebben gerapporteerd en in de procedure naar voren hebben gebracht.

5. De overwegingen van het college

De klacht komt naar het oordeel van het college in de kern hierop neer dat verweerster bij de behandeling van patiënte niet de zorg heeft betracht die zij te haren opzichte had behoren te betrachten. Bij de toetsing van deze klacht is in dit geval van belang of verweerster heeft gehandeld in overeenstemming met de voor haar geldende professionele standaard.

Het college heeft met belangstelling en respect kennis genomen van de door beide partijen in het geding gebrachte, elkaar deels tegensprekende meningen van de door hen geraadpleegde deskundigen. Het college wil in dit geval erop wijzen dat het gehouden is een eigen oordeel over de kwaliteit van de behandeling van patiënte te geven. Dit oordeel betreft met name de (voortgang van de) diagnostiek.

Nadat bij de aanvang van de behandeling als (differentiaal)diagnose een cycloïde psychose was gesteld, concludeerde de psychiater op 28 november 2011, toen de klachten volledig in remissie waren, dat er geen sprake leek van een eerste psychose in het kader van schizofrenie. Een dergelijke conclusie komt het college niet onjuist voor, maar het noopt vervolgens wel tot de vraag wat dan wel de oorzaak van de psychose zou kunnen zijn, waarbij een somatische oorzaak uitdrukkelijk in de overwegingen moet worden betrokken. Uit het medisch dossier noch anderszins blijkt dat deze overweging is gemaakt.

Ook bij gelegenheid van het huisbezoek op 12 december 2011, toen patiënte een angstige en psychotische indruk maakte en het psychotisch beeld, zij het in minder hevige mate, terug was blijkt niet dat in de richting van een mogelijke somatische oorzaak is gedacht. Wel is, zeer terecht, de hulp ingeroepen van een collega-psychiater, die patiënte echter naar het oordeel van het college te laat, pas op

19 december 2011, zag. Deze collega noteerde weliswaar dat “somatiek” dient te worden uitgesloten en dat de volgende dag bloedonderzoek dient plaats te vinden, maar door allerlei omstandigheden is het daarvan niet meer gekomen.

Het college is weliswaar van oordeel dat het diagnostische traject beter en sneller had moeten verlopen, maar wat betreft de diagnostiek had verweerster als verpleegkundige naast de psychiater slechts een bijkomende, ondersteunende rol.

Zij heeft een taak bij de verkenning van de problematiek en van haar mag verwacht worden dat zij een hypothese kan stellen betreffende de psychische problematiek, maar zij kan/mag geen medische diagnose stellen en kan daarvoor dan ook niet verantwoordelijk worden gehouden. Tot haar taak behoorde wel (deels) de verslaglegging, die op zich niet beneden de maat is, hoewel zij deze verslaggeving gestructureerder, bijvoorbeeld in de vorm van een (sociaalpsychiatrisch) behandelplan had kunnen neerleggen. Verder had de (hetero)anamnese beter gekund, maar het college acht toch onvoldoende tekortschieten aanwezig om tot het oordeel te komen dat van een tuchtrechtelijk vergrijp sprake is. Voorts is het college van oordeel dat zij ten aanzien van de (lichamelijke) klachten van patiënte een adequate terugkoppeling heeft gegeven en overleg heeft gepleegd (op 7 december 2011 contact over de klachten van 6 december, op 15 december 2011 contact gezocht met psychiater over klachten van diezelfde dag en toen deze psychiater niet terugbelde op 16 december vervolgens contact gehad met andere psychiater).

Ten slotte overweegt het college dat verweerster in een relatief korte periode ten behoeve van patiënte veel inspanningen heeft verricht en veel aandacht voor patiënte heeft gehad.

Uit het voorgaande vloeit voort dat de klacht tegen verweerster zal worden afgewezen.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden. Het Centraal Tuchtcollege zal in het midden laten of de verpleegkundige aanwezig was bij het door de mede behandeld psychiater op 12 december 2011 afgelegde huisbezoek aan patiënte, nu klagers en de verpleegkundige daarover van mening verschillen. Zoals uit het navolgende zal blijken, speelt deze vraag bij de beoordeling van de klacht geen rol.

4. Beoordeling van het hoger beroep

Procedure

4.1 Klagers zijn van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege in hoger beroep gekomen onder aanvoering van acht grieven. Klagers beogen met hun beroep de zaak in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege ter beoordeling voor te leggen. Hetgeen zij daartoe hebben aangevoerd komt in de kern neer op een herhaling van de stellingen die zij reeds in eerste aanleg hebben geuit.

4.2 De verpleegkundige heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het hoger beroep.

Beoordeling

4.3 Eén grief van klagers (grief acht) heeft betrekking op het door de verpleegkundige achterwege laten van nazorg. Klagers hebben ter zitting aangeven dat het verwijt omtrent de nazorg thans geen rol meer speelt. Het Centraal Tuchtcollege begrijpt dat klagers dit onderdeel van de klacht hebben ingetrokken, als gevolg waarvan het hieromtrent door klagers gestelde geen nadere bespreking behoeft.

4.4 De overige grieven (grieven één tot en met zeven) hebben betrekking op de door de verpleegkundige in de periode van 21 november 2011 tot en met 23 december 2011 verleende medische zorg aan patiënte en lenen zich voor gezamenlijke behandeling.

4.5 Uit het medisch dossier en het verhandelde ter zitting is gebleken dat (in elk geval) op 6 december 2011 aan de verpleegkundige melding is gedaan van lichamelijke klachten van patiënte, onder meer bestaande uit “o pgezwollen kuiten m.n. in avond, stijfheid/spierpijn in nek + onderbenen.” De verpleegkundige heeft verklaard dat zij, zonder de kuiten van patiënte zelf te hebben onderzocht, de klachten heeft voorgelegd aan de betrokken psychiater, die deze klachten heeft geduid als bijwerkingen passend bij de medicatie. Nu het opzwellen van kuiten evenwel niet als gangbare bijwerking van de verstrekte medicatie kan worden aangemerkt, had het, naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege, op de weg van de verpleegkundige gelegen, tijdens het huisbezoek van 6 december 2011, zelf de kuiten van patiënte te onderzoeken.

4.6 Uit de voortgangsrapportage blijkt dat de moeder van patiënte, klaagster sub 2, de verpleegkundige op 15 december 2011 telefonisch heeft meegedeeld dat patiënte last had van “hoesten, snel ademen, zweten, beverig - mn in de avond”. Vast staat dat de verpleegkundige naar aanleiding van deze mededeling contact heeft gezocht met de betrokken psychiater en vanwege diens afwezigheid vervolgens met diens plaatsvervanger, die evenmin bereikbaar was. Ter zitting heeft de verpleegkundige verklaard dat zij het op dat moment niet noodzakelijk achtte een andere psychiater in te schakelen om de lichamelijke klachten van patiënte te bespreken.

Op 16 december 2011 heeft er telefonisch contact plaatsgevonden tussen de moeder van patiënte en de collega/betrokken psychiater van de verpleegkundige en heeft de verpleegkundige een huisbezoek afgelegd. De verpleegkundige heeft de pols en bloeddruk van patiënte gemeten. De pols bedroeg 104 slagen per minuut en de bloeddruk bedroeg 115/75. Uit het door de verpleegkundige gestelde is af te leiden dat zij deze waarden vervolgens heeft doorgegeven aan de betrokken psychiater. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege had de verpleegkundige hiermee niet mogen volstaan. Hiertoe wordt het volgende overwogen.

4.7 Krachtens het onder 2.3 bepaalde in het beroepsdeelprofiel Sociaal-Psychiatrisch verpleegkundige (2004), richt de verpleegkundige vanuit een autonome verantwoordelijkheid haar activiteiten op het initiëren, uitvoeren en bewaken van een optimaal verpleegkundig zorgaanbod. De interventies van de verpleegkundige vinden plaats op het snijvlak van het eigen en het medisch-psychiatrische domein. In het licht van dit beroepsdeelprofiel had naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege van de verpleegkundige mogen worden verwacht dat zij, naar aanleiding van de lichamelijke klachten van patiënte op 15 december 2011 en de hoge polsfrequentie op 16 december 2011, nader onderzoek had verricht, in ieder geval bestaande uit het opnemen van de temperatuur van patiënte. Dit geldt te meer, nu er volgens de verpleegkundige sprake was van een zeer acuut psychiatrisch probleem, waarvoor nog geen diagnose was gesteld. De verpleegkundige had de mogelijkheid van een somatische oorzaak voor ogen dienen te houden en had eerder moeten onderkennen dat nader onderzoek nodig was om een somatische oorzaak uit te sluiten. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de verpleegkundige haar autonome verantwoordelijkheid op dit punt onvoldoende heeft genomen.

4.8 Daar komt bij dat niet gebleken is dat de verpleegkundige in haar rol van hoofdbehandelaar, die zij volgens haar verklaring ter zitting vervulde, voldoende heeft toegezien op het uitvoeren van een zorgvuldige familieanamnese, het vaststellen van een behandelplan en de contactlegging met andere zorgverleners.

4.9 Op grond van al het vorenstaande is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de verpleegkundige niet de zorg heeft betracht die van haar mocht worden verwacht. Dit betekent dat het Centraal Tuchtcollege, anders dan het Regionaal Tuchtcollege, de klacht gegrond acht en dat de bestreden beslissing dient te worden vernietigd. Het Centraal Tuchtcollege acht het opleggen van de maatregel van waarschuwing passend en geboden.

4.10 Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal het Centraal Tuchtcollege bepalen dat onderhavige beslissing op na te noemen wijze wordt bekendgemaakt.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verklaart het beroep gegrond;

vernietigt de beslissing waarvan beroep;

en opnieuw rechtdoende:

verklaart de klacht alsnog gegrond;

legt de verpleegkundige de maatregel van waarschuwing op;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan de tijdschriften Nursing, Tijdschrift voor Verpleegkundigen (TvZ) en Bijzijn met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. K.E. Mollema, voorzitter, mr. G.P.M. van den Dungen en mr. A.R.O. Mooy, leden juristen en drs. D.A. Polhuis en P van der Zee, leden beroepsgenoten en mr. J. van den Hoven, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting

van 8 juli 2014. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.