ECLI:NL:TGZCTG:2014:278 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2012.482

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2014:278
Datum uitspraak:	08-07-2014
Datum publicatie:	08-07-2014
Zaaknummer(s):	c2012.482
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Betreft een klacht tegen een verpleegkundige werkzaam als locatiemanager in een verzorgingstehuis. De zoon van de overleden patiënte verwijt verweerster d at zij haar (zorg)plicht niet heeft vervuld, nu over een periode van een week de rapportages over zijn moeder ontbreken. Volgens klager kan hieruit worden afgeleid dat zijn moeder onvoldoende zorg is geboden. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht als kennelijk ongegrond afgewezen. Het Centraal Tuchtcollege verklaart klager ontvankelijk en verwerpt het beroep.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2012.482 van:

A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,

tegen

G., verpleegkundige, werkzaam te B., verweerster in beide instanties, gemachtigde: mr. M.M. Janssen, advocaat te Amsterdam.

1. Verloop van de procedure

1.1 A. - hierna klager - heeft op 5 september 2011 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen G. - hierna verweerster - een klacht ingediend. Bij beslissing van 26 september 2012, onder nummer 11/332Vp heeft dat College de klacht als kennelijk ongegrond afgewezen. Klager is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen.

Verweerster heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

1.2 De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 12 november 2013, waar zijn verschenen klager en verweerster, bijgestaan door mr. M.M. Janssen voornoemd. Bij beslissing van

7 januari 2014 heeft het Centraal Tuchtcollege geoordeeld dat klager in zijn klacht kan worden ontvangen. Voorts heeft het Centraal Tuchtcollege de behandeling van de zaak voor onbepaalde tijd aangehouden en verweerster verzocht de rapportage en het compleet verpleeg(kundig) dossier van patiënte over de periode van 6 april tot en met 27 april 2011 aan het college te doen toekomen, voor zover beschikbaar nu in ieder geval de rapportage over de periode van 16 tot 24 april 2011 ontbreekt.

1.3 Het Centraal Tuchtcollege heeft op 27 maart 2014 een brief d.d. 26 maart 2014 met als bijlagen een rapportage en verpleeg(kundig) dossier ontvangen van

mr. Janssen. Op 31 maart 2014 heeft het Centraal Tuchtcollege van klager een brief ontvangen d.d. 28-03-14 getiteld: “Ter: Kennisgeving nwe zienswijzen (feiten)”. Op 19 mei 2014 heeft het Centraal Tuchtcollege van klager een brief d.d. 15 mei 2014 ontvangen waarin klager het College verzoekt zijn echtgenote D. als getuige te horen.

1.4 De mondelinge behandeling van de zaak is in (enigszins) gewijzigde samenstelling voorgezet ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 20 mei 2014, waar zijn verschenen klager in aanwezigheid van zijn echtgenote D. en verweerster, bijgestaan door mr. C.J. de Boer en mr. M.E. Wildenbeest, kantoorgenoten van mr. Janssen. Mr. Janssen was niet ter zitting aanwezig. Mr. De Boer heeft pleitnotities overgelegd.

2. Beoordeling van het hoger beroep

2.1 In hoger beroep heeft klager zijn klacht herhaald en nader toegelicht.

2.2 Verweerster heeft verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

2.3 Klager verwijt verweerster dat zij haar (zorg)plicht als locatiemanager van verzorgingstehuis ‘H.’ niet heeft vervuld, nu over de periode van 16 april tot 24 april 2011 de rapportages betreffende zijn moeder, bewoner van ‘H.’, ontbreken. Volgens klager kan hieruit worden afgeleid dat zijn moeder onvoldoende zorg is geboden.

2.4 Op grond van de stukken en de behandeling ter zitting in beroep overweegt het Centraal Tuchtcollege als volgt. Verweerster is als locatiemanager van ’H.’ weliswaar eindverantwoordelijk voor het toezicht op de kwaliteit van de zorg en op de naleving van de daarover met het verzorgend personeel gemaakte afspraken, maar gebleken is dat het directe toezicht daarop ligt bij de teamleiders en niet bij verweerster. De zorg binnen ‘H.’ is zo georganiseerd dat het verzorgend personeel per afdeling wordt aangestuurd door een teamleider, wiens taak het is om toe te zien op behoorlijke dagelijkse rapportage door het verzorgend personeel en om verweerster als locatiemanager daarover te informeren. Volgens de formele beleidafspraken binnen ‘H.’ dient het verzorgend personeel in beginsel per dienst over het lichamelijk en mentaal welbevinden en de participatie van de bewoners te rapporteren in het zorg- en het verpleeg(kundig) dossier. Niet in geschil is dat over de periode van 16 april 2011 tot 24 april 2011 het geldende rapportagebeleid door het verzorgend personeel niet is nageleefd, in die zin dat over die periode de rapportages over klagers moeder ontbreken. Verweerster heeft aangegeven dat zij door haar teamleiders niet is geïnformeerd over de ontbrekende rapportages, hetgeen door klager niet is weersproken. Nu er geen aanwijzingen zijn dat er ook bij andere patiënten is nagelaten te rapporteren, acht het Centraal Tuchtcollege aannemelijk dat er sprake is geweest van een incidenteel geval waarbij abusievelijk het geldende rapportagebeleid niet is gevolgd en waarin de actuele stand van zaken door de betreffende teamleider niet zoals te doen gebruikelijk aan verweerster is teruggekoppeld. Onder voormelde omstandigheden kan naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege het niet naleven van het rapportagebeleid in ‘H.’ ingeval van klagers moeder niet tuchtrechtelijk aan verweerster worden tegengeworpen.

2.5 Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege kan verweerster evenmin tuchtrechtelijk worden verweten dat zij onvoldoende onderzoek heeft gedaan naar de achtergrond van het ontbreken van de rapportages over klagers moeder. Toen verweerster bekend werd met het ontbreken van de rapportages, heeft zij het voorval intern met de teamleiders en het verzorgend personeel besproken en hen voorts (opnieuw) gewezen op het binnen ‘H.’ geldende rapportagebeleid.

2.6 Het Centraal Tuchtcollege heeft geen aanwijzingen dat klagers moeder over genoemde periode onvoldoende zorg is geboden of is overleden als gevolg daarvan, zoals klager met zijn klacht impliceert. Het enkele feit dat over genoemde periode de rapportages ontbreken, is onvoldoende om hiervan uit te kunnen gaan.

2.7 Het bovenstaande leidt tot de conclusie dat niet gebleken is dat verweerster als locatiemanager niet aan haar (zorg)plicht heeft voldaan. Dit betekent dat het beroep moet worden verworpen en dat de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege, zij het op andere gronden, in stand dient te blijven.

3. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verklaart klager ontvankelijk in de klacht;

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. E.J. van Sandick, voorzitter, prof.mr. J.K.M. Gevers en mr. T.L. de Vries, leden-juristen en drs. H.G.M. Menke en P. Nieuwenhuizen-Berkovits, leden-beroepsgenoten en mr. D. Brommer, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 8 juli 2014. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.